亓 軍

（山東省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 濟(jì)南 250001）

提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理效能的措施及成效

亓 軍

（山東省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 濟(jì)南 250001）

山東省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面整合運(yùn)行已有兩年之余，通過(guò)梳理總結(jié)具體工作措施，結(jié)合實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)及案例的對(duì)比分析，從經(jīng)辦服務(wù)效能角度初步評(píng)價(jià)整合工作。山東省通過(guò)實(shí)施全面整合，規(guī)范加強(qiáng)經(jīng)辦管理，提高了參保人員就醫(yī)及辦理其他業(yè)務(wù)的便捷性，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度更加公平更可持續(xù)，鞏固完善了該項(xiàng)制度。并根據(jù)運(yùn)行情況，提出支付方式改革、強(qiáng)化協(xié)議管理、信息化建設(shè)及提高經(jīng)辦效率等建議。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；措施；成效；挑戰(zhàn)及建議

山東省是黨的十八大后全國(guó)第一個(gè)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的省份。全面整合后已運(yùn)行兩年多，初步評(píng)價(jià)其整合措施效果，可以為制度的鞏固及完善提供支持。

1 主要措施

1.1 規(guī)范參保繳費(fèi)，提升統(tǒng)籌層次

城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，居民以家庭、在校學(xué)生以學(xué)校為單位參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各市統(tǒng)一確定個(gè)人繳費(fèi)檔次，具備條件的可采取一檔繳費(fèi)方式；暫不具備條件的可采取多檔繳費(fèi)方式，打破城鄉(xiāng)居民身份限制，自愿選擇繳費(fèi)檔次。參保信息由基層服務(wù)平臺(tái)統(tǒng)一采集、記錄和登記，每年第四季度集中征繳，實(shí)行年度繳費(fèi)制并建立統(tǒng)一的繳費(fèi)臺(tái)賬。整合要求實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，原則上統(tǒng)收統(tǒng)支；暫不具備條件的市，先建立市級(jí)調(diào)劑金，到2017年底，各市要全部實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

1.2 統(tǒng)一支付政策，規(guī)范就醫(yī)管理

按照“就寬不就窄”的原則，整合后的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求進(jìn)行調(diào)整。將原新農(nóng)合藥品目錄中的26種藥品納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，原農(nóng)村居民用藥范圍由1100種擴(kuò)大到2400種。取消醫(yī)保目錄中基本藥物的使用限制，鼓勵(lì)使用基本藥物。按“就高不就低”的原則，城鄉(xiāng)居民根據(jù)繳費(fèi)檔次實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。參保居民就醫(yī)實(shí)行實(shí)名制管理，持本人社會(huì)保障卡到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行即時(shí)結(jié)算。

1.3 統(tǒng)一信息系統(tǒng)，規(guī)范平臺(tái)建設(shè)

按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，山東省制定了統(tǒng)一的信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，指導(dǎo)各市開(kāi)展居民醫(yī)保系統(tǒng)和大病保險(xiǎn)系統(tǒng)對(duì)接，逐步建立起功能完善、互聯(lián)互通、資源共享、統(tǒng)一高效的區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化平臺(tái)。升級(jí)改造省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，為實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。為保證經(jīng)辦服務(wù)能力，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人力資源和社會(huì)保障所配備2名以上專職醫(yī)保經(jīng)辦人員，將原有新農(nóng)合，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)辦人員充實(shí)到現(xiàn)有隊(duì)伍中，并明確職責(zé)、業(yè)務(wù)范圍和辦事流程，在村級(jí)建立居民醫(yī)保協(xié)管員制度。

1.4 規(guī)范協(xié)議管理，深化支付改革

按照先納入、后規(guī)范的原則，將原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，各市在檢查考核基礎(chǔ)上，重新確定居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍，優(yōu)先把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、省統(tǒng)一規(guī)劃村衛(wèi)生室納入定點(diǎn)范圍。大力推進(jìn)支付方式改革，按照預(yù)算管理、以收定支、激勵(lì)約束、合理分擔(dān)、公開(kāi)透明的原則，在總額控制的前提下，實(shí)行按病種（病組）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合式支付辦法，同時(shí)針對(duì)不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定不同的支付政策。濟(jì)寧市積極推動(dòng)單病種付費(fèi)方式改革，目前，多達(dá)293個(gè)病種可以按照臨床路徑進(jìn)行單病種付費(fèi)；東營(yíng)市2015年居民住院實(shí)行按病種分值結(jié)算，2016年職工、居民住院實(shí)行統(tǒng)一的按病種分值結(jié)算辦法。

