鄢明慧 張茂云

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

仲景調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法在情志類(lèi)疾患中的應(yīng)用※

鄢明慧 張茂云*

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

情志類(lèi)疾患已經(jīng)成為現(xiàn)代社會(huì)發(fā)病率較高的病種之一，嚴(yán)重影響人民身心健康和社會(huì)穩(wěn)定，患者的幸福感降低。課題組在研究古、現(xiàn)代臨床實(shí)際案例過(guò)程中發(fā)現(xiàn)“衛(wèi)氣為百病母”的重要致病因素，即“營(yíng)衛(wèi)失諧”是情志類(lèi)疾患發(fā)病率高且尚未引起醫(yī)患重視的病因，基于此，文章基于仲景“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法”，從“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法”機(jī)理、“營(yíng)衛(wèi)失諧”之情志致病、仲景“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法”臨證體現(xiàn)等方面重點(diǎn)探討其對(duì)情志類(lèi)疾患的防治作用及其重要臨床指導(dǎo)意義。

張仲景；調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；情志??；三焦

Abstract：The emotional disorder has become one of the most prevalent diseases in modern society,which seriously affects people's physical and mental health and social stability.In the study of ancient and modern clinical practical cases,our group found that in the process of the"wei qi" fits all the important pathogenic factors,namely"imbalance between yingfen and weifen" is a class of modern high disease incidence and etiology,and hasn't been to the attention of the patient.Based on this,the article based on zhongjing"harmonizing yingfen and weifen method",from the mechanism,psychogenic diseases and clinical manifestation,the prevention and treatment of emotional disorders and its important clinical significance was discussed.

Keywords：Zhang Zhongjing;regulating ying and wei;emotional disorder;sanjiao

情志疾患致病廣泛，除了表現(xiàn)在情緒上的郁郁寡歡、多愁善感，或妄自尊大、心煩意亂等變化外，病程日久可導(dǎo)致器質(zhì)性病變，如高血壓、心臟病、乳腺增生、月經(jīng)失調(diào)等，為人們?cè)斐蓢?yán)重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，隨著生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率也是逐年攀升，嚴(yán)重影響人們對(duì)精神世界的追求，阻礙了構(gòu)建和諧社會(huì)的進(jìn)程。為突破這一難題，課題組在研究文獻(xiàn)及臨床病案特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)“營(yíng)衛(wèi)理論”在情志類(lèi)疾患致病因素方面確實(shí)起著重要的作用，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：人之形體由五臟及衛(wèi)、氣、營(yíng)、血等生命物質(zhì)構(gòu)成，由此而派生出的五志等精神活動(dòng)也極其重要，本文重點(diǎn)從“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法”的機(jī)理、營(yíng)衛(wèi)失常之情志致病、“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法”方藥體現(xiàn)等方面對(duì)營(yíng)衛(wèi)致病理論做進(jìn)一步探討。

1 “調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法”機(jī)理

1.1 營(yíng)衛(wèi)之生成 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)。”[1]49谷食入胃，化生水谷精微，是為谷氣，傳化于脾，脾氣散精，上歸于肺，布于胸中氣海之間者為宗氣；由此可知，谷氣可分為清濁兩種不同的性質(zhì)，其性輕、清者為精氣，屬陰，性精專(zhuān)，行于脈中，名為營(yíng)氣；其性重、濁者為衛(wèi)氣，屬陽(yáng)，性剽疾，行于脈外，充溢于皮毛分肉之間，名為衛(wèi)氣。仲景云：“人受氣于谷以養(yǎng)神，水谷盡而神去，故云安谷則昌，絕谷則亡。”[2]若水谷不充，則營(yíng)衛(wèi)消亡，神無(wú)所養(yǎng)，故可出現(xiàn)精神類(lèi)癥狀。營(yíng)衛(wèi)是指兩種不同氣的作用，然營(yíng)氣衛(wèi)氣，皆資助于宗氣，宗氣通達(dá)三焦，而五臟六腑皆以受氣。故營(yíng)衛(wèi)之氣于三焦關(guān)系密不可分。

