梁承友 周亦 殷宏毅 蔣昊 艾外爾 王海江

腹腔鏡探查術(shù)在急腹癥中的診治應(yīng)用（附62例報告）

梁承友1周亦1殷宏毅1蔣昊1艾外爾1王海江2

目的 探討在外科急腹癥診療過程中應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)的可行性。方法 回顧性分析2017年4—9月在我院行腹腔鏡探查及手術(shù)治療的62例普外科急腹癥患者的臨床資料。結(jié)果 62例患者于腹腔鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～115 min，平均為（64．3±3．7）min。無中轉(zhuǎn)開腹。62例患者術(shù)中均放置腹腔引流管（穿孔灶旁引流管、盆腔引流管），一般于術(shù)后2～5天內(nèi)拔除。住院時間4～12天，平均為（7．1±0．5）d，操作孔感染病例1例，予以換藥1周后好轉(zhuǎn)，無腸管、輸尿管損傷及腸瘺發(fā)生，無嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、切口感染率低、住院時間短等優(yōu)勢，用于診斷急腹癥可行、安全、有效。

腹腔鏡探查；診斷；治療

急腹癥指以急性腹痛為主要特征的綜合癥狀。外科急腹癥泛指需要手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷性急性病變。該病的特點是起病急和變化快，需及時明確診斷并行相關(guān)手術(shù)治療。急腹癥是臨床常見病，病因常較復(fù)雜，要求外科醫(yī)師盡快明確診斷，及時采取相應(yīng)、合理、有效的治療手段，否則導(dǎo)致誤診、誤治，甚至危及生命[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其創(chuàng)傷小以及恢復(fù)快的特點得到了普外科醫(yī)師的一致認可，越來越多的用于臨床。筆者所在科室（普外腫瘤科）于2017年4—9月對收治的62例外科急腹癥患者施行了腹腔鏡探查術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4—9月在我院行腹腔鏡探查及手術(shù)治療的62例普外科急腹癥患者的臨床資料。本組62例患者中，男38例，女24例；年齡為19～72歲，平均為（50.3±3.5）歲；所有患者均具有腹部壓痛及反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱等腹膜炎表現(xiàn)。其中，急性彌漫性腹膜炎32例，局限性腹膜炎30例；經(jīng)腹腔鏡探查診斷為急性化膿性闌尾炎38例，胃穿孔10例，十二指腸球部潰瘍穿孔8例，卵巢蒂扭轉(zhuǎn)1例，輸卵管積膿1例（此兩例手術(shù)請婦科醫(yī)師上臺主刀），腹內(nèi)疝2例，空腸穿孔1例，腸粘連1例；本組患者均無上腹部手術(shù)史，均經(jīng)腹腔鏡探查診斷后行進一步處理。

1.2 手術(shù)方法

（1）腹腔鏡下探查術(shù)-闌尾切除術(shù)：行氣管插管全麻， 麻醉效果滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾。取臍左上小切口切開皮膚（A孔1.0 cm觀察孔），穿入trocar，制造CO2氣腹至壓力為12 kPa，自A孔進鏡探查：觀察腹腔內(nèi)情況后，分別取右中腹鎖骨中線（平臍）（B孔1.0 cm）、左下腹部反麥氏點（C孔0.5 cm）切口，（視具體情況而定取第4孔便于協(xié)助操作），穿入trocar進器械探查：于闌尾根部與闌尾系膜之間薄弱處無血管區(qū)域使用腔鏡血管鉗戳一小孔，電凝鉤電凝分離后，于闌尾及系膜分別使用絲線縫合結(jié)扎。距闌尾根部結(jié)扎處0.5cm處切除闌尾及系膜，右中腹戳孔取出闌尾及系膜。剪斷后取出闌尾及系膜送病理檢查[2]。電凝闌尾殘端，膿液較廣泛彌漫者，先予以碘伏水沖洗，再予以大量生理鹽水沖洗腹腔及盆腔以及肝下間隙，沖洗包裹闌尾之大網(wǎng)膜，術(shù)畢。局限性腹膜炎用小干紗布條拭干凈腹腔膿液即可，一般不行全腹腔沖洗，彌漫性腹膜炎者必須進行全腹腔徹底沖洗。

