張云貴 高 皓

（曲靖市醫(yī)療保險管理服務中心 曲靖 655000）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合精準發(fā)力的探索
——基于曲靖市的實踐

張云貴 高 皓

（曲靖市醫(yī)療保險管理服務中心 曲靖 655000）

曲靖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合按照總書記關于“扭住關鍵，精準發(fā)力”的要求，積極穩(wěn)妥推進，取得“七個實現、一個完善”的初步效果，彰顯精準發(fā)力的科學內涵。要使整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保走向深度融合，任重道遠，需要繼續(xù)精準發(fā)力，扭住提升經辦管理服務效能這個關鍵，打造經辦管理新優(yōu)勢。

醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)整合；精準發(fā)力；初步效果

目前在全國推進的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，源于2015年12月9日中央深改組第十九次會議審議通過的《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。習近平總書記在這次會議上發(fā)表重要講話強調，明年是“十三五”開局之年，各項改革任務、制度建設要扭住關鍵，精準發(fā)力。曲靖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合按照總書記關于“扭住關鍵，精準發(fā)力”的要求，積極穩(wěn)妥推進，取得階段性成效，彰顯精準發(fā)力的科學內涵。

1 選擇精準發(fā)力的關鍵前提

曲靖市人社部門和醫(yī)保經辦機構將深入調研、摸清底數作為整合精準發(fā)力的關鍵前提，組織工作人員全面了解掌握兩項醫(yī)保制度尤其是新農合的覆蓋面、籌資機制、待遇水平和信息化建設等詳情，為市委市政府制定科學合理的整合方案提供參考。

1.1 兩項醫(yī)?；緦崿F全覆蓋

曲靖地處滇境之東，轄7縣1市1區(qū)，“十二五”期末，常住人口為604.72 萬人，少數民族占總人口的7.88%。全市醫(yī)療保險參保人數為598.16萬人，參保率達到98.91%。其中，城鎮(zhèn)職工參保43.2萬人，城鎮(zhèn)居民參保47萬人，新農合參保507.96萬人。城鎮(zhèn)居民和新農合兩項醫(yī)保制度基本實現所有城鄉(xiāng)居民全覆蓋，城鄉(xiāng)居民的參保意識較高。

1.2 兩項醫(yī)保繳費標準一致

曲靖市新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別于2003年、2008年啟動。啟動時，兩項醫(yī)保制度均實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。2010-2016年，新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助逐年提高，個人繳費標準也根據經濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民承受能力相應調整，繳費標準動態(tài)調整機制初步形成。新農合籌資標準從2010年人均140元調整到2016年人均570元，其中，個人繳費標準從20元調整到150元，財政補助從120元調整到420元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資標準從2010年人均218元調整到2016年人均570元，其中，個人繳費標準從70元（未成年人10元）調整到150元，財政補助從180元調整到420元。

1.3 兩項醫(yī)保統(tǒng)籌層次有差異

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農合分別實行市級、縣級統(tǒng)籌。由于統(tǒng)籌層次不同，新農合參保人在本縣住院可以實現醫(yī)療費用即時結算，到本市其他縣區(qū)住院則需墊付費用后，再持相關單據回本縣進行手工報銷，手續(xù)相對較復雜，無形中加重了參合人員的負擔。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保可直接在市內及昆明市的協(xié)議定點醫(yī)療機構實現刷卡即時結算，十分便捷。目前，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩定協(xié)議機構共聯(lián)網285家，包括267家協(xié)議住院醫(yī)療機構和18家門診醫(yī)療機構；省內異地就醫(yī)持卡聯(lián)網結算的定點醫(yī)療機構和零售藥店分別達到103家和620家。

1.4 兩項醫(yī)保待遇水平比較接近

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內住院報銷比例從2010年的60%提高到2016年的70.1%，用藥范圍由1952種提高到2196種；新農合政策范圍內住院報銷比例從2010年的52.9%提高到2016年的68.82%，用藥范圍由1496種提高到2196種。城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額由2.5萬元提高到3萬元，大病補充醫(yī)療保險最高支付限額由6萬元提高到20萬元，特殊慢性病病種由16個增加到21個；新農合統(tǒng)籌基金在一個自然年度內最高支付限額由3萬元提高到15萬元。

