曲道煒 張麗艷 郭曉東

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽 110032）

談金匱要略授課中的病案選擇※

曲道煒 張麗艷 郭曉東

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽 110032）

金匱要略是連接中醫(yī)理論基礎(chǔ)與臨床實踐的橋梁課程，在課堂教學(xué)中適當?shù)陌咐虒W(xué)是必不可少的。通過生動的醫(yī)案能促進學(xué)生更好地理解原文，抓住辨證要點，適當?shù)幕影咐虒W(xué)也能激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)效果。本文從金匱要略課堂教學(xué)中病案選擇的來源、難度、形式等方面進行論述。

金匱要略；課堂教學(xué)；病案；應(yīng)用方式

Abstract:The course Synopsis of Golden Chamber is the bridge connected the clinical practice with basic theory of TCM.Case teaching in the classroom is essential.Better understanding of the text could be promoted through the vivid cases,with the dialectical point grasped.The students'autonomous learning enthusiasm could be stimulated by appropriate interactive case teaching and improving the teaching effect.The source,difficulty and form of selected cases in the teaching of Synopsis of Golden Chamber were disused in this article.

Keywords：Synopsis of Golden Chamber;classroom teaching;cases;application mode

四大經(jīng)典是中醫(yī)的根，其中《金匱要略》歷來被認為是“治療雜病的典范”。雖然金匱要略授課主要以講述一千八百年前的古文為主，但以方言治，以論言理，仲景豐富的臨床雜病辨治思維離不開鮮活的臨床醫(yī)案做支撐。因此案例的選擇在金匱要略課堂講授中極其重要。恰當?shù)尼t(yī)案會使學(xué)生印象深刻，有助于更好地理解原文和臨床應(yīng)用。

下面筆者結(jié)合自身教學(xué)經(jīng)驗談?wù)劷饏T要略授課中的病案選擇。

1 案例來源

1.1 古今名醫(yī)醫(yī)案 名醫(yī)醫(yī)案是我們在金匱要略課堂授課中采用較多的，通過分析古今名醫(yī)應(yīng)用經(jīng)方辨證論治的過程，加深對《金匱要略》原文的理解，突出辨證要點，也通過名醫(yī)激勵的方法幫助學(xué)生樹立應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)方的信心。在浩如煙海的古今中醫(yī)藥文獻中，所載名醫(yī)驗案多如牛毛，但能選擇在金匱要略課堂講授的卻十分有限。仲景經(jīng)方藥味少，配伍精當，效宏力專，而諸名家多意在著書立說，雖能法仲景之義而立法遣方，但隨證加減頗多，有的藥味增減已覆蓋原方，初學(xué)者恐難以掌握。況且民國以前醫(yī)書中所載醫(yī)案多敘證較簡，行文晦澀難懂，因此筆者建議課堂授課選取民國至20世紀80年代以前的醫(yī)案，尤其是近現(xiàn)代經(jīng)方家如曹穎甫、劉渡舟、胡希恕等的醫(yī)案，可信度高，可讀性強，大多能充分還原仲景本意，方劑變化與原方也不大。

1.2 身邊經(jīng)方醫(yī)案 上述名家醫(yī)案雖然療效顯著，與原文結(jié)合緊密，但畢竟與我們課堂教學(xué)的主角老師和學(xué)生很遙遠，不生動，也不接地氣。而且實際應(yīng)用時我們發(fā)現(xiàn)，名醫(yī)醫(yī)案較多的話，易使學(xué)生思維疲勞，可信度降低。其實在我們身邊也有不少應(yīng)用經(jīng)方的案例，比如某某醫(yī)生、某某老師、甚至是某某學(xué)生應(yīng)用經(jīng)方的醫(yī)案，就在身邊發(fā)生，療效看得見摸得著，甚至可以讓患者本人現(xiàn)身說法，案例生動可信，大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。當然身邊的醫(yī)案可能療效不如名醫(yī)醫(yī)案顯著，也有可能出現(xiàn)誤治或病情加重等表現(xiàn)，甚至干脆就是失治誤治的案例，但身邊真實的案例會讓學(xué)生記憶深刻，久久難忘。

