趙學(xué)思

（南昌堂沁中西醫(yī)結(jié)合動物醫(yī)院 江西南昌 330009）

從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度論治犬腎損傷

趙學(xué)思

（南昌堂沁中西醫(yī)結(jié)合動物醫(yī)院 江西南昌 330009）

近年來犬腎損傷病例日益見多，從臨床看食物和藥物造成腎損傷的病例較為突出。從生化，尿檢來看血肌酐和尿素氮增高數(shù)倍，尿中蛋白含量 1+ 至 3+，尿比重下降。病犬多表現(xiàn)無力，不食，嘔吐，大便溏稀或無大便，小便增多或無尿，體瘦、貧血、血鈣降低等。

犬腎損傷往往早期癥狀表現(xiàn)不明顯，但能通過血生化，尿檢等檢查方法得到相應(yīng)指標(biāo)進行評估。因此定期體檢是必要的。若腎損不及時治療則發(fā)展成腎衰及尿毒癥更為棘手腎損傷多從邪立論，注重祛邪，慎重補益。恢復(fù)期注重藥膳調(diào)理，切勿亂吃，注意冷暖防止外感。

1 腎的影響

腎損是造成腎功能下降，使血內(nèi)垃圾不能外排或排出減緩，淤積成毒，毒隨血布散周身損害各臟器。因此對五臟均會造成損害，毒淤積越多損害也就越重。從功能的損傷到物質(zhì)的損傷，從而由腎損發(fā)展到腎衰，尿毒癥。

腎主藏精，主水，主骨生髓通腦，主納氣，司二陰。蛋白質(zhì)屬于機體的精，本應(yīng)固藏，而出現(xiàn)腎損或腎衰后尿中蛋白質(zhì)成陽性，這說明藏精的能力出現(xiàn)異常。而腎損的病例往往會出現(xiàn)小便減少或增多，伴隨飲水量增多或減少，水液代謝異常，甚至出現(xiàn)四肢水腫，或消耗性脫水。而在血生化檢查過程中發(fā)現(xiàn)所有腎損，腎衰的病例血鈣均不足，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看鈣是構(gòu)成骨的重要元素。隨著血毒的淤積可影響腎心肺三臟的功能協(xié)調(diào)，出現(xiàn)腎不納氣的動則氣喘，舌色暗，嚴(yán)重者呼出尿騷味氣體。由于淤積毒素的增多各臟器受損，出現(xiàn)亢奮和抑制狀態(tài)影響食欲和精神，食量減少或不食最為常見，造成排便異常。

從上述看腎損傷實際上是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“腎”的損傷。中醫(yī)說的腎參與了機體各大系統(tǒng)的協(xié)調(diào)工作，因此腎損可以使機體各個組織系統(tǒng)受到影響。

2 從邪論

腎損出現(xiàn)的一系列證候多為氣分郁滯，邪在營血，耗損物質(zhì)，邪聚成毒。傷營血為本，氣分郁滯是標(biāo)。臨床出現(xiàn)嘔吐腹瀉是氣分郁滯升降功能失常所致，同時由于升降失常亦可見到咳喘，納差，消瘦，無力。氣血生化無源則貧血或物質(zhì)不足，物質(zhì)不足則功能不能相互轉(zhuǎn)化,出現(xiàn)各種功能障礙包括二便閉或二便頻多，周而復(fù)始形成惡性循環(huán)。造成氣分郁滯的原因是邪傷營血聚而成毒，這點從血肌酐，尿素氮的指標(biāo)明顯升高看,完全可以說明血中毒物已成。毒為邪聚而成，而邪為對機體有害的物質(zhì)。從脈看腎損病例多沉取有力不絕，多弦滑數(shù)，亦能見到浮象，對于病程一月有余多日不食的病例也多沉取不絕，而多弦細(xì)或弦滑細(xì)。從脈看其脈象不虛而實。見細(xì)也多體虛而邪實。從舌色看其舌質(zhì)多紅，或舌質(zhì)淡而暗，舌面不鮮，此內(nèi)有郁熱之象。因此提出腎損從邪論。