1.2 陽(yáng)氣之于營(yíng)衛(wèi) 仲景《傷寒論》中，桂枝湯用于治療風(fēng)邪襲表、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的太陽(yáng)中風(fēng)表虛證及少陰病陰盡出陽(yáng)、抗邪達(dá)表的證候，此兩種證皆傷及陽(yáng)氣，而陽(yáng)氣化生于下焦，在膀胱的氣化作用下化生；并在膀胱和三焦的作用下布散于體表，起到溫暖濡養(yǎng)皮膚、司汗孔開(kāi)合、調(diào)節(jié)體溫、抵御外邪的作用；陽(yáng)氣補(bǔ)充于中焦，通過(guò)所攝取的水谷源源不斷地補(bǔ)充生命活動(dòng)所需的物質(zhì)基礎(chǔ)；陽(yáng)氣宣發(fā)于上焦，肺主皮毛，主宣發(fā)，將陽(yáng)氣輸布到體表。故太陽(yáng)主表的功能是由多臟腑協(xié)同完成的，當(dāng)各種病因?qū)е聽(tīng)I(yíng)衛(wèi)失諧后，也就易影響到和太陽(yáng)主表有關(guān)臟腑的功能，如太陽(yáng)經(jīng)別散布于心，若太陽(yáng)表邪入里化熱，與血結(jié)于下焦，郁熱擾亂心神，而心主神明，故可出現(xiàn)“發(fā)狂”等精神癥狀；同時(shí)也會(huì)影響到腎、膀胱、脾胃、肺的功能失調(diào)，相互作用，發(fā)生器質(zhì)性或精神性疾病。

1.3 三焦之于營(yíng)衛(wèi) 《難經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣”[3]，“原氣”為元?dú)猓慈松碇芰?，三焦是能量代謝之場(chǎng)所，此處三氣，指宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣，三焦為三氣運(yùn)行的通道。“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”[1]87，陽(yáng)氣在膀胱的氣化作用下化生后，在膀胱和三焦的作用下布散于體表，故三焦氣機(jī)通暢，則太陽(yáng)表氣調(diào)和。

綜上所述，“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法”是通過(guò)通達(dá)三焦而間接起到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)通利表氣的作用。

2 “營(yíng)衛(wèi)失諧”之情志致病

《素問(wèn)·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。喜則氣和志達(dá)，營(yíng)衛(wèi)通利，故氣緩矣。思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。悲則心系急，肺布葉舉，上焦不通，營(yíng)衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣。恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣。驚則心無(wú)所依，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣。[4]151”

以上可知，大怒則肝木賊脾，膽木刑胃，脾胃受損則水谷精微無(wú)以化，營(yíng)衛(wèi)之氣無(wú)以生。《本神》曰：“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意，脾氣虛則四肢不用”[1]24，脾主肌肉，脾虛乏力，則四肢運(yùn)動(dòng)不行，五臟功能失養(yǎng)無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)?！侗旧瘛吩唬骸靶挠兴鶓浿^之意”[1]23心理憶念而未定者稱(chēng)作“意”，若脾受邪，則“意”受損，故患者可表現(xiàn)為意志活動(dòng)力減退。

《素問(wèn)·舉痛論》曰:“喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利，故氣緩矣。”而《內(nèi)經(jīng)知要·病能》曰：“和達(dá)通利，若不為病矣。不知大喜則氣散而不收，緩慢不能攝持，故本神篇曰喜樂(lè)者，神憚散而不藏是也”[5]68，可見(jiàn)正常的“喜”可令人身心舒暢，而過(guò)喜可令心氣渙散，心無(wú)所藏?！侗旧瘛吩唬骸靶牟孛}，脈舍神，心氣虛則悲。”指出患者可出現(xiàn)悲傷不能自持的癥狀。

“思”則氣結(jié)，“因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慮謂之慮”[11]在患者可表現(xiàn)為憂(yōu)思焦躁的癥狀。