享受兩項醫(yī)保住院待遇人次，從“十一五”期末的43.17萬人次增加到“十二五”期末的77.11萬人次。

精確的調研分析堅定了整合的決心，厘清了整合的政策和管理路徑：曲靖兩項醫(yī)保主要政策架構趨于一致或接近，制度政策整合的條件和時機已經成熟；但由于管理體制分割和統(tǒng)籌層次不同，城鎮(zhèn)居民和農村居民在就醫(yī)的公平性和公共服務的均等化方面存在差異，市民的公平感遠高于農民。為進一步增進城鄉(xiāng)公平，整合勢在必行，也勢在可行。

2 明確精準發(fā)力的核心目標

曲靖市將統(tǒng)一制度，保障公平，增進人民福祉，促進全民醫(yī)?？沙掷m(xù)作為精準發(fā)力的核心目標，并作出精心部署。

2.1 選準精準發(fā)力的基本路徑

根據國務院和云南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的決策部署，曲靖市結合自身實際，確定了整合精準發(fā)力的基本路徑，即遵循基本方針、明確核心目標、堅持基本方略、找準實施步驟。具體內容是：將全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)作為整合的基本方針，這是整合取得成功的生命線，必須堅守；將全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，增進人民福祉，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展作為整合的核心目標，這是整合的目的所在，必須明確；將醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動作為整合的基本方略，這是整合成功的力量所在，必須爭??；將平穩(wěn)過渡、先易后難、循序漸進作為整合的實施步驟，這是整合的必經之路，必須把握。

2.2 市委市政府組織推進

市委市政府將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為增進人民福祉的民生工程和創(chuàng)新發(fā)展體制的重大改革舉措來抓，成立協(xié)調推進領導小組，由市政府主要領導擔任組長，負責組織推動全市的整合改革，統(tǒng)籌協(xié)調解決整合過程中的重大問題。出臺整合實施辦法及配套文件，明確目標任務和相關部門職責，要求編制、人社、衛(wèi)計等部門密切配合，各司其職，協(xié)調推進整合的順利進展。

市委市政府將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的運行保障經費列入財政預算。明確市級工作經費按每參保1人安排0.1元預算；縣（市、區(qū)）級財政分別按總人口在40萬人以下的不低于15萬元、40萬人以上80萬人以下的不低于30萬元、80萬人以上不低于40萬元安排工作經費；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）按每參保1人安排0.5元預算，保障整合的順利實施。

2.3 人社系統(tǒng)上下聯(lián)動

2016年12月26日，市人社局召開全市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會，統(tǒng)一思想，查缺補漏，確保整合工作按照時間節(jié)點推進。市人社局局長、分管副局長、醫(yī)保中心負責人帶隊，分組分赴各縣（市、區(qū)）對整合工作開展調查研究，檢查督促，及時解決問題。2017年2月13日至14日，全市人社工作會議又對清理重復參保信息、身份信息比對核實、加載金融功能的二代社會保障卡制作，以及權利義務的宣傳等方面作了細化安排。目前，整合的各項工作正在市和縣（市、區(qū)）全面有序推進。

2.4 實施“十統(tǒng)一”的整合

2016年11月28日，曲靖市人民政府出臺《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（曲政發(fā)〔2016〕100號），將全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度細化為“十統(tǒng)一”，即統(tǒng)一管理職能、統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一付費方式。其中，將“統(tǒng)一管理職能”作為“十統(tǒng)一”之首，抓住了整合的“牛鼻子”。

由上分析可見，曲靖市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整套部署都體現了精準發(fā)力的精神，明確了精準發(fā)力的方向和目標，找準了精準發(fā)力的方略和路徑。從2017年1月1日起，全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

3 精準發(fā)力的初步效果

精準發(fā)力的效果主要表現在“六個實現、一個完善”方面。

3.1 實現統(tǒng)一歸口管理

歸口管理就是按照社會保險法的規(guī)定，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保劃歸社會保險主管部門即現在的人社部門統(tǒng)一管理。2016年12月底，對全市各級衛(wèi)生計生部門承擔的新農合行政管理職能、經辦管理職責與同級人社部門承擔的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保行政管理職能、經辦管理職責進行了整合。同時，按照“精簡、統(tǒng)一、效能”的原則整合機構，依據“人隨事走、編隨事走”的原則劃轉人員編制，將各級新農合經辦機構、人員編制整體劃轉到同級人社部門，統(tǒng)一行政管理，整合經辦機構，實行歸口管理。2017年1月3日，曲靖市新農合管理服務中心承擔的行政管理、經辦職責，資產、設備、人員編制等正式移交市人社局管理。