1.5 規(guī)范基金監(jiān)督，推進(jìn)智能監(jiān)控

各市制定基金監(jiān)督辦法，成立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)基金的籌集、運(yùn)行、使用和管理進(jìn)行監(jiān)督。加強(qiáng)基金預(yù)算管理，用數(shù)據(jù)解讀預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度、政策落實(shí)和基金運(yùn)行等情況，嚴(yán)格控制不合理支出。建立和完善基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，依法打擊騙保行為，確?；鸢踩?。按照山東省人社廳加強(qiáng)全省醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)，推進(jìn)建立網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，17市基本建立起網(wǎng)絡(luò)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)療費(fèi)用審核實(shí)現(xiàn)了高效和智能化。濰坊市將監(jiān)控的關(guān)口向事前和事中提前，做到事前、事中和事后的鏈條監(jiān)控。

2 成效分析

2.1 待遇水平及參保就醫(yī)便捷性進(jìn)一步提高

整合后，全省居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%左右，相比整合前提高了近5個(gè)百分點(diǎn)。信息系統(tǒng)及參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，使居民參保繳費(fèi)、費(fèi)用報(bào)銷更加靈活方便，全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)備案，醫(yī)療費(fèi)用均可及時(shí)結(jié)算。2015年1月1日至2016年12月底，山東省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)累計(jì)結(jié)算50.7萬(wàn)人，統(tǒng)籌支付59.3億元，目前異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到170家，切實(shí)減輕了參保人員墊付資金、跑腿報(bào)銷的負(fù)擔(dān)。

2.2 大病保險(xiǎn)制度更加公平合理可持續(xù)

居民大病保險(xiǎn)從按病種過(guò)渡到按額度進(jìn)行報(bào)銷，明確了居民大病報(bào)銷的支付范圍，增加了制度的公平性。按照“一條龍、一站式、一個(gè)窗口”的服務(wù)要求，開(kāi)發(fā)完善了信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與居民基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息共享，優(yōu)化了居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦流程，確保了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用足額結(jié)算、及時(shí)撥付。截至2016年底，住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高了10個(gè)百分點(diǎn)以上，累計(jì)補(bǔ)償325.05萬(wàn)人次，補(bǔ)償金額達(dá)68.16億元，有效緩解了因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。

許沁的拋光部在凌源，一個(gè)五層樓民房的底層。拋光部不大，就一個(gè)大車間，有幾排水泥大理石砌成的臺(tái)面，安放著十來(lái)臺(tái)拋光機(jī)。十來(lái)個(gè)男員工戴著單薄的頭罩和灰不溜秋的口罩，舉著小五金，對(duì)著拋光機(jī)上的砂輪打磨。

2.3 支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療行為更加規(guī)范、高效

在支付方式的探索改革過(guò)程中，一改過(guò)去單一的結(jié)算方式為多種結(jié)算辦法相結(jié)合的“組合拳”。如東營(yíng)市通過(guò)實(shí)施按病種分值結(jié)算辦法，扭轉(zhuǎn)了2014年基金虧空1.6億元的困局，2015年全市居民醫(yī)保基金在獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1169.4萬(wàn)元后，仍結(jié)余3409.46萬(wàn)元。

2.4 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移有序，全民參保登記順利推進(jìn)

2015和2016年，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)人數(shù)分別達(dá)到89940人和96130人，為流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)提供了極大的便捷性。依托山東省人力資源社會(huì)保障基層服務(wù)平臺(tái)規(guī)范化建設(shè)，居民醫(yī)?；鶎臃?wù)平臺(tái)的軟硬件建設(shè)得到有效保障，公共服務(wù)能力和行政效能大幅提高，覆蓋城鄉(xiāng)的省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系初步建立，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化建設(shè)加快推進(jìn)，經(jīng)辦服務(wù)能力不斷提升。整合完善了信息系統(tǒng)，從源頭上杜絕重復(fù)參?，F(xiàn)象的發(fā)生，全省共剔除重復(fù)參保253.96 萬(wàn)人。

3 挑戰(zhàn)及建議

在環(huán)境污染、人口老齡化、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)入新常態(tài)等因素的影響下，快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用與有限的醫(yī)?；鹬g的矛盾將進(jìn)一步加劇；在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)及跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等需求與經(jīng)辦力量不足之間的矛盾也將凸顯。這些矛盾及醫(yī)藥體制改革、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、分級(jí)診療等改革政策，都需要醫(yī)保的經(jīng)辦形式、協(xié)議管理、支付方式、智能監(jiān)控等經(jīng)辦管理服務(wù)提質(zhì)增效。