肺主氣，心行血，血液流暢需要依附于氣的推進(jìn)。肺朝百脈，周身血液要經(jīng)過(guò)百脈而集會(huì)于肺，在肺之主氣作用下輸布于周身；肺主治節(jié)，肺可助心行血，其宣發(fā)肅降功能亦可助機(jī)體調(diào)節(jié)水液代謝。若哀傷過(guò)度，肺金反侮心火，營(yíng)衛(wèi)之氣于上焦郁久化熱，耗散氣血，消爍肺陰。故患者可出現(xiàn)呼吸困難，甚則出現(xiàn)心肺功能障礙。

“恐”傷腎，恐懼則精氣衰退，上焦閉塞，致氣不能上行而退于下焦，故下焦脹，即“恐則氣下”，患者會(huì)出現(xiàn)不可控的驚恐，又腎主骨生髓通于腦，腦為神明之府，腎虛則神明失養(yǎng)，故患者還可出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中、反應(yīng)遲緩等癥狀。腎藏志，意之所存謂之志，故患者常常意志不堅(jiān)定。

“驚”則氣亂，神智失常，可出現(xiàn)失眠多夢(mèng)，夢(mèng)中易驚醒等癥狀。《靈樞·大惑論》曰：“目者，心之使也。心者，神之舍也，故神精亂而不轉(zhuǎn)。卒然見(jiàn)非常處，精神魂魄，散不相得，故曰惑也?！盵1]143眼睛受心所主，心藏神，故精神散亂，目系之精氣不能相互協(xié)調(diào)，當(dāng)人突然看到異常的事物，則會(huì)心神不安，魂魄散亂，導(dǎo)致眩暈的發(fā)生。

3 仲景 “調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法”臨證體現(xiàn)

3.1 桂枝湯 《黃元御醫(yī)學(xué)全書(shū)》曰：“桂枝：味甘、辛，氣香，性溫。入足厥陰肝、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣，升清陽(yáng)脫陷，降濁陰沖逆，舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻，入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經(jīng)絡(luò)而開(kāi)痹澀，甚去濕寒，能止奔豚，更安驚悸?！盵6]896《傷寒論》中桂枝具有疏通經(jīng)脈，緩急止痛；通陽(yáng)化氣，溫通心陽(yáng)；平?jīng)_降逆，和里緩急；暢達(dá)三焦，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用，故桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之重心在桂枝。

桂枝湯具有解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效。衛(wèi)之支配雖在肺，營(yíng)衛(wèi)之化源實(shí)在脾胃，主治病癥雖以太陽(yáng)中風(fēng)證為代表，而病之根本卻是脾胃失和。《傷寒明理論》曰：“衛(wèi)為陽(yáng)，不足者益之必以辛；榮為陰，不足者補(bǔ)之必以甘。辛甘相合，脾胃健而榮衛(wèi)通?！盵7]83桂枝辛甘發(fā)散，味辛甘，用以治風(fēng)則愈。芍藥酸微寒，益陰以增汗源。生姜味辛，可助桂枝解??；大棗味甘，可助芍藥和里。生姜與大棗為辛甘配對(duì)，生姜溫燥，與脾喜燥之性合；大棗溫和，與胃喜潤(rùn)之性合，可調(diào)脾胃。甘草可調(diào)和諸藥，佐桂枝、生姜可辛甘以化陽(yáng)；佐芍藥、大棗可酸甘以化陰。因此，桂枝湯既可發(fā)汗解表，又可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。佐以熱粥以充谷氣，化生營(yíng)衛(wèi)，以助發(fā)汗；又于一天中自然界陽(yáng)氣最旺的巳至未時(shí)服用，以助桂枝湯驅(qū)邪達(dá)表，可奏事半功倍之效，方中法度嚴(yán)謹(jǐn)，嘆為觀(guān)止，桂枝湯不愧為群方之冠。

