盧偉熾 郭 平 朱章志△

朱章志教授辨治糖尿病經(jīng)驗(yàn)擷要※

盧偉熾1郭 平2朱章志1△

（1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣州 510405；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合科，廣州 510405）

朱章志教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病30余年，對(duì)糖尿病的治療擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)運(yùn)用陰陽(yáng)五行理論指導(dǎo)糖尿病及其并發(fā)癥的治療。朱教授認(rèn)為，以陰虛火旺為病機(jī)治療糖尿病的效果難以令人滿(mǎn)意，主張以“整體觀(guān)念”為經(jīng)，以“辨證論治”為緯，以“首辨陰陽(yáng)”為準(zhǔn)繩，以六經(jīng)辨證為大法，立足“陽(yáng)主陰從”，以“三陰病”為本，從陽(yáng)論治糖尿病。

糖尿??；中醫(yī)藥療法；辨證論治；朱章志；消渴

朱章志教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科（中醫(yī)內(nèi)分泌科）負(fù)責(zé)人和學(xué)術(shù)帶頭人，第一臨床醫(yī)學(xué)院糖尿病研究所所長(zhǎng)，從事中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病30年，擅長(zhǎng)運(yùn)用陰陽(yáng)五行理論指導(dǎo)糖尿病及其并發(fā)癥的治療。余有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)分析

西醫(yī)學(xué)的糖尿病可以歸屬于中醫(yī)“消渴病”的范疇。有關(guān)本病的描述，最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·奇病論》云：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！庇秩纭鹅`樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄锻馀_(tái)秘要·消渴消中》說(shuō)：“房勞過(guò)度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！敝煺轮纠蠋熣J(rèn)為古代醫(yī)家所面對(duì)的消渴病患者大多以多飲、多尿、多食等為主癥，治以清熱養(yǎng)陰為主并無(wú)不妥，但是單純以陰虛火旺為消渴病的病機(jī)，則難以全面認(rèn)識(shí)消渴病。朱教授根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)消渴病的論述，結(jié)合自身多年以來(lái)的臨床觀(guān)察及治療經(jīng)驗(yàn)，指出現(xiàn)代糖尿病患者“多飲、多食、多尿、形體日漸消瘦”等典型癥狀并不多見(jiàn)，臨床上多以面色淡黯，神疲乏力，身重畏寒，少氣懶言，口干欲飲，喜飲熱湯，大便干結(jié)，夜尿頻多，舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，舌苔白潤(rùn)，脈象沉細(xì)為主要癥狀[1]。故朱章志教授認(rèn)為消渴病并非均以陰虛燥熱為病機(jī)，陽(yáng)氣不足者亦不在少數(shù)；消渴病的燥熱、陰虛的表現(xiàn)都是曇花一現(xiàn)，是暫時(shí)的現(xiàn)象，陽(yáng)氣不足才是病變的關(guān)鍵所在，“陽(yáng)氣虛弱”乃消渴病及其并發(fā)癥之核心病機(jī)，故治療上應(yīng)以扶正祛邪、固護(hù)中氣、溫臟散寒、潛陽(yáng)斂汗為法。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求其本”。而六經(jīng)辨證乃醫(yī)圣張仲景于《黃帝內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)分證的基礎(chǔ)上結(jié)合其所處時(shí)代治療疾病經(jīng)驗(yàn)所建立、完善的辨治疾病理論。歷代醫(yī)家均認(rèn)為六經(jīng)辨證可以辨治各種疾病及疑難雜癥，如陳亦人認(rèn)為：“六經(jīng)辨證能有效指導(dǎo)臨床各科疑難雜病的辨治而關(guān)鍵就在于病因病機(jī)”[2]。故朱章志教授指出，辨治糖尿病當(dāng)以“首辨陰陽(yáng)，再辨六經(jīng)”為總綱?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸叭酥粤⒚?，在活一口氣。氣者，?yáng)也，陽(yáng)行一寸，陰即行一寸；陽(yáng)停一刻，陰即停一刻，可知陽(yáng)者陰之主也?！敝煺轮窘淌谡J(rèn)為，糖尿病患者多飲、多食、多尿等“陰虛燥熱”的典型癥狀由陽(yáng)氣不足所致，“陰虛燥熱”之“陰”可理解為“陽(yáng)氣”之收斂、收藏狀態(tài)，“陽(yáng)”可以理解為“陽(yáng)氣”之升發(fā)、生長(zhǎng)狀態(tài)，陰虛燥熱乃因陽(yáng)氣不足而現(xiàn)收斂不及、升發(fā)太過(guò)[1]，現(xiàn)代人不知順應(yīng)自然養(yǎng)生，或緊張煩勞、起居無(wú)常，或熬夜作樂(lè)、酗酒無(wú)度，不慎風(fēng)寒以護(hù)衛(wèi)氣，節(jié)生冷以護(hù)胃氣，謹(jǐn)房幃以護(hù)腎氣，戒怒郁以護(hù)肝氣，陽(yáng)氣不得潛藏，久則陽(yáng)氣漸虛，正氣戕伐而致消渴癥起[3]。因此朱章志教授在臨證上主張立足“陽(yáng)主陰從”，以“三陰病”為本，從陽(yáng)論治糖尿病。臨證上將糖尿病的主要證型分為太陰、陽(yáng)明虛寒證，少陰陽(yáng)虛寒濕證，厥陰經(jīng)臟虛寒證三型。但糖尿病患者往往病情復(fù)雜，證候繁多，很少表現(xiàn)為單一證型，治療上應(yīng)機(jī)圓法活，靈活處理。在辨病辨證的同時(shí)，朱章志教授強(qiáng)調(diào)固護(hù)中氣的治法應(yīng)貫穿糖尿病治療的始終，如朱教授常常在處方上使用干姜、黃芪、紅參、茯苓、白術(shù)等藥物溫補(bǔ)中土之品?！吧蒲a(bǔ)陽(yáng)者，陰中求陽(yáng)，善補(bǔ)陰者，陽(yáng)中求陰”，朱章志教授在扶陽(yáng)時(shí)不忘陰陽(yáng)的互根互用，常常配伍白芍、山萸肉、砂仁等潛陽(yáng)斂陰之品。

