李佳 胡榮

淺談如何提高血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果

李佳 胡榮

血液內(nèi)科為內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)必選科室。結(jié)合我科室多年來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗，制定合理的規(guī)范化培訓(xùn)流程，同時針對不同的教學(xué)內(nèi)容，采用多種教學(xué)形式和教學(xué)方法提高規(guī)范化培訓(xùn)效果。此外，重視人文關(guān)懷，加強醫(yī)患溝通，也是規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；血液內(nèi)科；教學(xué)效果

2009年3月，中共中央國務(wù)院發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中首次提出了建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是指醫(yī)學(xué)生完成學(xué)?；窘逃笸ㄟ^嚴格、規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作，具備臨床工作的基本素質(zhì)和醫(yī)生職業(yè)道德，掌握臨床工作所必需的醫(yī)學(xué)理論知識、操作技能和臨床思維方法，成為合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，同時為成為高級臨床醫(yī)師打下堅實的基礎(chǔ)[2]。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，對醫(yī)師素質(zhì)的要求也越來越高，推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，既是提高醫(yī)師臨床水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是適應(yīng)醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容。

血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)或主要累及血液及造血器官的疾病，包括各類紅細胞疾病、白細胞疾病以及出血性疾病，其共同特點多表現(xiàn)為骨髓、肝脾及淋巴結(jié)等器官的病理損害，周圍血細胞成分質(zhì)和量的改變，機體免疫功能低下以及出凝血機制的障礙[3]。血液病在人類疾病譜中一直占據(jù)重要地位，具有難治、易復(fù)發(fā)等特點，對人類健康和生命構(gòu)成嚴重的威脅。近十年來，免疫學(xué)、分子生物學(xué)、細胞遺傳學(xué)與血液學(xué)之間的相互滲透，使得血液病的診治水平不斷提高。特別是分子診斷與靶向治療技術(shù)在血液病中的應(yīng)用，提高了疾病診斷的精準度及疾病的治愈率[4]。因此，血液科作為一種診斷難度大、治療過程復(fù)雜及發(fā)展迅速的新型學(xué)科，成為臨床教學(xué)的難點。

我院為遼寧省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。我科室為遼寧省血液病醫(yī)療中心。自2003年建科以來，形成了包括成人血液內(nèi)科病房、小兒血液內(nèi)科病房及血液研究室在內(nèi)的齊全臨床科室。在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，血液內(nèi)科為輪轉(zhuǎn)必選科室，輪轉(zhuǎn)時間為2個月。我科一直承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，具有多年的培訓(xùn)經(jīng)驗，培訓(xùn)效果逐年提高。因為，本文就如何提高血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果進行總結(jié)分析。

1 制定規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)程

1.1 組織管理體系

教學(xué)主任負責全科教學(xué)工作的組織、指導(dǎo)、管理和評估。結(jié)合我科的實際情況，做好每批次規(guī)培住院醫(yī)師教學(xué)工作計劃，月重點、周重點安排到位，并組織實施、檢查和管理。教學(xué)秘書作為主要責任人，負責具體實施教學(xué)計劃，及時發(fā)現(xiàn)及總結(jié)問題，組織教學(xué)團隊探討并改進，同時負責出科考題命題、成績登記及材料歸檔等具體工作。

1.2 指導(dǎo)教師師資培訓(xùn)

住院醫(yī)師指導(dǎo)教師每2個月參加一次我院舉辦的師資培訓(xùn)活動，同時我科室每周組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習，從而不斷提高指導(dǎo)教師的業(yè)務(wù)水平。指導(dǎo)教師根據(jù)教學(xué)方案中對住院醫(yī)師在政治思想、專業(yè)理論、臨床實踐、技能操作及科研能力等方面的要求，對每位住院醫(yī)師制定出具體培訓(xùn)辦法，指導(dǎo)他們進行規(guī)范化培訓(xùn)，監(jiān)督住院醫(yī)師完成培訓(xùn)方案所規(guī)定的各項指標。

1.3 住院醫(yī)師入科培訓(xùn)

住院醫(yī)師入我科第1天教學(xué)秘書組織入科培訓(xùn)。具體內(nèi)容包括介紹科室及人員情況、科室床位及醫(yī)師管床安排及科室優(yōu)勢等。掌握我科常見病、多發(fā)病、常用診療手段、診療常規(guī)及操作常規(guī)。建立工作微信群，既能分享血液疾病相關(guān)知識及研究進展，也能發(fā)現(xiàn)工作中的問題及時溝通解決。

1.4 明確住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容

按照遼寧省制定的《血液內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)細則》的要求，以臨床實踐為核心，采取血液病房、血液門診及血液研究室輪轉(zhuǎn)的方式，從臨床實踐和理論知識兩方面進行培養(yǎng)。能夠準確采集病史、規(guī)范體格檢查、正確書寫病歷，掌握急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、各類貧血及出凝血疾病的診治，能熟練進行骨髓穿刺術(shù)、骨髓活檢術(shù)及腰椎穿刺術(shù)的操作。熟悉造血干細胞移植、常規(guī)預(yù)處理并發(fā)癥及免疫低下患者的抗感染治療。了解常見血液病的骨髓形態(tài)學(xué)。