（2）腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)：全身麻醉后，患者取仰臥位頭高足低傾斜，臍下緣切開皮膚1 cm，置10 mm trocar作為觀察孔（進鏡孔）；右側(cè)腋前線與肋緣下交界點置10 mm作主操作孔，左側(cè)腋前線與肋緣下交點處戳孔5 mm trocar次操作孔。常規(guī)進氣腹后，腹腔鏡下清理腹腔膿液消化液，找到穿孔灶，吸引器吸盡周圍膿液及消化液，觀察穿孔灶邊緣及附近胃壁及網(wǎng)膜情況，判斷排除胃癌穿孔后，鏡下用1-0線可吸收線、距離穿孔緣6 mm全層間斷縫合3-4針關(guān)閉穿孔灶，先予以碘伏水（生理鹽水稀釋后）沖洗腹腔，然后予以大量生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔盆腔干凈，直至腹腔積液透明為止，然后于穿孔灶旁放置凝膠海綿兩片，于穿孔灶旁置一橡皮引流管自腹壁穿刺孔引出；于盆腔置引流管一根，檢查術(shù)野無活動性出血，清點器械紗布無誤后，撤除氣腹，包扎切口，術(shù)畢。術(shù)后給予抗炎、止酸、禁食水、胃管胃腸減壓、常規(guī)鎖骨下靜脈營養(yǎng)治療支持治療。

（3）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。取臍上緣切開皮膚1 cm（進鏡孔），進入戳卡建立CO2氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓12 mmHg。劍突下置1 cm戳卡（主操作孔），右肋緣下于鎖骨中線上0.5 cm戳卡（次操作孔），分別置入腹腔鏡及相應(yīng)器械。改體位為頭高腳低位及向左側(cè)傾斜，腹腔鏡下探查：肝臟色澤、大小、質(zhì)地正常，胃小彎等均未發(fā)現(xiàn)異常。膽囊腫大，明顯充血、腫脹；膽總管無擴張。于肝下間隙膽囊窩放置引流管一根，縫合關(guān)閉各切口，腹壁無皮下氣腫。

（4）腸粘連及腹內(nèi)疝本組有3例，既往分別有盆腔炎和剖宮產(chǎn)病史。術(shù)中見下腹部粘連帶呈環(huán)狀，小腸疝入其中，部分腸管急性缺血，于腹腔鏡下切除粘連帶后松解腸管，血運恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

62例患者于腹腔鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～115 min，平均為（64.3±3.7）min。無中轉(zhuǎn)開腹。62例患者術(shù)中均放置腹腔引流管（穿孔灶旁引流管、盆腔引流管），一般于術(shù)后2～5天內(nèi)拔除。住院時間4～12天，平均為（7.1±0.5）d，操作孔感染病例1例，予以換藥1周后好轉(zhuǎn)，無腸管、輸尿管損傷及腸瘺發(fā)生，無嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。

3 討論

3.1 腹腔鏡探查術(shù)的適應(yīng)證[6]

（1）能耐受全身麻醉，無麻醉禁忌證；（2）術(shù)前無感染中毒性休克表現(xiàn)；（3）無嚴重心肺等器官功能疾??；（4）無嚴重出血傾向；（5）無上腹部手術(shù)史，可有下腹部手術(shù)史，如宮外孕、剖宮產(chǎn)、闌尾切除術(shù)等；（6）經(jīng)術(shù)前檢查和化驗不能明確術(shù)前診斷；（7）有急腹癥相關(guān)的消化道癥狀，并且具有明確的腹膜炎體征，需要行急診手術(shù)。

3.2 腹腔鏡探查術(shù)的禁忌證[7-8]

（1）生命體征不平穩(wěn)，感染性中毒休克者；（2）有嚴重心肺功能不全，不能耐受氣腹；（3）有嚴重出血傾向；（4）有上腹部手術(shù)病史；（5）妊娠期或者哺乳期婦女。