1.3 教師本人驗案 相比較他人的醫(yī)案，授課教師本人的醫(yī)案可信度更高，更接地氣。因為是親身經(jīng)歷，授課教師可以原原本本地將病例的緣起，望聞問切的過程，辨證論治的思路，遣方用藥包括煎服方法都詳細闡述。并可以師生互動，達到教學(xué)相長的結(jié)果。采用此類醫(yī)案教學(xué)效果是最好的，但是對教師本人要求較高，既需要有深厚的中醫(yī)經(jīng)典理論功底，又需要有豐富的臨床診療經(jīng)驗，積累較多的經(jīng)方應(yīng)用案例。這就要求中醫(yī)經(jīng)典課程的授課教師，一定不能脫離臨床實踐。金匱要略是中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程，在實踐中印證的理論再講授出來才能游刃有余。在如今國家大力倡導(dǎo)中醫(yī)藥的背景下，中醫(yī)經(jīng)典課程教師責(zé)任重大，一定要與時俱進，提高自己的臨床診療能力，既服務(wù)教學(xué)也能服務(wù)社會。

2 案例難易選擇

由于學(xué)生專業(yè)和層次的不同，金匱要略課堂教學(xué)的要求也有差異，因此不同的學(xué)生往往需要不同的醫(yī)案做支撐。在醫(yī)案復(fù)雜程度的選擇上，我們借鑒兄弟院校的方法[1]并加以改造，采用易、中、難三種梯度的病案。

2.1 簡單病案 針對每篇需重點講授的有方有證的條文，選擇一個與原文主病、主癥、病機基本吻合的醫(yī)案，即淺層次案例，分析解讀，再引入原文理、法、方、藥、護的內(nèi)容，最大限度地還原仲景的本意，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。即原方治原病。該層次醫(yī)案適用于初學(xué)者。

2.2 中等病案 是在初步掌握原文的前提下，再選擇一個較深層次醫(yī)案進行分析講解。該案例與原文主癥、病機部分吻合，但主癥更復(fù)雜，病機有兼夾，仍以仲景原方為底方，部分進行加減變化，但不掩蓋原方。提示學(xué)生臨床實際案例與原文描述不一定完全相同，需要抓住原文中的辨證要點，并領(lǐng)悟仲景“添一證則添一藥，易一證則易一藥”的隨證化裁思想。即變方治原病。該層次醫(yī)案適用于已有一定《傷寒論》 《金匱要略》理論基礎(chǔ)的學(xué)生。

2.3 復(fù)雜病案 在學(xué)生熟練掌握《金匱要略》條文內(nèi)容基礎(chǔ)之上，精選一個與原文主病、主癥完全不相同，但病機一致的醫(yī)案，即拓展案例。雖然與原文描述已然不同，但從辨證過程看，所提示的病機本質(zhì)相同，因此可以“異病同治”。突出臨床需要辨病與辨證相結(jié)合，而以辨證論治為主的思想。即變方治變病。實際應(yīng)用中可以充分調(diào)動學(xué)生積極性，讓學(xué)生分析討論，找出病機，確立治法，甚至遣方用藥。再由授課教師簡要點評，指出所用經(jīng)方中“活用”的要點。該層次醫(yī)案適用于《金匱要略》全篇內(nèi)容講授完成后，或在已有部分臨床實習(xí)經(jīng)歷的學(xué)生中應(yīng)用。

3 案例應(yīng)用方式

3.1 案例印證 這是傳統(tǒng)金匱要略教學(xué)中最常用的醫(yī)案應(yīng)用方式，即在講解原文的理法方藥之后，通過介紹該湯證的臨床實際應(yīng)用案例，以加深印象。但醫(yī)案以該方式應(yīng)用過于頻繁，以至于學(xué)生覺得千篇一律，聽覺疲勞。而且在原文講解之后，學(xué)生易形成思維定勢，認為就是該病，就應(yīng)用該方，缺少辨證思考和互動的過程，實際應(yīng)用效果往往大打折扣。因此案例印證的醫(yī)案需要少而精。

3.2 案例導(dǎo)入 即在講授《金匱要略》正式原文之前，先引入一個與原文發(fā)病過程吻合、癥狀表現(xiàn)類似、用藥差異不大的臨床案例，以強化對典型病癥的認知，引導(dǎo)學(xué)生抓住原文中的關(guān)鍵主癥，突出原文辨證要點。案例導(dǎo)入的醫(yī)案往往需要簡單和中等難度的醫(yī)案，與案例印證方式適當結(jié)合，效果更好。