1.5 出科考核及住院醫(yī)師與指導(dǎo)教師互評

出科考核包括理論考核及出科考核評分表兩部分。理論考核由教學(xué)秘書組織進行試卷答題評分。出科考核評分表包括醫(yī)德醫(yī)風、出勤情況、臨床實踐指標完成情況、臨床綜合能力、業(yè)務(wù)學(xué)習及專業(yè)外語水平等方面進行評分。在住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的各種影響因素中，培訓(xùn)考核體系是質(zhì)量保證體系基本框架的重要組成部分[5]。因此我科不斷對出科考核工作進行探索、總結(jié)和改進，并設(shè)置住院醫(yī)師與指導(dǎo)教師互評體系，促進雙方共同進步。

2 多種教學(xué)形式及教學(xué)方法提高規(guī)范化培訓(xùn)效果

2.1 教學(xué)形式

為了讓住院醫(yī)師在2個月的輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)盡可能全面接觸血液系統(tǒng)疾病病種，我科采用多種形式進行教學(xué)。

（1）讀書報告：指導(dǎo)教師選擇血液疾病前沿信息或研究熱點作為題目，住院醫(yī)師查閱資料及檢索文獻，撰寫讀書報告并在科室匯報，有利于激發(fā)住院醫(yī)師學(xué)習興趣，提高自學(xué)能力。

（2）專題講座：指導(dǎo)教師每周進行一次專題講座，授課形式為PPT授課，授課時間為1小時。內(nèi)容包括血液系統(tǒng)疾病診治策略、治療指南及專家共識解讀、骨髓片判讀等內(nèi)容。有利于拓寬知識面，指導(dǎo)臨床治療。

（3）教學(xué)查房：查房是醫(yī)師診治疾病，觀察和分析病情變化的主要工作程序。教學(xué)查房就是教導(dǎo)醫(yī)師學(xué)習和掌握這一套工作程序[6]。每周教學(xué)查房1～2次。查房前選取具有典型意義的病例做好查房準備，由主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持查房。住院醫(yī)師匯報現(xiàn)病史和診斷有關(guān)的既往史、個人史及家族史，體格檢查中主要的陽性體征，有診斷價值的輔助檢查結(jié)果，重要醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療反應(yīng)等。主治醫(yī)師補充病史，示范相關(guān)的體格檢查，現(xiàn)場閱讀、識別、分析有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。針對查房要點進行相互提問及討論。最后主持人對教學(xué)查房進行歸納總結(jié)，重點提出需要改進之處。

（4）疑難重癥病例討論：疑難重癥病例討論是解決疑難危重患者的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法。參加討論專家需對疑難重癥患者病歷、當前病情進行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論，最后由主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。通過開展疑難病例討論，帶動住院醫(yī)師深入思考，訓(xùn)練正確的臨床思維，提高綜合分析能力。

2.2 教學(xué)方法

針對不同的教學(xué)內(nèi)容采用不同的教學(xué)方法。（1）LBL（lecture based learning）是傳統(tǒng)的基于講授式的教學(xué)法。此種教學(xué)方法部分醫(yī)師可能感到枯燥乏味，但由于血液系統(tǒng)疾病理論知識相對抽象，診斷依賴于細胞形態(tài)學(xué)及先進的實驗技術(shù)，因此對于血液疾病基礎(chǔ)知識、實驗室檢測技術(shù)及結(jié)果判讀以及診治指南等基本內(nèi)容進行講授，能夠使住院醫(yī)師夯實基礎(chǔ)，指導(dǎo)臨床實踐。

（2）CBL（case based learning）是基于案例的教學(xué)方法。以提高住院醫(yī)師分析、解決實際問題的能力，培養(yǎng)實用型人才為目標，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標精心選擇案例[7]。例如選擇一例典型急性白血病患者病歷，說明患者的主要臨床表現(xiàn)、陽性體征、并展示血常規(guī)、骨髓像及基因檢測等檢查結(jié)果，引導(dǎo)住院醫(yī)師分析該患者的病理生理、發(fā)病機制、疾病診斷、治療及預(yù)后評估等內(nèi)容。讓住院醫(yī)師全面參與到該病例的治療過程中，掌握教學(xué)重點、難點和關(guān)鍵問題，將感性認識上升到理性認識。

