孫煒

風(fēng)險(xiǎn)管理在病區(qū)高警訊藥物管理中的應(yīng)用研究

孫煒

高警訊藥物雖然在臨床使用時(shí)出現(xiàn)不良事件的概率未必會(huì)高于其他藥物，但是一旦出現(xiàn)不良事件，后果比其他藥物嚴(yán)重得多。通過風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)高警訊藥物進(jìn)行管理，為患者的用藥安全提供了可靠的保障。本文針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理在病區(qū)高警訊藥物管理中的應(yīng)用情況進(jìn)行了分析和探討，從人員因素和管理因素兩大方面分析了目前高警訊藥物管理中存在的主要問題，并從確立高警訊藥物種類、做好采購和存放養(yǎng)護(hù)工作、建立小組管理、完善管理制度、規(guī)范操作流程、建立高警訊藥物賬冊(cè)、開展健康教育和用藥指導(dǎo)、進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)等方面提出了相關(guān)建議，希望為高警訊藥物的管理提供有益的參考。

風(fēng)險(xiǎn)管理；病區(qū)；高警訊藥物；臨床應(yīng)用

對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、衡量和控制，并采取措施通過最小的成本降低風(fēng)險(xiǎn)損失，使風(fēng)險(xiǎn)損失控制在最低的范圍內(nèi)，這一管理活動(dòng)即通常所說的風(fēng)險(xiǎn)管理[1]。在可能對(duì)患者造成傷害的藥物中，具有最高風(fēng)險(xiǎn)的藥物即高警訊藥物[2]。臨床護(hù)理中用藥安全事件是較為常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，是一種直接風(fēng)險(xiǎn)[3]。為了能夠使用藥差錯(cuò)和用藥糾紛的概率有效降低，因此采取了風(fēng)險(xiǎn)管理措施針對(duì)高警訊藥品進(jìn)行管理，取得了較為滿意的管理效果，在管理過程中，得出以下心得體會(huì)，希望為高警訊藥物的管理提供借鑒和參考。

1 高警訊藥物的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)價(jià)

對(duì)客觀存在的和潛在的各種藥物風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性的連續(xù)識(shí)別和歸類，并對(duì)導(dǎo)致這一風(fēng)險(xiǎn)的原因進(jìn)行分析和探討，就是高警訊藥物的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，這也是進(jìn)行高警訊藥物風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步[4]。

1.1 人員因素

1.1.1 護(hù)士因素 （ 1）護(hù)士可能對(duì)高警訊藥物沒有充分的認(rèn)識(shí)。在將高警訊藥物的概念引入后，便組織安排各個(gè)科室的護(hù)士進(jìn)行高警訊藥物知識(shí)的學(xué)習(xí)工作，在開展學(xué)習(xí)工作之前，針對(duì)所有護(hù)士發(fā)放了一份有關(guān)高警訊藥物的認(rèn)知調(diào)查表，對(duì)護(hù)士了解高警訊藥物的程度進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)過調(diào)查后顯示，僅有15.84%的護(hù)士知曉高警訊藥物的基本概念及其他知識(shí)，超過80%的護(hù)士未曾聽說過高警訊藥物，也未曾對(duì)這一概念進(jìn)行了解。

（2）護(hù)士藥理知識(shí)不充分或者用藥經(jīng)驗(yàn)匱乏。一些護(hù)士由于上述原因，不能很好地?cái)r截醫(yī)師開出的不合理處方藥，在進(jìn)行藥物濃度的計(jì)算時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)從而使藥物配制劑量出現(xiàn)問題。有些護(hù)士在面對(duì)用藥突發(fā)事件時(shí)很難合理有效地采取應(yīng)對(duì)措施，例如面對(duì)化療藥物外滲的情況，一些護(hù)士難以采取有效的緊急處理措施。部分護(hù)士因?yàn)樗帉W(xué)知識(shí)不足，因此易發(fā)生用藥混淆的情況。

（3）由于醫(yī)生與護(hù)士之間沒有充分的交流，因此容易導(dǎo)致用藥風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.2 患者因素 用藥差錯(cuò)中最常見的一個(gè)問題是患者不能遵照醫(yī)囑按時(shí)按量使用藥物，根據(jù)相關(guān)研究表明，給藥所能取得的效果與患者的依從性有著十分緊密的聯(lián)系，因此對(duì)于高警訊藥物來說，如果患者不能遵照醫(yī)囑服用，出現(xiàn)不良事件的概率就會(huì)大幅度上升。