3.2 實現應保盡保

根據2016年9月下發(fā)的《關于做好全市2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保籌資工作的通知》（曲政辦函〔2016〕40號），統(tǒng)一了覆蓋范圍和籌資標準。將城鄉(xiāng)居民參保工作納入縣（市、區(qū)）政府目標考核內容，層層分解任務，落實責任，確保應保盡保。同時，重點做好農村建檔立卡貧困人口兜底保障政策的銜接，確保該類人群100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。加強農村貧困殘疾人康復服務、醫(yī)療救助制度的銜接，提高貧困人群醫(yī)療保險待遇，有效解決“因病致貧、因病返貧”現象。截至今年3月20日，排除重復參保已繳費未入庫72990人，身份信息不全已繳費未入庫259680人，全市城鄉(xiāng)居民參保繳費入庫人數已達5163375人，參保率91.95%。重復參保已繳費未入庫人數按50%折算實有36495人，待清理重復參保和核實維護身份信息后，實際參保繳費人數將達5459550人，參保率可達97.22%，可圓滿實現省、市下達的參保率穩(wěn)定在95%以上的目標。

3.3 實現籌資標準統(tǒng)一

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準實現全市統(tǒng)一。整合后，人均年籌資標準達600元，其中，個人繳費150元，中央財政人均補助330元，省級財政人均補助68元，州（市）及縣（區(qū)）財政人均補助52元。對城市三無人員、農村五保對象的個人繳費，統(tǒng)一由民政部門全額資助參保；城鄉(xiāng)低保對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，低收入家庭60歲以上貧困老人，由民政部門按每年人均70元標準定額資助參保，其余部分由個人承擔。農村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育兩個女孩且采取絕育措施的農村夫妻的個人繳費由衛(wèi)生計生部門給予補助。

3.4 實現待遇享受政策統(tǒng)一

制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)待遇享受政策，打破城鄉(xiāng)居民的身份限制，公平享有基本醫(yī)療保障權益。城鄉(xiāng)居民普通門診年度最高支付限額統(tǒng)一為300元，住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額統(tǒng)一為6萬元，大病保險最高支付限額統(tǒng)一為20萬元。住院報銷比例根據醫(yī)院級別統(tǒng)籌基金分檔次支付，其中，實施基本藥物零差率銷售的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)議衛(wèi)生機構統(tǒng)籌基金支付85%，省內一級醫(yī)療機構75%，省內二級醫(yī)療機構70%，省內各州（市）三級醫(yī)療機構50%-60%（符合轉診轉院的60%，不符合轉診轉院的50%），省級三級醫(yī)療機構40%-60%（符合轉診轉院的60%，不符合轉診轉院的50%），省外醫(yī)療機構40%-50%（符合轉診轉院的50%，不符合轉診轉院的40%）。

3.5 實現定點機構管理統(tǒng)一

按照先納入后規(guī)范的思路，2016年12月底，曲靖市將原有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點醫(yī)療機構整體納入整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍，實行統(tǒng)一管理，定點醫(yī)療機構達1820家，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)選擇范圍進一步擴大。

3.6 實現統(tǒng)籌層次和基金管理統(tǒng)一

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。各縣（市、區(qū)）經辦機構每年籌集的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費和同級財政配套補助資金按時足額繳入市醫(yī)?；鹭斦?，中央、省、市財政補助資金及風險金直接劃入市醫(yī)?；鹭斦?，由市級統(tǒng)一收入管理；各縣（市、區(qū)）對基金支出進行獨立核算，分級管理，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金管理市縣風險分擔機制，健全基金運行風險預警機制，確保基金安全有序運轉。

3.7 實現信息系統(tǒng)管理統(tǒng)一

從2017年1月1日起停止使用新型農村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)一使用曲靖醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)辦理參保、門診、住院費用報銷業(yè)務。將原新農合5079576名參保人員信息遷移至曲靖醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)。截至今年3月20日，全市123家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道衛(wèi)生服務中心），1601家村衛(wèi)生所（衛(wèi)生服務站），除少數新建的外，其余均實現與曲靖醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)聯(lián)通并有數據上傳。

