鄭耿東 李榮 吳輝 吳偉

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病科，廣州510405）

五診十綱在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心衰病教學(xué)中的應(yīng)用

鄭耿東 李榮 吳輝 吳偉*

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病科，廣州510405）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心衰病的提出是中醫(yī)學(xué)合理適當(dāng)?shù)厝谌氍F(xiàn)代醫(yī)學(xué)，是現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展的結(jié)晶。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授的“五診十綱”理念彌補(bǔ)四診八綱的局限，使中西醫(yī)病證相對(duì)應(yīng)，開(kāi)創(chuàng)現(xiàn)代中醫(yī)教學(xué)新思維與新方法，在心衰病的教學(xué)中尤為體現(xiàn)。本文將從五診十綱提出的背景與在心衰病教學(xué)中的應(yīng)用兩方面進(jìn)行闡述。

五診十綱；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；心衰??；教學(xué)法

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的突飛猛進(jìn)和社會(huì)進(jìn)步帶來(lái)的變化，如何改革中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與之無(wú)縫銜接，滿足社會(huì)發(fā)展需求，力求培養(yǎng)出傳承創(chuàng)新的專業(yè)人才是不斷探索的話題。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授在結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，提出現(xiàn)代中醫(yī)“望、聞、問(wèn)、切、查”五診；再結(jié)合上古圣人“治未病”、“養(yǎng)生”和現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想，形成“陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)、已未”十綱的診治[1]，以四診八綱為辨證基礎(chǔ)，洋為中用，豐富了中醫(yī)辨病辨證體系，拓寬中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)思維模式。而心衰病是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)新提出和規(guī)范的疾病，四診八綱在心衰病的教學(xué)中難以概括全面，特別在病名上，容易與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)上的喘證、水腫病等相混淆，導(dǎo)致病位不明確，治療效果欠佳，將理化儀器檢查與辨已病未病融入，更能體現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)辨病辨證的完整性與嚴(yán)謹(jǐn)性。

1 “五診”與“十綱”的提出順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，診斷明確與否擺在舉足輕重的地位，傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)疾病的診斷單靠望聞問(wèn)切四診已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代人對(duì)疾病診斷的要求，容易造成醫(yī)療的疏漏，在辨病明確的基礎(chǔ)上辨證論治即“辨病為先，辨證為次”的現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式[2]才是現(xiàn)代中醫(yī)的特色，例如惡性腫瘤辨病不明確，如何辨證也是徒勞。如何以傳統(tǒng)四診為支撐點(diǎn)，拓展中醫(yī)診斷的新方法，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出“望、聞、問(wèn)、切、查”五診，即運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新技術(shù)來(lái)發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，把西醫(yī)學(xué)的體格檢查與理化影像作為中醫(yī)四診辨病的延伸，如聽(tīng)診器協(xié)助診斷咳嗽病，心電圖協(xié)助診斷心悸病。國(guó)醫(yī)大師干祖望教授提出150年前的中醫(yī)診斷依據(jù)，只能依靠望、聞、問(wèn)、切捕捉得來(lái)?，F(xiàn)在有了條件，應(yīng)該再加上一個(gè)檢查的查診，發(fā)展為五診[3]。

八綱辨證是中醫(yī)辨證論治的準(zhǔn)繩，是臨床上廣泛運(yùn)用的基本辨證方法。而國(guó)醫(yī)大師干祖望教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和探索，提倡陰陽(yáng)為總綱，包含萬(wàn)事萬(wàn)物互相對(duì)立的兩面，統(tǒng)帥寒熱、表里、虛實(shí)六目，綱統(tǒng)領(lǐng)目而不是并列關(guān)系，“寒熱、表里、虛實(shí)、標(biāo)本、體用”為十綱[4]；夏克平學(xué)者以道家經(jīng)典《老子》有無(wú)辨證觀和《黃帝內(nèi)經(jīng)》治未病思想為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為八綱僅適用于有癥狀體征的已病，而健康、亞健康、潛病、前病、傳變則屬于未病之無(wú)證，辨證應(yīng)先辨“有無(wú)”，“有無(wú)”為十綱辨證的綱領(lǐng)[5]；鄧鐵濤教授根據(jù)上工治未病的思想，結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生與現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，提出陰陽(yáng)為萬(wàn)物之綱紀(jì)，地位不可動(dòng)搖，在表里、寒熱、虛實(shí)辨證的基礎(chǔ)上辨別已病與未病，極大地促進(jìn)中醫(yī)辨證論治的發(fā)展，為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)與臨床起到承前啟后的作用。