1.2 管理因素

1.2.1 科室用藥管理不完善 （ 1）雙檢查制度尚未完善和落實(shí)，例如胰島素的藥量檢查機(jī)制尚未完善，化療藥物進(jìn)行配置時(shí)未安排雙人檢查。

（2）不合理的藥物存放，部分藥物在進(jìn)行存放時(shí)未注意仔細(xì)的劃分，將一些名稱相近或相似的藥物放在靠近的抽屜里，例如0.9%的氯化鉀和10%氯化鉀，0.9%的氯化鈉和10%氯化鈉等，在進(jìn)行取用時(shí)極可能出現(xiàn)差錯(cuò)。未合理存放注射用的氯化鉀或者高濃度的氯化鈉，而是將其隨意收存于藥品抽屜中，則容易在取用時(shí)發(fā)生問題。

（3）沒有給高警訊藥物設(shè)置高警示標(biāo)志，將普通藥物和高警訊藥物存放在同一區(qū)域，也未在高警訊藥物的瓶身上標(biāo)注警示標(biāo)記，護(hù)士在進(jìn)行取用時(shí)容易忽略。

1.2.2 沒有合理的高警訊藥物管理制度，用藥操作流程不規(guī)范 一些實(shí)習(xí)護(hù)士或經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士在進(jìn)行化療藥物的配置時(shí)，沒有嚴(yán)格遵循用藥操作流程，易出現(xiàn)差錯(cuò)。或者部分護(hù)士在使用胰島素時(shí)采用1 ml普通注射器進(jìn)行抽取，另外例如肝素鈉配置時(shí)未嚴(yán)格遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，隨意配置等。這些不規(guī)范的行為是導(dǎo)致用藥風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素。

2 高警訊藥物的風(fēng)險(xiǎn)控制

2.1 確立科室高警訊藥物的種類

通過高警訊藥物種類的確立，并及時(shí)組織科室護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，從思想上引起護(hù)士的重視。在美國藥物安全使用協(xié)會(huì)和美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)監(jiān)聯(lián)合會(huì)發(fā)布的高警訊藥物種類中，主要包含安眠藥、麻醉劑、胰島素、可注射氯化鉀和磷酸鉀濃縮液、濃度超過0.9%的氯化鈉溶液、靜脈注射的抗凝藥物[5]。在此之后，美國藥物安全使用協(xié)會(huì)又增加了幾種類型的高警訊藥物，例如鈣劑、多巴胺類、化療藥物、腎上腺素類、地高辛等[6]。結(jié)合各個(gè)科室的日常用藥情況，確立科室的高警訊藥物種類。

2.2 嚴(yán)格管理高警訊藥品的采購，加強(qiáng)高危藥品藥庫的貯存和養(yǎng)護(hù)

醫(yī)院的藥劑科主任、藥品采購員和保管員都是具有專業(yè)技術(shù)職稱的藥師，因此需要在高危藥品的采購、貯存和養(yǎng)護(hù)方面嚴(yán)格把關(guān)。藥品采購員應(yīng)根據(jù)本院確定的高警訊藥品的細(xì)化分類和每月藥品的消耗情況進(jìn)行采購，并采用專用賬冊(cè)進(jìn)行采購、銷毀、存放等行為的等級(jí)。在藥品入庫時(shí)應(yīng)與藥庫保管員進(jìn)行雙人核對(duì)，并采用雙簽字確認(rèn)的方式。藥庫保管員應(yīng)將不同的高警訊藥物存放在不同的專柜中，并根據(jù)藥物的特性準(zhǔn)備好存放的條件，在專柜上使用高警訊藥物的專用標(biāo)識(shí)，并加上警示語提醒[7]。

2.3 成立高警訊藥物的管理小組

在科室內(nèi)成立高警訊藥物管理小組，由科室的護(hù)士長、質(zhì)量控制組長和主班護(hù)士作為小組成員進(jìn)行管理，針對(duì)科室內(nèi)藥物的使用情況制定高警訊藥物的管理制度，并制定出有關(guān)藥物使用和配置的操作流程，使高警訊藥物的使用進(jìn)入規(guī)范化的管理渠道中，并將制定的規(guī)章制度對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)教育，從而提高用藥的安全性。