2.1 太陰陽(yáng)明虛寒證 《素問(wèn)·六微旨大論》云：“太陰之上，濕氣治之，中見(jiàn)陽(yáng)明，所謂本也?！碧幣c陽(yáng)明互為中見(jiàn)，同為中氣，納化相依，燥濕相濟(jì)，升降相因；糖尿病患者“多飲、多食、多尿、消瘦”等源于“陽(yáng)明燥勝”，然于臨床并不多見(jiàn)，乃因陽(yáng)明燥熱不敵太陰寒濕。如《四圣心源》云：“陰易進(jìn)而陽(yáng)易退，濕勝者常多，燥勝者常少，辛金化濕者，十之八九，戊土化燥者，百不二三。陽(yáng)明雖燥，病則太陰每勝而陽(yáng)明每負(fù)……”。太陰脾與陽(yáng)明胃互為表里，太陰脾主運(yùn)化、主濕、主升清，陽(yáng)明胃主受納、主燥、主降濁，兩者納化相依，燥濕相濟(jì)，升降相依；太陰脾土受損常常累及陽(yáng)明胃腑。故太陰、陽(yáng)明虛寒證多見(jiàn)口不渴或微渴，納呆，惡心欲嘔，嘔吐物酸臭氣味，或干嘔、吐涎沫，大便稀溏或初硬后溏，或伴胃脘部脹滿(mǎn)、疼痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈沉弱等癥狀。治療上理中湯乃太陰正局，功在溫運(yùn)太陰，吳茱萸湯善溫胃降逆，兩者合用能溫中散寒，健脾燥濕。常用藥物有干姜、人參、炙甘草、白術(shù)、吳茱萸、生姜、大棗。若有胃氣虛弱、痰濁內(nèi)阻、肝氣犯胃、胃失和降的，可加用旋覆代赭湯和胃化痰，鎮(zhèn)肝降逆。