2 “五診十綱”為心衰病教學(xué)中提供創(chuàng)新思維與方法

2.1 規(guī)范病名明確診斷心衰病是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證。古籍雖有心衰病的相關(guān)論述，但鮮有提及心衰病病名?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》云“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！贝蟛糠轴t(yī)家通過(guò)四診合參以“心水、心悸、喘證、支飲、水腫”等病名來(lái)描述心衰病。直至西晉王叔和《脈經(jīng)》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉。”首次提出心衰病。而心悸、喘證、水腫等只是心衰病的一種主癥，并不能系統(tǒng)概括心衰病，如心衰病是心系疾病的最終轉(zhuǎn)歸，而心悸病是心臟體用受損的表現(xiàn)；喘證以肺系疾病為主，水腫病關(guān)鍵在腎臟，關(guān)系其余四臟，氣喘、水腫是心衰病的主癥之一，不能混為一談。在無(wú)法明確診斷情況下，五診中的查診起到重要的輔助作用，通過(guò)B型腦利鈉肽、N-末端原腦利鈉肽或者超聲心電圖協(xié)助四診合參，便能排除鑒別診斷，準(zhǔn)確辨病從而規(guī)范病名。

2.2 拓寬病因便于理解心衰病病因，與外邪侵襲，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞逸過(guò)度，年老久病，稟賦異常有關(guān)。如何理解飲食不節(jié)、情志失調(diào)，勞逸過(guò)度引起嚴(yán)重的心衰病，用中醫(yī)理論闡釋比較抽象，難以被學(xué)生接受，五診十綱的引入使得病因淺顯易懂。在未病方面，通過(guò)查診發(fā)現(xiàn)乙型溶血性鏈球菌感染導(dǎo)致風(fēng)濕熱或者病毒引起的重癥急性心肌炎，與外感風(fēng)濕熱、疫毒之邪侵襲而發(fā)病相符；飲食不節(jié)制易患高血壓病和糖尿病，長(zhǎng)期不控制導(dǎo)致高血壓性心臟病、糖尿病性心臟?。晃鼰?、酗酒容易導(dǎo)致酒精性心肌病，與嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，痹阻心脈吻合；隨著年齡的增長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、老年性心臟瓣膜病等幾率也隨之上升，契合年老久病，心腎虧虛，發(fā)為心衰；為求證稟賦異常的病因，可以運(yùn)用基因檢測(cè)手段篩選罹患某種心臟疾病的概率，如家族性擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等。在已病方面，精神神經(jīng)因素如過(guò)度緊張焦慮，與過(guò)度體力活動(dòng)容易引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)變化，妊娠分娩加重心臟負(fù)荷而誘發(fā)心衰，與中醫(yī)學(xué)的情志失調(diào)，勞逸過(guò)度不謀而合。