3.2 小建中湯 《傷寒論》第100條：“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。”[8]47“陽(yáng)脈澀”，輕取脈澀提示氣血不足，由脾虛所致；“陰脈弦”，沉取脈弦提示少陽(yáng)氣郁，由少陽(yáng)木郁所致；木滯脾虛，肝木克土，營(yíng)生被動(dòng)，氣血虛弱，經(jīng)筋失濡，腹中急痛。治療應(yīng)遵循“虛人傷寒建其中”的原則，與小建中湯。小建中湯藥味同桂枝湯，在其基礎(chǔ)上倍芍藥加飴糖構(gòu)成小建中湯，故小建中湯有溫中補(bǔ)虛、和里緩急、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功?！秱摗返?20條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！辟送飧泻?，抗邪無(wú)力更傷里氣，心失所養(yǎng)則心悸、煩悶，治以小建中湯溫中補(bǔ)虛，調(diào)補(bǔ)氣血。小柴胡湯和小建中湯都有心悸的癥狀，小柴胡湯是因少陽(yáng)三焦水道不利，易生痰生水，水飲凌心所致的心悸，治以小柴胡湯中的生姜化痰消水；小建中湯是因虛人外感致心失所養(yǎng)所致的心悸，兩者雖都有心悸，但病機(jī)不同，臨床需辨證論治，方可效若桴鼓。

3.3 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯 《傷寒論》第67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！盵8]41太陽(yáng)傷寒本應(yīng)發(fā)汗，誤用吐下法后出現(xiàn)變證，吐下傷腸胃，水邪犯胃則“心下逆滿(mǎn)”，胃部脹滿(mǎn)；“氣上沖胸”為水邪上逆致胸中氣機(jī)失暢，出現(xiàn)胸悶，心悸；“起則頭?！睘樗吧厦扒尻?yáng)所致；此處脾胃受損，人體津液代謝失調(diào)，三焦失暢，體液有向上的趨勢(shì)，治以桂枝甘草湯溫通心陽(yáng)、平?jīng)_降逆、暢達(dá)三焦，配以茯苓、白術(shù)健脾燥濕。臨床可治療“奔豚”這種氣上沖胸為主癥的情志類(lèi)疾病，此法在桂枝湯類(lèi)方如：桂枝加桂湯、桂枝甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯等方藥中也有體現(xiàn)。

3.4 小柴胡湯 小柴胡湯可用于治療傷寒“常嘿嘿”為主癥的少陽(yáng)證，少陽(yáng)病具有易氣郁、易化火的特點(diǎn)，《傷寒論》第96條的“嘿嘿”[8]46即為少陽(yáng)不和、氣機(jī)郁滯、情緒低落、情志抑郁的一種表現(xiàn)。小柴胡湯也常用于治療精神抑郁性疾病，《傷寒論》第230條：“陽(yáng)明病，脅下硬滿(mǎn)，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！盵8]75可見(jiàn)，小柴胡湯具有通利三焦的作用，上焦為水之上源，上焦通暢，津液才可向下布散，使胃腸得到滋潤(rùn)，達(dá)到調(diào)和胃氣的目的；同時(shí)上焦也是營(yíng)衛(wèi)宣發(fā)布散的場(chǎng)所，上焦通利，營(yíng)衛(wèi)得布，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和則可達(dá)到汗出促使表邪排出體外的作用。此處小柴胡湯通過(guò)暢三焦、和少陽(yáng)，來(lái)達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用。

少陽(yáng)氣機(jī)的通達(dá)同時(shí)需要三焦之通暢，從而表里之氣調(diào)和，故小柴胡湯是通過(guò)調(diào)節(jié)三焦、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的方式作用于情志類(lèi)疾病的，故仲景“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法”不只局限于桂枝湯，凡通過(guò)調(diào)暢三焦氣機(jī)、調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)生成以達(dá)到治療效果之法，均屬“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法”。

3.5 柴胡桂枝湯 《傷寒論》第146條“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！盵8]116傷寒六七日，邪氣在表且較輕；“微嘔”為膽熱犯胃，少陽(yáng)邪氣不重；心下為少陽(yáng)經(jīng)的分支所過(guò)，故少陽(yáng)氣機(jī)不利，可使心下滿(mǎn)悶支結(jié)；“支節(jié)煩疼”可看作太陰中風(fēng)?，F(xiàn)太陽(yáng)表證、少陽(yáng)不和均較輕，小柴胡湯可治療少陽(yáng)不和以及太陽(yáng)病，但無(wú)法治療太陰中風(fēng)的“支節(jié)煩疼”，故用桂枝湯來(lái)疏通經(jīng)絡(luò)、緩急止痛。柴胡桂枝湯由小柴胡湯與桂枝湯合方，藥量各減半而成，在煎煮法上和解劑都要求去滓再煎，而柴胡桂枝湯沒(méi)有此煎煮要求，所以它的治療作用在于通絡(luò)止痛，可治療情志類(lèi)疾病伴支節(jié)煩疼的病癥，具有和解少陽(yáng)、解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通絡(luò)止痛之功。