邪在營血，損傷實質(zhì)，實質(zhì)受損則功能亦不足，但實質(zhì)受損之初往往出現(xiàn)功能先亢奮而后衰敗。因此用藥在祛邪的同時應(yīng)當(dāng)注意扶正。

3 重祛邪，慎補益

本病治病原則祛邪兼扶正，但重在祛邪，去血中之毒，開氣分之郁，目的在于使氣血循行代謝有常，有利于病邪的外出。在祛邪同時應(yīng)扶植心脾腎之精，即陰和陽。這里說的扶植并不是大量的使用補益藥物，而是扶植三臟之陽的同時兼顧陰分。

葉天士說入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣，入血則耗血動血，直需涼血散血。這里的透熱即可理解為透邪。透邪轉(zhuǎn)氣，前提是氣分郁滯得開，氣機得暢，方能透邪轉(zhuǎn)氣，而后的涼血散血亦可奏效。邪入營血，聚而成毒，因此涼血散血兼以解毒，解毒有利于對臟器的保護。對于開郁暢氣多以四逆散，越鞠丸，香砂養(yǎng)胃丸等方劑為基礎(chǔ)進行加減，而涼血散血解毒則以升降散，桃仁承氣湯，清營湯,導(dǎo)赤散等為基礎(chǔ)進行化裁。

扶正方面是以扶植心脾腎三臟為主，其中脾最為緊要，脾胃一家即中焦，時時呵護中焦之氣，保持中焦升降正常。扶植三臟誤讓涼藥所傷，因此常用四逆湯，附子理中湯等扶植三臟之陽，陽不衰則陰能化，即可維持正常生活。同時這類病例貧血消瘦，為陰不足，物質(zhì)得不到氣血的充養(yǎng)，每開方時滋陰養(yǎng)血藥必加，如當(dāng)歸、白芍、枸杞、五味子一類，但注意腎損病例往往影響中焦升降，又多由濕熱阻滯氣機，過用滋陰養(yǎng)血則容易造成嘔吐，滋陰養(yǎng)血藥中熟地應(yīng)慎用，肝腎病每用砂熟地或熟地填精補血多吐，用其他藥物代替則不吐。

該病時常先損其陽，功能不振，小便閉塞或失禁，大便溏稀或便秘。此時正虛邪實，溫陽以祛邪。不能見到小便閉而猛用利尿劑包括西藥利尿劑。另外如果舌面舌質(zhì)有色斑沉著則需使用活血化瘀藥但初期使用不能過多，逐漸加量。再者在治療腎損腎衰時應(yīng)當(dāng)減少不明成分的保健品及藥品，同時在治療過程中生化中的幾項肝臟指標(biāo)可能會出現(xiàn)升高，待肌酐正常后停藥則多自行回落。另外還應(yīng)與膀胱炎，尿道炎，隆閉等鑒別。

對于尿中蛋白質(zhì)首先公犬要排除包皮垢干擾，而尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)則視為漏精，因此適當(dāng)加入少許固精藥。治療腎損腎衰不單靠藥物，必須需要食物的配合即藥膳，在治療期間仍然給予高熱量食物包括高熱量犬糧，高熱量處方糧則多影響疾病的治療。

4 藥膳的選擇

腎損腎衰的飲食宜低鹽，低熱量，忌油膩。至于所謂的營養(yǎng)這個不需要特別的強調(diào)，因為這個病的發(fā)生一部分犬就是因為飼主長期追求高營養(yǎng)造成內(nèi)蘊濕熱所致，所以這個時候能吃進去的只要不是白開水一般傳統(tǒng)藥膳都會有相應(yīng)的營養(yǎng)價值。

藥膳是藥材與食材有目的的結(jié)合，在很多疾病治療中都需要藥膳的配合。針對腎損腎衰病例，我首推三豆飲，又稱扁鵲三豆飲，在此基礎(chǔ)上加入粗糧、瓜類、綠葉菜、瘦肉等。這樣有利于促進排便，降低血脂，降低膽固醇，降低肌酐尿素氮等。食物則以煮的形式最為方便，每日少吃多餐，食量不可過大。