2.4 組織定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，提升護(hù)士的藥學(xué)知識(shí)水平，增加高警訊藥物的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

根據(jù)先前的調(diào)查結(jié)果，臨床藥師可協(xié)助科室針對(duì)護(hù)士制定詳細(xì)的高警訊藥物知識(shí)的培訓(xùn)方案，系統(tǒng)地將高警訊藥物的概念講解給護(hù)士聽，并將用藥錯(cuò)誤可能引發(fā)的不良事件及其嚴(yán)重性詳細(xì)地分析給護(hù)士聽，同時(shí)告知護(hù)士臨床用藥安全的重要性，同時(shí)介紹藥物風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和規(guī)避措施，重點(diǎn)講解例如胰島素和肝素的正確使用方式和操作流程、如何規(guī)范化配置化療藥物、如何有效預(yù)防化療藥物外滲、如何緊急處理化療藥物外滲等知識(shí)，并安排實(shí)踐演練增強(qiáng)護(hù)士的操作能力，從而使護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)得到增強(qiáng)。

2.5 完善高警訊藥物管理制度

臨床藥師可幫助科室對(duì)確立的幾種高警訊藥物進(jìn)行規(guī)范化的管理，設(shè)立專門的區(qū)域放置高警訊藥物，并在上面標(biāo)注警示標(biāo)志[8]。例如將10%的氯化鉀放入專門的柜子中，并安排專門的鎖和鑰匙，并在柜子上通過醒目的顏色做好警示標(biāo)志，注明“10%氯化鉀禁止靜推”；10%氯化鈉和10%氯化鉀禁止擺放在常用藥品的柜子或抽屜中；對(duì)于胰島素和肝素需要通過冷藏進(jìn)行保存，在冰箱內(nèi)用不同的盒子進(jìn)行存放，并使用醒目的顏色做好警示標(biāo)志；化療藥物應(yīng)單獨(dú)存放在柜子中，如果藥物的包裝或字體相似或者藥物名稱發(fā)音相似，則應(yīng)該用不同顏色的藥盒區(qū)別存放，并上鎖進(jìn)行保管；安排專人進(jìn)行化療藥物的配置工作，實(shí)習(xí)護(hù)士生不得配置化療藥物；護(hù)士如果對(duì)醫(yī)囑存在疑問，則應(yīng)該及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，而不是盲目地執(zhí)行用藥方案，但是也不能擅自改變醫(yī)生的治療方案；采用雙人核對(duì)制度，對(duì)醫(yī)囑、治療卡、藥物配制前后等操作均采用雙人核對(duì)的方式，在核對(duì)完成后需要簽名確認(rèn)，確保藥物品種、使用劑量、使用時(shí)間、使用方法均準(zhǔn)確無誤。

2.6 規(guī)范化高警訊藥物操作流程

針對(duì)化療應(yīng)建立完善風(fēng)險(xiǎn)管理流程，采用化療藥物外滲高危因素評(píng)估表對(duì)進(jìn)行化療的每位患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于評(píng)分處于高危區(qū)域的患者應(yīng)增加巡視的次數(shù)，一般10～20分鐘檢查1次，對(duì)于評(píng)分相對(duì)較低的患者同樣要做好巡視工作，一般30～40分鐘檢查1次。對(duì)可能出現(xiàn)藥物外滲的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育和護(hù)理工作，做好預(yù)防工作；加強(qiáng)護(hù)士的應(yīng)急處理能力，尤其是因化療藥物所導(dǎo)致的局部毒性反應(yīng)要做到準(zhǔn)確地識(shí)別，并做好常規(guī)的預(yù)防工作，在出現(xiàn)毒性反應(yīng)時(shí)要及時(shí)采取處理措施，準(zhǔn)確區(qū)分不同化療藥物所使用的解毒劑，并掌握一些需要特殊處理的要求，降低護(hù)患糾紛的可能性。