3.8 完善付費方式改革

在普遍推行醫(yī)保付費總額控制基礎上，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、按服務單元付費等復合支付方式，并在曲靖市第一人民醫(yī)院、羅平縣人民醫(yī)院、沾益縣人民醫(yī)院試點疾病診斷相關組付費（DRGs）。

4 精準發(fā)力的新目標

曲靖人社部門及經辦機構認為，機構的歸并、管理體制的統(tǒng)一、政策的出臺等，只是整合的第一步，要使整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保走向深度融合，任重道遠，需要繼續(xù)精準發(fā)力，扭住提升經辦管理服務效能這個關鍵，打造經辦管理新優(yōu)勢，努力推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保更加公平更可持續(xù)發(fā)展。

4.1 增強宗旨觀念，提升大局意識

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制和經辦服務職能劃歸人社部門及經辦機構，意味著責任的重大和使命光榮。要求醫(yī)保經辦機構胸有大格局、大視野，就是要把醫(yī)保經辦管理放到全市經濟社會發(fā)展的全局來思考，將黨和政府增進人民福祉的宗旨作為醫(yī)保經辦管理服務的宗旨，用高效能的經辦管理促進醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)，用醫(yī)保制度的持續(xù)健康發(fā)展促進社會經濟的進步和發(fā)展，使全民醫(yī)保成為全民健康和實現全面小康的重要組成部分。這樣才不會辜負黨和人民的重托和期望。

4.2 增強創(chuàng)新理念，提升服務效率

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，醫(yī)保經辦機構的任務加重，責任重大，曲靖市、縣兩級醫(yī)保中心在整合后共有編制384名，現有工作人員375人，經辦服務比為1∶15951。在人手少、任務重、要求高的矛盾中，提升服務效能是根本出路，創(chuàng)新才是提升效能的動力所在。要在互聯(lián)網+醫(yī)保上有新作為，網上參保登記、申報繳費、刷卡結算、移動支付、智能監(jiān)控等新概念，大數據時代的到來等，都要求經辦機構轉變經辦管理理念和經辦管理方式，熟練掌握這些技能才能提升服務效率，為參保群眾提升高效優(yōu)質的共公服務，才會不辜負黨和人民的新期待。

4.3 增強學習理念，提升服務本領

應該說，社會保險經辦機構在為職工和城鎮(zhèn)居民服務方面積累了較豐富的實踐經驗，但在為農村居民提供服務方面還是一個新課題，面臨著服務對象新、城鄉(xiāng)公共服務條件不均等、農民與市民的繳費能力存在差異等問題。這就要求經辦人員加強學習，注重研究農村、農業(yè)、農民問題，研究農民的健康狀況與需求等。透辟的研究才能掌握農民的特點，才能為科學決策提供有效的服務，增進人民福祉的經辦服務宗旨才會落實到廣大農村參保居民身上。

[1]云南省醫(yī)療保險協(xié)會.云南省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險十年發(fā)展紀實，2001-2011（下）[M].昆明：云南省人民出版社,2012:602-606.

[2]人力資源和社會保障部.社會保險依法行政實務手冊[M].北京:中國勞動社會保障出版社:100-109.

[3]云南省統(tǒng)計局.云南經濟統(tǒng)計年鑒2015[M].北京:中國統(tǒng)計出版社,2015:378.

The Exploration of the Integration of Urban and Rural Residents' Medical Insurance——Based on the Practice in Qujing City

Zhang Yungui,Gao Hao (The Medical Insurance Administration Center of Qujing,Qujing,655000)

medical insurance,the integration of urban and rural residents medical insurance ,precision,preliminary results

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-46-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.012

2017-3-2

張云貴，云南省曲靖市醫(yī)療保險管理服務中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。

【Abatract】The urban and rural residents medical insurance integration of Qujing has promoted actively and steadily according to the requirements of the General Secretary of "seize the key and force precise”,achieved the preliminary results of “seven implementation and a perfect initial e ff ect”,highlighting the scienti fi c connotation of precision.To make the integration of urban and rural residents medical insurance to to the depth of integration,it's a big challenge and it still has a long way to go.It needs to continue the precision,seize the key of improving the handling management service effi ciency and build a new advantage of handling management.