特別要強調(diào)挑食的犬藥膳是很難飼喂，多日不食適當(dāng)進行補液及和胃治療。使犬能少許進食。同時一定要注意高熱量犬糧和一些處方糧的使用，往往不能輔助治療反而起不良反應(yīng)，出現(xiàn)肌酐反復(fù)升降的現(xiàn)象。

5 治療中常見的一些問題

激素是治療腎損腎衰最長見到的藥物，該藥物注射后，往往食欲亢進，飲水亢進，多尿，舌紅，但連續(xù)用藥后往往脈細(xì)數(shù)或浮細(xì)數(shù)，而少力或先脈大而后少力或無力。這是強行損陰耗陽的做法，往往用藥后前期能相對穩(wěn)定，1～2 星期后出現(xiàn)反復(fù)，主要是陰虛火旺的表現(xiàn)，輕者消瘦，毛枯，煩躁，納差，口臭，重者口腔內(nèi)出現(xiàn)潰瘍無法進食，或出現(xiàn)其他并發(fā)病。補救當(dāng)從滋陰降火著手，一方面審陰虛的程度，一方面查虛火的程度，臨床常用給予知柏地黃丸或是導(dǎo)赤散一類。

治療腎損腎衰過程中，最怕見到繼發(fā)外感寒，濕，暑，熱，燥，因為本病腎陽不足，胃陽衰敗，氣血生化不足，毒邪郁瘀于內(nèi)，若再感外邪則更無力抗邪，必病情惡化，衰敗迅速。因此治療期間務(wù)必注意環(huán)境因素對犬機體的影響，患病期間犬的適應(yīng)能力大減，變天，空調(diào)，風(fēng)扇，暖風(fēng)機，潮濕等均易使犬患病。這類病下焦已虧，再患外感病則往往直入三陰，無陽可用，因此多死亡。

嬌生慣養(yǎng)造成的后果，其實很多病是嬌生慣養(yǎng)的后果，本病多數(shù)病例也存在這個問題，但發(fā)病后需要服用中藥,部分犬極為不配合，甚至出現(xiàn)攻擊行為，而這個時期又不能進行管教，從而往往用藥量達(dá)不到有效量，不能快速穩(wěn)定病情，易生它患。若不能口服藥物時當(dāng)選則中藥灌腸對該病有一定治療意義。

6 病例列舉

病例一：2015 年 11 月 3 日，接診雜交犬一例，公，2 歲，16kg，皮包骨，體溫 37.6℃，嚴(yán)重脫水，目赤，四末冰涼，2d 無大便，尿多量大，尿色清而無味，嘔黃色黏液，7d 不食,舌紅,脈弦細(xì),沉取有力。生化 ALT115U/L，AST57U/L，GGT14U/L，CREA1050umol/L,UREA50.1umol/L。尿檢：白細(xì)胞+，蛋白質(zhì) ++。

飼主口述：該犬將近一年左右不正常進食，進食較少，平均2～3d 吃一次食物，但精神、大小便都正常，近半年內(nèi)經(jīng)?？胁?，偶爾啃草后嘔吐。這一周內(nèi)沒有進食，精神逐漸較差，嗜睡，不愿外出，并且兩日內(nèi)未見大便。

診斷：熱郁氣機，血毒傷陰

立法：開郁解毒，生津增液

方藥：給予常規(guī)補液并配合抗菌，作生津增液。中藥給予四逆散加味,沖化溫服，作開郁解毒，1 付 /d。

2015 年 11 月 4 日復(fù)診：體溫 37.5℃，不食，排尿如前，未大便，未嘔吐。

方藥：西藥如前，中藥原方加五味子 6g。

2015 年 11 月 5 日復(fù)診：體溫 37.5℃，未嘔吐，大便醬樣一次，多飲多尿，精神好轉(zhuǎn)，目赤減退，舌尖邊絳紅，薄苔，脈弦細(xì)滑。