3.3 真實案例患者入課堂 這是最直觀的案例教學(xué)，生動真實，效果最好，但是也最難實施。需要恰當?shù)募膊『突颊?，帶教老師豐富的診療經(jīng)驗，還需要患者配合。如能實現(xiàn)，必然使學(xué)生印象深刻。但一學(xué)期課程中能實現(xiàn)一次恐怕已是奢望。

3.4 案例情境模擬 針對《金匱要略》原文描述，對學(xué)生適當培訓(xùn)，讓學(xué)生分別扮演醫(yī)生和患者，根據(jù)案例提供信息，模擬四診及處方過程，然后授課教師點評。該方式已有兄弟院校應(yīng)用，能大大提高學(xué)生參與積極性，也促進師生互動，教學(xué)效果良好[2]。我校尚未開展此類嘗試，但曾經(jīng)試圖制作人機交互電腦軟件“金匱要略網(wǎng)絡(luò)虛擬診室”，借助計算機虛擬現(xiàn)實技術(shù)模擬診療過程[3]，受條件和技術(shù)所限，尚未成功。

3.5 案例討論 是PBL教學(xué)法與案例式教學(xué)法相結(jié)合的一種形式，選取適當復(fù)雜的真實醫(yī)案，拿到課堂上，引導(dǎo)學(xué)生自主討論分析。討論越熱烈，效果越突出。學(xué)生們雖然還沒有形成系統(tǒng)的中醫(yī)辨證思維，但也會有真正思考的過程。尤其是對于事先布置好的醫(yī)案，他們會主動查資料，主動思考如何辨證、遣方、用藥。授課教師只是在適當時候稍作提示，最后簡單總結(jié)。實踐中我們發(fā)現(xiàn)，不能忽視學(xué)生的主觀能動性，有時學(xué)生可能另辟蹊徑，從別的角度開出不同的方劑，也使教師受益良多。此種案例應(yīng)用能真正能做到“以學(xué)生為中心”，促進學(xué)生“自主學(xué)習(xí)”，并實現(xiàn)良好的師生互動，教學(xué)相長。

案例式教學(xué)是溝通理論與實踐，將認知性與感受性學(xué)習(xí)很好地融合起來的一種教學(xué)方法，尤其適用于中醫(yī)四大經(jīng)典中金匱要略這門溝通中醫(yī)基礎(chǔ)理論與雜病臨床實踐的橋梁課程。但是要注意醫(yī)案應(yīng)用的度，畢竟本課程以講授經(jīng)典原文為主，過多的醫(yī)案選用會喧賓奪主，恰當?shù)尼t(yī)案選用能起到畫龍點睛的作用。而且案例的來源、難度、形式要分布均勻。在金匱要略課堂教學(xué)中合理使用案例教學(xué)的目的是提高課堂效率，促進學(xué)生建立中醫(yī)辨證思維，更重要的是把傳統(tǒng)中醫(yī)灌輸式教學(xué)方法轉(zhuǎn)變?yōu)樗伎际?、自主分析式、互動式教學(xué)方法，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，真正提高教學(xué)效果。

[1]江泳，陳建杉，張琦，等.淺論“遞進式”案例教學(xué)法對《金匱要略》學(xué)習(xí)效果的影響[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(教育科學(xué)版)，2010，12(1):21-23.

[2]李云海，林連美.《金匱要略》課程“案例式—啟發(fā)式—互動式”多維教學(xué)方法體系研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10(27):134-136.

[3]曲道煒，艾華，林大勇.《金匱要略》課程教學(xué)設(shè)置的思考[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13(11):271-272.

Discussion on Cases Selection in the Teaching of Synopsis of Golden Chamber

QUDaowei,ZHANGLiyan,GUOXiaodong
(Basic Medical College,Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Liaoning Province,Shenyang 110032,China)

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.18.002

1672-2779（2017）-18-0003-02

2017-06-06）

遼寧省教育科學(xué)“十三五”規(guī)劃課題【No.JG16DB267】；遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)改革研究項目【No.LNZYJG2015018】