2.2 少陰陽(yáng)虛寒濕證 少陰統(tǒng)手少陰心及足少陰腎，病入少陰，累及根本，病多危重，復(fù)雜多變，然以心腎虛衰、水火不交為主要病機(jī)，以“脈微細(xì)，但欲寐”為主要脈證特點(diǎn)，雖分為寒化與熱化兩途，然于臨床中以寒化多見(jiàn)，故以陽(yáng)氣的存亡為決定預(yù)后的關(guān)鍵[5]。臨床上多見(jiàn)精神疲倦，少氣懶言，四肢乏力，腰酸膝軟，四肢厥冷，小便清長(zhǎng)，飲一溲一，小便有泡沫，或伴性欲淡漠，身疼腰痛，關(guān)節(jié)疼痛，舌淡苔白或白滑，邊有齒印，脈沉遲弱等癥狀。朱章志教授于臨證中宗《傷寒論》少陰病篇第324條之“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，及時(shí)準(zhǔn)確地判定病情，截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢(shì)而投四逆湯，以溫補(bǔ)元陽(yáng)，散寒除濕。常用藥物有熟附子、干姜、白芍藥、人參、炙甘草、茯苓、白術(shù)。若虛陽(yáng)上浮，陽(yáng)不斂陰，證見(jiàn)面赤，冷汗，肢冷乏力等癥狀者，加肉桂、山萸肉、砂仁、烏梅；若小便不利，小腹硬滿(mǎn)或脹滿(mǎn)，煩渴引飲，飲后欲吐，小便不利者可合用五苓散通陽(yáng)化氣；若腹痛，小便不利或清長(zhǎng)，四肢沉重疼痛，下利者，為少陰陽(yáng)虛水泛證，治以真武湯溫陽(yáng)化氣利水；若患者外感風(fēng)寒而發(fā)熱、鼻塞、流涕等可加用麻黃附子細(xì)辛湯。

2.3 厥陰經(jīng)臟虛寒證 厥陰處于兩陰交盡之區(qū)，與少陽(yáng)互為表里，因此，病至厥陰常出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)的變化。厥陰體陰而用陽(yáng)，喜調(diào)達(dá)，具有疏泄人體氣機(jī)的功能；厥陰調(diào)達(dá)，氣機(jī)通暢，陰陽(yáng)燮理，則臟腑功能正常、活動(dòng)有序。人體血糖好比水中之土，血糖升高即水土流失，然其根在于植被破壞，故糖尿病雖系土系統(tǒng)之疾病，卻根于木系統(tǒng)之紊亂而歸屬“厥陰病”[6]。朱章志教授認(rèn)為，“厥陰病”以寒熱錯(cuò)雜、厥熱交替為主要病性，以寒、厥為主要特點(diǎn)，以陽(yáng)復(fù)之正常、太過(guò)、不及為主要預(yù)后。臨床上厥陰經(jīng)臟虛寒證以干嘔，吐清稀痰涎，頭頂痛，目光呆滯，迎風(fēng)流淚、視力改變，女子月經(jīng)紊亂、白帶過(guò)多、外陰瘙癢，男子睪丸牽拉痛，四肢麻痹、厥冷，舌淡，苔白，脈沉或微細(xì)等為主要癥狀。治療上多用暖肝祛寒，溫經(jīng)通絡(luò)的吳茱萸湯加味，常用藥物有吳茱萸、生姜、干姜、熟附子、人參、當(dāng)歸、桂枝、白芍藥、細(xì)辛、大棗、炙甘草。