方藥：西藥如前，中藥同四日處方。每天適當(dāng)走動，觀察大便。

2015 年 11 月 6 日復(fù)診，體溫 38.0℃，未嘔吐大便醬樣一次，飲水量減少，尿量減少，精神好轉(zhuǎn)，挑食，僅食用少量雞胸肉。

方藥：停止點滴及抗生素，給予肝泰樂片劑，2 次 /d，1 片 /次，連用 7d。中藥如前，連用 7d。

2015 年 11 月 15 日復(fù)診，體溫 38.5℃，已主動進食，精神良好，飲水量排尿量與病前相同，大便正常，小便黃有尿騷氣味，舌淡紅，脈弦緊。生化 ALT397U/L，AST66U/L，GGT20U/L，CREA158 umol/L,UREA9.4umol/L。尿 檢顯示：正常。

方藥：中藥如前。肝泰樂停服。自配利血寶口服，2 次 /d，連用 1月，用于保肝。一般停藥后指標(biāo)會自然回落。

2015 年 11 月 30 日復(fù)診，體溫，食欲，精神，二便良好。

2016 年 2 月 20 日復(fù)診，一切正常。

分析：舌紅，脈弦細(xì)，反應(yīng)郁熱傷陰，傷及津血，尿色清透無味，說明尿液氣化障礙，不食無大便，說明中焦障礙，所謂障礙就是功能的亢進和衰敗，那么這個病例是亢進還是衰敗呢？是亢進，屬于實證，雖然體溫不高，7d不食，外表看似大虛，但均因里有實證，脈沉取有力，因此舍癥從脈，立法開郁為主，用四逆散為基方。由于血生化肌酐尿素氮過高，從中醫(yī)角度看，某一物質(zhì)過高即可成毒，且這些物質(zhì)對機體是有害的，因此解毒是必要的，“實者瀉之”用攻下解毒藥瀉實解毒，瀉血中實毒。由于尿中有丟失蛋白質(zhì)因此當(dāng)固精。生津增液有利于瀉血解毒，補液生津增液最為直接所以進行常規(guī)補液。

這個病例有個危險的地方就是“大實若贏狀”雖然多日不食，但脈舌不虛不能一味的補益。

病例二：2016 年 4 月 5 日，從鄭州開車過來看病，攜帶較厚的一本病例，及化驗報告。根據(jù)飼主口述和病例看該犬 2015 年12 月發(fā)病，表現(xiàn)為滴尿，尿中帶血，經(jīng)過檢查尿中攜帶精子及紅細(xì)胞，白細(xì)胞，尿蛋白 5g/L。并作血常規(guī)及生化，及影像檢查。診斷為前列腺問題，做了絕育手術(shù)，術(shù)后滴尿情況明顯改善，但由于尿中蛋白質(zhì)懷疑腎臟問題，B超腎區(qū)腎盂腫大，輸尿管增粗，輸尿管堵塞，并在B超指導(dǎo)下進行穿刺。血生化肌酐尿素氮正常，醫(yī)院建議口服進口保腎藥物及肝腎康，救腎片，抗敏 LP28，使用后一周，血肌酐尿素氮增高，血肌酐 259umol/L，尿素氮 22.7 mmol/L，血尿素氮 /肌酐比 22，后增加降磷片等后，血肌酐 214umol/L，尿素氮 16.5mmol/L。血尿素氮 /肌酐比 19。該醫(yī)院診斷為腎衰竭，考慮摘除腎臟及其他保守治療。在服藥期間，限制食物，該犬精神沉郁，二便正常。在使用腎病處方糧時出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐腹瀉。因保護該醫(yī)院隱私不上傳相應(yīng)檢查照片。該醫(yī)院使用的生化儀為愛德士干式生化儀。飼主 3月 25日停止服用當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開的藥物。

清明節(jié)從鄭州來我院，路上排尿 3～4 次，飲水量正常。飼主認(rèn)為該犬精神不振，但比在家時略好，舌絳暗，脈中取澀而緩，沉取有力。走路氣喘，耐力明顯降低，喜涼惡熱，大便黑成形，小便正常帶泡沫，尿騷味明顯，尿蛋白 2+。尿素氮 7.9mmol/L，血肌酐 138umol/L。體重 36kg。來院前已服用一周左右的食療方。