2.3 辨別已未防病傳變《素問(wèn)·至真要大論》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。有則求之，無(wú)則求之。虛則責(zé)之，實(shí)則責(zé)之。疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平。”所言“有”為已病，指有一定癥狀體征的顯形病證；“無(wú)”為未病，指無(wú)癥狀體征的隱性病患?！坝姓咔笾?，無(wú)者求之”明確臨床辨證要辨別已未[6]。心衰病已病辨證上病位以心為本，五臟相關(guān)；病性屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛為主，兼夾陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)有痰濁、血瘀、水飲；病情發(fā)展分為急性慢性。鄧鐵濤教授強(qiáng)調(diào)心衰病病機(jī)為“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也”，“本虛標(biāo)實(shí)，以心陽(yáng)虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)“，治療上主張“陰陽(yáng)分治，以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為上”，代表方為暖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅）與養(yǎng)心方（生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、三七）[7]。而未病辨證上包括兩方面：一為對(duì)未病之個(gè)體的早期預(yù)防養(yǎng)生：對(duì)于先天稟賦異常的未病個(gè)體，可以通過(guò)基因檢測(cè)手段進(jìn)行篩查，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等家族遺傳病，同時(shí)進(jìn)行良好生活方式如積極運(yùn)動(dòng)、健康飲食、控制煙酒、限鹽與脂肪等的干預(yù)；對(duì)于亞健康的未病個(gè)體，可以通過(guò)氣候、環(huán)境、飲食、運(yùn)動(dòng)、人體體質(zhì)等方面進(jìn)行調(diào)攝，從而減少疾病的發(fā)生；二為指導(dǎo)無(wú)癥狀體征之病體的用藥調(diào)攝。心衰病是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸和其他臟腑疾病的危重階段，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓病等，通過(guò)五診中的“查”診，如心電圖、冠脈造影、超聲心動(dòng)圖、血壓計(jì)等輔助，早期診斷早期治療，防止向心衰病進(jìn)展，做到“未病先防，既病防變?！痹谛乃ゲ≡缙谥委煼矫?，陳可冀院士認(rèn)為，氣虛血瘀型病人多見(jiàn)于心衰早期，病位主要在心肺，方宜用加味保元湯（人參、黃芪、甘草、肉桂、丹參、川芎、赤芍等）[8]。

四診八綱是中醫(yī)辨病辨證的基礎(chǔ)，核心地位不可動(dòng)搖。在望聞問(wèn)切中加入查診，在八綱中引入已未，絕不是中醫(yī)西化，而是在繼承發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎(chǔ)上順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為中醫(yī)學(xué)服務(wù)，互輔互補(bǔ)，相得益彰，促進(jìn)中西醫(yī)醫(yī)學(xué)的交流。

[1]吳偉，王創(chuàng)暢.“五診十綱”中醫(yī)臨床新思維探討[J].中醫(yī)雜志，2014，55（6）:455-457.

[2]吳偉，卿立金.“辨病為先，辨證為次”：現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式的思考[J].中醫(yī)雜志，2010，51（12）：1061-1063.

[3]干祖望.干祖望醫(yī)書(shū)三種[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

[4]王東方.立十綱理論，重臨床實(shí)用-老中醫(yī)干祖望教授學(xué)術(shù)思想研究[J].吉林中醫(yī)藥雜志，2005，25（1）：10-11.

[5]夏克平，王化猛.論有無(wú)辨證的確立[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22（12）: 1100-1103.

[6]夏克平，夏俊東.論五診十綱診斷體系的確立及其臨床必要性[J].中醫(yī)研究，2012，25（1）：9-11.

[7]李南夷.鄧鐵濤教授治療心衰的思路與方法[J].新中醫(yī)，1995，2（10）：6-8.

[8]李立志.陳可冀治療充血性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，2（4）：136-138.

The Application of Five Consultation Ten Outlines in the Teaching of Heart Failure of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine

ZHENG Gengdong,Li Rong,WU Hui,WU Wei*
(Department of Cardiovascular Diseases,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)

The name of"heart failure"in internal medicine of TCM is reasonably appropriate into modern medicine and the crystallization of modern development.TCM Master Professor Deng Tietao stated the"five consultation ten outlines"concept to make up for the limitations of the four diagnostic eight principles,so that Chinese and Western medicine syndromes correspond to create a modern Chinese medicine new teaching methods and new theory.In the teaching of heart failure disease,it is particularly reflected.The background of this paper will propose"five consultation ten outlines"with the two aspects of the application in heart failure disease teaching.

five consultation ten outlines;internal medicine;heart failure;teaching method

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.010

1672-2779（2017）-02-0021-02

：李海燕本文校對(duì)：吳偉

2016-09-19）

*通訊作者：452124069@qq.com