北京天壇醫(yī)院藥劑科主任 趙志剛

醫(yī)保藥品目錄的終極目的是合理用藥

北京天壇醫(yī)院藥劑科主任 趙志剛

新版目錄在“保基本”中有了更多的好藥和新藥，將給老百姓用藥帶來新的實(shí)惠。如何真正“把好藥用好”即實(shí)現(xiàn)合理用藥，如何發(fā)揮好臨床藥師用藥指導(dǎo)作用，如何通過醫(yī)保管理對(duì)安全合理用藥進(jìn)行引導(dǎo)或約束等等，都是未來必須面臨的挑戰(zhàn)和責(zé)任。

合理用藥的三個(gè)維度：安全、有效、經(jīng)濟(jì)

不合理的用藥會(huì)使治療延誤甚至失敗，引起不良反應(yīng)和藥源性疾病，對(duì)患者個(gè)人造成傷害；也會(huì)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的信譽(yù)受損，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛；還會(huì)浪費(fèi)社會(huì)資源，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至是誤導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，致使醫(yī)療行為的國家形象下降。因此，合理用藥非常重要。

合理用藥有三個(gè)維度，即安全、有效、經(jīng)濟(jì)，對(duì)于不同的對(duì)象，可以有不同的解釋：對(duì)于患者來說，合理用藥就是正確使用藥物，把自身的病治好；對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，合理用藥要更復(fù)雜一些，包括診斷、開處方、寫標(biāo)簽、包裝、分發(fā)、病人遵矚治療的全過程，實(shí)際上就是怎樣把病人治好，即我們常說的“right5”公式：正確的病人，正確的藥品、正確的劑量，正確的給藥途徑，正確的時(shí)間。

對(duì)于國家來說，不僅要考慮保障病人得到救治、給醫(yī)生創(chuàng)造治病救人的良好條件與環(huán)境，還要考慮如何引導(dǎo)患者和醫(yī)生更加合理地運(yùn)用醫(yī)療資源，有效地把病治好。醫(yī)保的基金是有限的，特別是現(xiàn)在我們國家的經(jīng)濟(jì)還不發(fā)達(dá)，地區(qū)之間差異較大，醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行情況也有差別，更要保障基金的安全運(yùn)行。所以從這個(gè)層面考慮，就特別要強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)。

充分發(fā)揮藥師指導(dǎo)作用

藥師是合理用藥一系列流程中必不可少的存在，也是醫(yī)?？刭M(fèi)的關(guān)鍵之一。藥師是最了解藥品的人，他們的作用是審核處方、醫(yī)囑，確保用藥準(zhǔn)確；開展患者用藥指導(dǎo)和健康教育，提高用藥依從性。藥師在鑒別是否合理用藥方面發(fā)揮巨大作用，可以說是合理用藥的“把關(guān)人”。

但我國的現(xiàn)狀是，藥師長(zhǎng)期以來處于邊緣位置，作用得不到發(fā)揮，地位得不到承認(rèn)。藥師的服務(wù)是免費(fèi)的，其價(jià)值得不到體現(xiàn)，沒有價(jià)值激勵(lì)機(jī)制的服務(wù)是不可持續(xù)的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前有40萬醫(yī)院藥師和40萬藥店藥師，他們的作用無法發(fā)揮，合理用藥的問題就無法解決。

要做到合理用藥，就必須真正發(fā)揮好藥師的作用，讓處于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)保中間的藥師，真正找到自己的地位，起到審核處方的作用，保障患者安全和經(jīng)濟(jì)用藥，制約醫(yī)生處方、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，同時(shí)有助于加強(qiáng)醫(yī)保的控費(fèi)能力，節(jié)約醫(yī)?；?。

醫(yī)保管理下，合理用藥前景可期

雖然對(duì)照WHO要求，我國在藥物合理使用方面仍存有差距，比如藥物公平獲得性還不夠，合理用藥責(zé)任落實(shí)不到位，合理用藥的實(shí)施存在問題，醫(yī)技人員特別是基層衛(wèi)生人員和公眾合理用藥知識(shí)普及尚欠缺，藥師對(duì)藥物治療方案的監(jiān)護(hù)還薄弱，合理用藥缺乏監(jiān)控等等。但在醫(yī)保目錄調(diào)整透露出的政策導(dǎo)向信息中，我們可以預(yù)料到合理用藥將在未來成為可能。

醫(yī)保開始利用購買服務(wù)的方式，帶動(dòng)市場(chǎng)杠桿調(diào)節(jié)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展，醫(yī)保從簡(jiǎn)單的付費(fèi)者，漸漸開始走向醫(yī)藥行業(yè)的管理者。與從前相比，醫(yī)保更加注重成本效益，在宏觀環(huán)境的要求下，醫(yī)院收入將主要依靠服務(wù)和節(jié)約，浪費(fèi)和盲目擴(kuò)大市場(chǎng)都是不可行的，依賴消耗資源來盈利的醫(yī)院，生存將日益困難。醫(yī)保倒逼醫(yī)院尋求性價(jià)比最合適的藥、最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，在醫(yī)保的管理下，今后醫(yī)保目錄和支付方式改革等一系列政策組合，將促使醫(yī)院合理用藥。

但同時(shí)也要清醒地看到，在這個(gè)保障體系以外，仍然還有很多價(jià)格比較昂貴、參保人員負(fù)擔(dān)比較重的藥品，如靶向藥物、罕見病用藥。下一步我們要進(jìn)一步探索如何把這樣一些目錄外的費(fèi)用納入到大病保險(xiǎn)的合規(guī)費(fèi)用范圍，同時(shí)購買商業(yè)保險(xiǎn)，開展慈善援助，發(fā)揮多層次保障體系的作用，切實(shí)解決目錄外藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的問題。