3.6 柴胡加龍骨牡蠣湯 《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！盵8]48此乃醫(yī)生誤用下法，致以少陽(yáng)郁熱為主的三陽(yáng)病，治以小柴胡湯去甘草和解少陽(yáng)為主，佐以桂枝茯苓暢達(dá)三焦，而余下幾味藥則起到泄熱安神之功。柴胡加龍骨牡蠣湯證在精神方面涉及心膽不寧，可治療情志類(lèi)疾患中的狂證，即目空一切、高傲自大的病癥。

3.7 柴胡桂枝干姜湯 《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗，而復(fù)下之，胸脅滿(mǎn)，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，屬柴胡桂枝干姜湯?！盵8]154即外感病用過(guò)汗、下法傷脾陽(yáng)，“小便不利”為少陽(yáng)氣郁，三焦氣機(jī)失常；“但頭汗出”為三焦熱郁而不得發(fā)越，上蒸頭部而汗出；“胸脅滿(mǎn)微結(jié)”“渴”“往來(lái)寒熱”為少陽(yáng)病癥；“不嘔”為熱邪尚未犯胃；少陽(yáng)郁熱循擾于心可致少陽(yáng)經(jīng)腑同病的“心煩”。柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)為少陽(yáng)不和、三焦失常、中陽(yáng)不足、津液虧虛，而桂枝在此的作用為通陽(yáng)化氣、暢達(dá)三焦，即“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”的作用。

“營(yíng)衛(wèi)”與人體情志、三焦之間的關(guān)系非常密切，飲食入胃，游溢精氣，傳輸于脾，上歸于肺，其布于胸中者為宗氣；其行于脈中起滋潤(rùn)作用者為營(yíng)氣；其行于脈外起防御作用者為衛(wèi)氣，三種氣雖功用各異，但皆生于水谷精微。陽(yáng)氣化生于下焦，補(bǔ)充于中焦，宣發(fā)于上焦，三焦為三氣運(yùn)行的共同通道，陽(yáng)氣在三焦的作用下輸布于體表，故三焦陽(yáng)氣調(diào)暢，則太陽(yáng)表氣調(diào)和。情志異?？芍氯梭w營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，伴發(fā)精神類(lèi)癥狀。桂枝湯及其類(lèi)方具有“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”之功效，臨床可應(yīng)用于與營(yíng)衛(wèi)失調(diào)有關(guān)的情志類(lèi)疾患，如桂枝加桂湯可用于治療“燒針令其汗”而使人大汗出，同時(shí)受到驚嚇而引發(fā)的狂證和奔豚證；桂枝甘草龍骨牡蠣湯可用于治療煩躁不安的狂躁證；小建中湯可用于治療心神失養(yǎng)而致的心中悸而煩等。無(wú)論是情緒高漲，還是情緒低靡，都可用仲景“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法”來(lái)治療，仲景以桂枝湯一方來(lái)代表“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法”，為全書(shū)總綱，實(shí)為仲景學(xué)術(shù)精華所在，后人學(xué)習(xí)時(shí)不應(yīng)僅停留于表面，更要探索其所體現(xiàn)出的“法”，應(yīng)謹(jǐn)遵仲景先師教導(dǎo)，博學(xué)之，審問(wèn)之，善思之，明辨之，如此才能不負(fù)前人為我們留下的寶貴財(cái)富。

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The Application of Zhongjing Harmonizing Yingfen and Weifen Method in the Emotional Disorder

YAN Minghui,ZHANGMaoyun
(Acupuncture-Moxibustion and Tuina College,Changchun University of Chinese Medicine,Jilin Province,Changchun 130117,Jilin,China)

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.18.028

1672-2779（2017）-18-0063-04

2017-05-08）

國(guó)家級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目【No.201610199005】

*通訊作者：zmy810405@126.com