3.1 醫(yī)保經(jīng)辦中引入“一制四化”，提高經(jīng)辦效能

3.2 完善協(xié)議條款，提高協(xié)議管理效率

作為醫(yī)保經(jīng)辦管理的核心工作，協(xié)議管理要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，依據(jù)運(yùn)行分析結(jié)果，完善協(xié)議管理?xiàng)l款，細(xì)化就診行為、診療項(xiàng)目管理、藥品管理、費(fèi)用審核等內(nèi)容?？梢园凑諈f(xié)議管理單位的不同類別，分別簽訂協(xié)議，將針對(duì)性強(qiáng)的管理指標(biāo)和具體考核內(nèi)容明確到服務(wù)協(xié)議中，確定雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，增強(qiáng)協(xié)議管理單位自我管理、自我規(guī)范、自我約束的主動(dòng)性，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制指標(biāo)。

3.3 深化支付制度改革，建立談判機(jī)制，全面推行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控

全面實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額預(yù)算管理，建立復(fù)合式醫(yī)保付費(fèi)方式，在控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的同時(shí)提高資金使用效率。建立完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和監(jiān)督制約機(jī)制，形成三醫(yī)聯(lián)動(dòng)新格局，建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制、醫(yī)保藥品價(jià)格談判機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)與實(shí)施。探索事前事中智能監(jiān)控系統(tǒng)，將規(guī)范就醫(yī)行為的關(guān)口前移，減輕事后監(jiān)管工作壓力，規(guī)避不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。

3.4 推進(jìn)三大目錄統(tǒng)一編碼工作等信息系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理的基礎(chǔ)性工作

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入和完善，建設(shè)一個(gè)政策維護(hù)簡(jiǎn)單、數(shù)據(jù)運(yùn)行安全、服務(wù)群眾方便、基金監(jiān)督有力的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是擺在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面前的一項(xiàng)重點(diǎn)工作。信息系統(tǒng)建設(shè)需要以準(zhǔn)確到位的需求分析為前提，以科學(xué)規(guī)范的業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程為基礎(chǔ)，以準(zhǔn)確安全的數(shù)據(jù)質(zhì)量為生命線，以靈活方便的參數(shù)設(shè)置為重要基石，以實(shí)時(shí)高效的系統(tǒng)性能為重點(diǎn)環(huán)節(jié)，方能滿足醫(yī)保政策體系繁雜、經(jīng)辦業(yè)務(wù)眾多的實(shí)際需求。

3.5 重視農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)資源配置問(wèn)題

整合后，雖然城鄉(xiāng)居民待遇保障一視同仁，確保了結(jié)果公平，但城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)收入、籌資負(fù)擔(dān)、實(shí)際需求以及醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的可及性方面仍然會(huì)有差異。因此，城鄉(xiāng)整合后，面向農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)資源配置問(wèn)題，以及城鄉(xiāng)居民實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)的公平性問(wèn)題，都應(yīng)當(dāng)擺在更為突出的位置加以解決。

[1]唐霽松.醫(yī)保經(jīng)辦管理與時(shí)俱進(jìn)的幾點(diǎn)意見(jiàn)——基于建立“四更”全面醫(yī)保推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016,99(12):30-35.

[2]中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì).發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)性作用助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016,96(9):42-44.

[3]郭永剛.芻議醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)[J].電子技術(shù)與軟件工程,2016(12):224.

[4]仇雨臨,袁濤.居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合：觀察與思考[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016,91(4):15-17.

[5]紀(jì)志強(qiáng)，曹穎.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)中的作為——基于濟(jì)寧市基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)一體化設(shè)計(jì)運(yùn)作的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016,98（11）：47-49.

[6]劉童.東營(yíng)市按病種分值結(jié)算辦法的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2017,100(1):31-33.

Measures to Improve the Efficiency of Urban and Rural Residents Medical Insurance Management

Qi Jun (Shandong Social Insurance Bureau,Jinan,250001)

The basic medical insurance system for urban and rural residents in Shandong province has been fully integrated operation for more than two years.Through combing the speci fi c work measures,comparing with the actual operation data and cases,this paper evaluates integration work from the view of service management effectiveness.Through the implementation of a comprehensive integration,standardize the management of strengthening,Shandong province improved the convenience of the insured for medical treatment and for other businesses.So the medical insurance system become more equitable,healthy and sustainable,the residents' medical insurance system get consolidation and improvement.According to the operation situation,this paper puts forward the reform of the payment method,the strengthening of the agreement management,the information construction and the improvement of the management effi ciency and so on.

medical insurance for urban and rural residents,measures,effectiveness,challenge and suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-31-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.007

2017-2-24

亓軍，山東省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局局長(zhǎng)，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)政策研究和經(jīng)辦管理工作。