青霉素類藥物應(yīng)該進(jìn)行統(tǒng)一管理，如果患者試驗(yàn)結(jié)果呈現(xiàn)陽性，則應(yīng)做出醒目的標(biāo)識(shí)貼在患者的床頭和護(hù)士站黑板上，也要在病歷上進(jìn)行詳細(xì)記錄，確保護(hù)士不會(huì)記錯(cuò)；青霉素藥物嚴(yán)格遵循現(xiàn)配現(xiàn)用的原則，并加強(qiáng)護(hù)士在面對(duì)青霉素過敏性休克的反應(yīng)能力，從而減少不良事件的發(fā)生。

胰島素在取回后應(yīng)該立刻置于冰箱中進(jìn)行保存，在進(jìn)行藥物的取用時(shí)應(yīng)該使用胰島素專用注射器，并將第一次使用的時(shí)間做好標(biāo)志，使用后存放不得超過30天。

2.7 建立各個(gè)調(diào)劑室高警訊藥物的進(jìn)、銷、存賬冊(cè)

每個(gè)調(diào)劑室應(yīng)該針對(duì)高警訊藥物建立一個(gè)專用賬冊(cè)，記錄每次領(lǐng)用和銷售的高警訊藥物的種類和數(shù)量，并與調(diào)劑室內(nèi)藥物的存量進(jìn)行對(duì)比，一旦發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)差立刻進(jìn)行調(diào)查。在病區(qū)藥房，由于高警訊藥物只在醫(yī)院內(nèi)使用，因此調(diào)查起來相對(duì)較為容易。

2.8 臨床藥師可加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，培養(yǎng)患者的高警訊用藥物使用安全意識(shí)

患者對(duì)高警訊藥物如果有所了解，同樣可以降低不良事件的發(fā)生率。準(zhǔn)確地告知患者每種藥物的具體使用時(shí)間，讓患者了解藥物的準(zhǔn)確名稱、使用劑量、可能產(chǎn)生的副作用，讓患者在給藥過程中針對(duì)疑問提出質(zhì)疑，并準(zhǔn)確反饋給藥師用藥后的感覺，可以有效地降低不良事件的發(fā)生概率，也能提高患者的治療配合度。

2.9 藥師參與臨床高警訊藥品用藥指導(dǎo)

臨床藥師可參與到醫(yī)師的日常查房工作中，臨床藥師可以充分利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，結(jié)合患者的病情和診斷結(jié)果、檢查數(shù)據(jù)等各項(xiàng)信息，并綜合考量患者從前的用藥歷史，評(píng)估患者的用藥情況，對(duì)患者的高警訊藥品使用進(jìn)行指導(dǎo)。

2.10 參與院內(nèi)的處方點(diǎn)評(píng)

高危藥方點(diǎn)評(píng)的主要角色之一是臨床藥師，因此臨床藥師應(yīng)至少每月對(duì)科室處方進(jìn)行1次點(diǎn)評(píng)，并填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方的使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并做好超常預(yù)警。

3 結(jié)語

通過風(fēng)險(xiǎn)管理，可以普及高警訊藥物的相關(guān)知識(shí)，并提高科室對(duì)高警訊藥物的重視程度，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，可以有效地降低不良事件的發(fā)生概率，確保了用藥的安全性，為患者的治療提供保障。

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Study on the Application of Risk Management in the Management of High Alert Medications

SUN Wei Clinical Pharmacy Room, Xiangyang Traditional Chinese Medicine Hospital of Hubei Province, Xiangyang Hubei 441000, China

High alert drugs although the probability of adverse events in clinical use of the drug may not be higher than the other, but once the adverse events, much more serious consequences than other drugs. The riskmanagement for the management of high alert medications, and provide reliable guarantee for the drug safety of patients. This paper analyzes and discusses the application of risk management in the drug management of high risk in the ward. It analyzes the main problems existing in managing high-alert drugs from the staff and management factors. And made suggestions from the establishment of high alert drug types, do a good job in purchasing and storage maintenance work, the establishment of group management, improve the management system, standardize the operation process, the establishment of high warning drug books, health education and medication guidance, prescription comments.

risk management; ward; high alert drugs; clinical application

R197

A

1674-9308（2017）21-0045-03

作者單位：湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)室，湖北 襄陽 441000

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．022