按照脈舌癥診斷為營分瘀熱。立法為開瘀透熱。

方藥：升降散加減。一付藥兩日服完，連用一周。正常飲食配合食療，飲食量約 1kg/d。

4月 10日，脈中取和緩少力，沉取不覺，舌質(zhì)淡白，苔中白，尿中蛋白質(zhì) 2+ 至 1+，精神好，二便調(diào)，走路氣喘，但喜外出。

按心腎陽虛，腑中積聚，開瘀解毒處理。

立法：攻補同調(diào)。

方藥：去蟬衣僵蠶，加補養(yǎng)通陽藥。每 2天 1付，連用一周有余。食療繼續(xù)。

4 月 14 日，檢測血肌酐 119 umol/L，血尿素氮 11.9mmol/L，精神食欲較佳，飼主認(rèn)為恢復(fù)到病前精神狀態(tài)，氣喘有所緩解。尿中蛋白 2+ 至 1+。脈舌同前，方藥如前。鞏固 2d，停藥觀察，食療繼續(xù)。

4 月 26 日，檢測血肌酐 105 umol/L，血尿素氮 8.7mmol/L，精神食欲較佳，尿中蛋白 1+ 至 +-。脈和緩有力，沉取不覺，舌質(zhì)紅略暗，內(nèi)熱尚存。給予三金片1片 /次口服 ，3 次 /d。體重 36.5 kg。注意飲食，2～3d 后可復(fù)查尿檢，可返鄉(xiāng)回鄭州。

該病例從結(jié)果往回看，似乎只是尿道炎或膀胱炎，當(dāng)然這只是從目前結(jié)果往回看，做相應(yīng)檢查和相應(yīng)診斷也是應(yīng)當(dāng)?shù)?。這個病例告訴我們的是指標(biāo)作為參考用，以犬實體癥狀表現(xiàn)及體況與指標(biāo)相互參考。有些腎病藥物在正常情況下可能會造成血肌酐，尿素氮的升高，因此使用時應(yīng)該注意。運用中獸醫(yī)診療，就沒必要把它看作腎病一類治療，只是根據(jù)脈舌色癥進行辨證調(diào)理，在調(diào)理過程中指標(biāo)只能作為參考，按照辨證思路給藥即可。

病例三：2016 年 11 月 27 日接診貴賓犬一例，公，1.5 歲，病前洗澡，回家后飲食厚味，在附近醫(yī)院檢查為胰腺炎合并肝炎，腎衰竭。血常規(guī)白細(xì)胞兩萬多，愛得士胰腺炎試紙陽性，血肌酐，尿素氮，丙氨酸等明顯升高，高磷低鈣，該醫(yī)院未提供化驗單，上述僅為飼主記錄。嘔吐黃水且不食，無大便，腹部無明顯壓痛感，無異物。舌紅絳，口臭，脈弦數(shù)，沉取有力，精神不振，不愿走動。尿少而黃，尿黃帶泡沫?，F(xiàn)：血生化檢查，ALT123U/L，AST59U/L,GGT12U/L,CREA 553umol/L，UREA19.4umol/L，CA1.79mmol/L，IP4.81mmol/L。血常規(guī)，白細(xì)胞 紅細(xì)胞，尿檢：蛋白質(zhì) 2+，尿比重。

診斷：中下焦?jié)駸嶙铚?，蘊育成毒。

方藥：補液，并給予抗生素滴入。

中藥：四逆散合并升降散加減灌腸。2 次 /d，日灌腸總量 120 mL。每次先用 40mL 清腸，40mL留腸。連用 10d。

12月 7日，血生化檢查：ALT428U/L，AST70U/L,GGT 15U/L,CREA181umol/L，UREA 6.9umol/L，CA2.03mmol/L，IP 1.56mmol/L。血常規(guī)正常，尿檢：蛋白質(zhì) -，尿比重正常。沒有明顯癥狀。

方藥：停止中西藥給予肝泰樂片及蜂蜜口服。

12 月 20 日，血生化檢查肝腎指標(biāo)均已正常。

該病通過試紙為胰腺炎但淀粉酶沒有明顯升高，且癥狀并不符合，而腎損指標(biāo)明顯，先行治療。該病例與病例一有類似的地方，但不同是沒有出現(xiàn)低溫，側(cè)重排毒即可。

10.3969/j.issn.1008-4754.2017.02.037