3.3 巨大的優(yōu)勢，能做到診斷與治療一體化

盡快明確診斷，降低非治療性剖腹探查。相關(guān)資料表明[9]，有50%以上的患者在行腹腔鏡探查術(shù)后避免了非治療性的剖腹手術(shù)。腹腔鏡探查術(shù)對腹腔內(nèi)臟器的損傷程度判斷準確性可達95%，能夠有效的明確診斷指導(dǎo)治療，在這方面的優(yōu)勢是B超、CT、腹腔穿刺等檢查手段無法相比擬的。腹腔鏡能做到診斷與治療集于一體，降低治療性剖腹手術(shù)率指導(dǎo)最合理的剖腹探查切開，減少手術(shù)創(chuàng)傷，充分顯示微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快。

通過本組病例的臨床結(jié)果，認為腹腔鏡探查具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、胃腸道功能恢復(fù)快、切口感染率低、住院時間短等優(yōu)勢；同時術(shù)中探查方便，減少誤診；在急腹癥診斷方面，其準確率高，可以彌補影像學(xué)檢查的不足，避免不必要的開刀剖腹探查，對于腹痛待查的患者，當其他方法不能明確診斷時，腹腔鏡探查是一種精確的診斷及治療方法。

[1] 吳在德，吳肇漢． 外科學(xué)[M]． 7版． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：571．

[2] 梁承友． 復(fù)雜闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后處理[J]． 中華胃腸外科雜志，2013，16（3）：281-282．

[3] Michael J． Zinner． Maingot腹部手術(shù)學(xué) [M]． 北京 ：科學(xué)出版社，2010：482-483．

[4] Hua J，Gong J，Xu B，et al． Single-Incision Versus Conventional Laparoscopic Appendectomy: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J]． Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract，2014，18（2）：426-436．

[5] Qiu J，Yuan H，Chen S，et al． Single-port laparoscopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy:Evidence from randomized controlled trials and nonrandomized comparative studies[J]． Surgical laparoscopy, endoscopy and percutaneous techniques，2014，24（1）：12-21．

[6] 李含拓．腹腔鏡技術(shù)在外科急腹癥診療中的應(yīng)用[J]． 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22（3）：335-338

[7] 任培土，沈志宏，等． 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的適應(yīng)癥探討[J]． 腹腔鏡外志，2010，15（2）：146-147．

[8] 李俊． 復(fù)雜闌尾炎腔鏡術(shù)后預(yù)防性置管引流的可行性研究[J]． 局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（5）：528-529

[9] 戢運俊，孫衛(wèi)兵，和梅亮，等． 腹腔鏡技術(shù)在急腹癥1 035例診治中的應(yīng)用 [J]． 中國臨床新醫(yī)學(xué)，2013，6（7）：689-691．

Application of Laparoscopic Exploration in the Diagnosis and Treatment of Acute Abdomen (Report of 62 Cases)

LIANG Chengyou1ZHOU Yi1YIN Hongyi1JIANG Hao1Aiwaier1WANG Haijiang2
1 Department of General Surgery and Oncology, Aksu City People's Hospital, Aksu Xinjiang 843000, China; 2 Department of Gastrointestinal Surgery, Tumor Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830000, China

Objective To explore the feasibility of laparoscopic exploration in the diagnosis and treatment of patients with surgical acute abdomen.Methods The clinical data of 62 cases of patients with acute abdomen who underwent laparoscopic exploration and surgical treatment in our hospital from April to September 2017 were retrospectively analyzed. Results The operation time was 30 ～ 115 minutes, the average time was (64.3±3.7)minutes. There were no transfer to open the abdomen. 62 cases of patients were placed abdominal drainage tube (perforated stove adjacent drainage tube, pelvic drainage tube), usually removed within 2 ～ 5 days after surgery.The hospitalization time was 4 ～ 12 days, the average time was (7.1±0.5)d, operation hole infection in 1 case, and got improved after 1 week of dressing, there was no bowel, ureteral injury and intestinal fistula occurred,no serious complications and no deaths. Conclusion Laparoscopic surgery has the advantages of less trauma, mild pain, quick recovery of intestinal function, low incision infection rate and short hospitalization time. It is feasible, safe and eあective to diagnose acute abdomen.

laparoscopic exploration; diagnosis; treatment

R656

A

1674-9308（2017）29-0078-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．041

1 新疆阿克蘇市人民醫(yī)院普外腫瘤科，新疆 阿克蘇843000；2 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科，新疆 烏魯木齊830000

王海江