（3）PBL（problem based learning）是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。通過激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習動力，變被動學(xué)習為主動學(xué)習。包括“建立小組—設(shè)計問題—查閱文獻—組織討論—歸納總結(jié)”等階段[8]。以“再生障礙性貧血”為例，提前一周將病歷資料提供給PBL小組成員，包括病史、查體及輔助檢查結(jié)果。有針對性地設(shè)計問題：本病最可能的診斷？檢查結(jié)果如何判讀？進一步的診治措施？鑒別全血細胞減少的疾病有哪些？住院醫(yī)師根據(jù)臨床資料及提出的問題檢索文獻，大家暢所欲言、共同討論，提出對問題的分析及解決方案，最后進行總結(jié)發(fā)言。指導(dǎo)教師起啟發(fā)和引導(dǎo)作用，并給予適當?shù)闹笇?dǎo)和點撥，對住院醫(yī)師闡述的觀點和討論情況進行點評，對知識要點進行總結(jié)歸納，達到教學(xué)目的。

（4）臨床路徑教學(xué)法是將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)過程當中。住院醫(yī)師入我科后分配指導(dǎo)教師。教學(xué)主任及指導(dǎo)教師充分了解教學(xué)大綱的宗旨，結(jié)合科室實際情況，制定出一套血液系統(tǒng)疾病的臨床路徑教學(xué)方案，以表單的形式呈現(xiàn)。指導(dǎo)教師帶領(lǐng)住院醫(yī)師按照表單制定的內(nèi)容有序的進行學(xué)習過程，對完成及未完成的任務(wù)做好記錄，注明原因和改進方案，最后由指導(dǎo)教師簽名確定任務(wù)完成的真實準確性。臨床路徑教學(xué)法具有規(guī)范教學(xué)流程、教學(xué)思路清晰、增強教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性的特點。

3 應(yīng)用人文關(guān)懷加強醫(yī)患溝通

人文關(guān)懷是利用語言、行為作為人們表達思想、交流感情、傳遞信息的方法，在醫(yī)患溝通中有著不可替代的作用[9]。良好的醫(yī)患溝通能力是住院醫(yī)師必備的職業(yè)素養(yǎng)。我科室住院患者多數(shù)為惡性血液病，治療過程復(fù)雜、病情重，且需要反復(fù)住院治療，部分患者出現(xiàn)焦躁、抑郁甚至逆反情緒。住院醫(yī)師在醫(yī)患溝通過程中，除了要掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，還應(yīng)深入了解患者的心理需求和變化，減輕患者的身心痛苦，患者感受到了尊重，用寬容、鼓勵、提醒等方式進行溝通交流，增強醫(yī)患雙方之間的融合，達到理想的溝通效果。目前，我科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果良好，提高了教學(xué)質(zhì)量和住院醫(yī)師的臨床實踐能力，激發(fā)了學(xué)習熱情，增強了醫(yī)生責任感，提高了醫(yī)患溝通能力。在未來規(guī)范化培訓(xùn)過程中，要不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，探索新的教學(xué)方法和手段，培養(yǎng)出更多適合社會發(fā)展需要的高素質(zhì)、高品質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

[1] 許勁松.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（2）：252-253.

[2] 張紅妹.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在問題分析與對策探索[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（11）：58-59.

[3] 吳迪炯，葉寶東，季聰華，等.再生障礙性貧血臨床實踐指南研究現(xiàn)狀及中醫(yī)指南的修訂與思考[J].中醫(yī)雜志，2014，55（4）：274-278.

[4] 黃娟娟，王雯欣，曹峰林.血液系統(tǒng)惡性腫瘤細胞免疫治療的研究進展[J].實用腫瘤學(xué)雜志，2016，30（1）：61-65.

[5] 谷士賢，曾輝.構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員出科考核體系[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（10）：66-67.

[6] 劉揚，楊博，劉青，等.淺談教學(xué)查房在臨床教學(xué)中的作用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（12）：46-48.

[7] 龐煒，李肖霞，李爍，等.案例教學(xué)法在護理專業(yè)生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2016，18（1）：13-16.

[8] 韓永勝.PBL教學(xué)法在血液內(nèi)科臨床見習中的應(yīng)用[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2011，10（1）：84-85.

[9] 羅麗娟.人文關(guān)懷在臨床醫(yī)患溝通中的應(yīng)用[J].今日健康，2014，13（5）：210.

How to Improve the Effect of Standardized Training of Resident Physicians in Hematology Department

LI Jia HU Rong The First Department of Hematology, Shengjing Hospital Affiliated of China Medical University, Shenyang Liaoning 110022, China

Department of hematology is the standardized training of resident physician department required. Based on the experience of standardized training of resident doctors, we develop a reasonable standardized training process. According to different teaching contents, we use a variety of teaching forms and teaching methods to improve the training effect of standardization. In addition, pay attention to humanistic care, strengthen communication between doctors and patients, which is also an important part of standardized training.

resident standardized training; hematology; teaching e ff ectiveness

G642；R197

A

1674-9308（2017）10-0005-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.10.003

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一血液內(nèi)科，遼寧 沈陽110022

胡榮