3 驗(yàn)案舉隅

鄺某，女，83歲，住院號(hào)：140708。因“反復(fù)口干多飲15年余，咳嗽2天”入院。家屬訴：患者有糖尿病病史15年余，不規(guī)律使用胰島素，2天前出現(xiàn)咳嗽氣促，遂到我院住院治療。初診癥見(jiàn)：患者神清，精神疲倦，雙顴潮紅，口干、口渴，四肢乏力，干咳無(wú)痰；右脅肋部脹痛，腹?jié)M，咳嗽時(shí)加重；小便量多，納眠差，大便2日未解。朱師據(jù)此患者年事已高，糖尿病病史長(zhǎng)，面紅卻無(wú)發(fā)熱，小便量多，無(wú)里熱煎灼津液表現(xiàn)，脈象浮弱但重取無(wú)力等情況，認(rèn)為該患者的病機(jī)在于久病體弱，腎陽(yáng)虛衰、下焦虛寒，陽(yáng)氣外越。因此辨證為消渴?。ㄉ訇庩?yáng)虛寒濕兼虛陽(yáng)外越證），治宜溫補(bǔ)元陽(yáng)，散寒除濕兼斂陽(yáng)固脫。藥用：熟附子15 g（先煎），干姜20 g，柴胡15 g，細(xì)辛6 g，黃芩10 g，桂枝15 g，白芍藥30 g，法半夏15 g，山萸肉30 g，生姜30 g，肉桂3g（焗），砂仁20g（后下），炙甘草30 g，大棗30 g，邊條參20 g（另燉）。上方服4劑后患者精神好轉(zhuǎn)，仍感四肢乏力，口干口渴較前減輕，咳嗽減少，右脅肋部仍有脹痛，無(wú)腹痛、腹脹，四肢輕度浮腫，納眠可，小便量多，大便1天3次，質(zhì)爛。舌紅，苔稍白膩，脈弱。朱師認(rèn)為此時(shí)患者精神轉(zhuǎn)佳，口渴稍好轉(zhuǎn)，四肢浮腫減輕，咳嗽減少，乃元陽(yáng)有所恢復(fù)之象，但患者右肋部仍有疼痛。右肋為肝木所主，肝體陰而用陽(yáng)，患者氣血虧虛，肝體不榮，疏泄失常，故見(jiàn)右肋部疼痛。此階段患者陰虛占主導(dǎo)，其口干、口渴，小便量多，舌質(zhì)紅等癥，乃由機(jī)體陰津大虧、水熱互結(jié)、膀胱氣化不利而成，故治療以清熱利水育陰為主。但考慮患者年老體弱、患病多年，且存在脈弱無(wú)力，尺脈尤甚等腎陽(yáng)不充之象，因此治療上利水需顧及其陽(yáng)虛之證，故予豬苓湯合四逆湯加用阿膠、沉香以溫陽(yáng)利水育陰。藥用：熟附子15 g（先煎），干姜20 g，白術(shù)20 g，澤瀉20 g，阿膠15 g（烊化），茯苓30 g，桂枝15 g，白芍30 g，沉香3 g（沖），山萸肉30 g，生姜30 g，肉桂3 g（焗），砂仁20g（后下），炙甘草30 g，大棗30 g。上方進(jìn)5劑后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，癥狀緩解，無(wú)口干口渴，無(wú)咳嗽，無(wú)腹痛，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔白脈弱。再以健脾化濕之法以善其后。

[1]朱章志，林明欣，樊毓運(yùn)，等.立足“陽(yáng)主陰從”淺析糖尿病的中醫(yī)治療[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，43（4）:7-8.

[2]陳亦人.中醫(yī)藥發(fā)展新論[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社.1995：910.

[3]林明欣，趙英英.立足“首辨陰陽(yáng)，再辨六經(jīng)”淺析糖尿病論治[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（5）:1119-1122.

[4]唐咸玉，周泉，朱章志.糖尿病陽(yáng)虛樞機(jī)不利探微[J].中醫(yī)雜志，2006，47（12）：886-887.

[5]林明欣，樊毓運(yùn)，韓蕊.朱章志運(yùn)用溫陽(yáng)三法論治糖尿病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2012（53）9：788-789.

[6]劉力紅.思考中醫(yī)[M].3 版.桂林：廣西師范大學(xué)出版社，2006：457-458，150-151.

Experiences of Professor ZHU Zhangzhi in Treating Diabetes

LU Weichi1,GUO Ping2,ZHU Zhangzhi1
(1.Department of Endocrinology,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China;2.Integrated Department,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China)

Professor Zhu Zhangzhi had been engaged more than 30 years on the treatment of diabetes with the combination of traditional Chinese medicine and Western medicine.According to his rich experience,he was good at using classic formulas and six meridians syndrome differentiation to treat diabetes.He believed that the three-yin disease was the key pathogenesis of diabetes,but not the hyperactivity of fire due to yin deficiency.Therefore,the treatment of diabetes should not only base on the holism and syndrome differentiation theory,but also focus on the dominance of yang by using six meridians syndrome differentiation and firstly distinguish yin and yang theory.

diabetes;therapy of TCM;treatment based on syndrome differentiation;Zhu Zhangzhi;consumptive thirst

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.031

1672-2779（2017）-20-0074-03

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目【No.2014A020221108】

△指導(dǎo)老師

2017-07-07）