陳怡瑾 馮蕙裳 張晨 林瑾如 姜曉媛 黃斌*

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京100700；2北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100029）

《醫(yī)門法律》之論關(guān)格※

陳怡瑾1馮蕙裳1張晨2林瑾如1姜曉媛1黃斌2*

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京100700；2北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100029）

關(guān)格的研究隨歷史的發(fā)展也在不斷進(jìn)展中。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期即提及“關(guān)格”，在《傷寒論》時(shí)期“關(guān)格”已發(fā)展成為病名并成為諸多醫(yī)家的研究對象。喻嘉言是明末清初著名的醫(yī)家，苦讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等醫(yī)著，且在此基礎(chǔ)上發(fā)展了自己的醫(yī)學(xué)思想。《醫(yī)門法律》是喻嘉言所著的一本綜合性的醫(yī)書。書中結(jié)合臨床病證，正面闡述辨證論治的法則，同時(shí)指出一般醫(yī)生在臨床辨證治療上容易發(fā)生的錯(cuò)誤，指示禁例，以法和律的形式確立行醫(yī)時(shí)的規(guī)范。本文主要探討在《醫(yī)門法律》中喻嘉言對于關(guān)格所提出的的認(rèn)識(shí)和看法。

關(guān)格；醫(yī)門法律；源流；病機(jī)

喻昌，字嘉言，晚號(hào)西昌老人，江西新建人（今江西南昌），為清初著名醫(yī)家，與張潞玉、吳謙齊名，號(hào)稱清初三大家。他自幼習(xí)舉子業(yè)，性格不羈，以副榜貢生入都，上書言事而不被采納，曾隱于禪，后出禪攻醫(yī)。他不但醫(yī)術(shù)精純，醫(yī)名卓著，冠絕一時(shí)，還精研《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》，晚年致力于著書立說，開辦講堂，最具代表性的著作是《喻嘉言醫(yī)學(xué)三書》-《寓意草》、《尚論篇》、《醫(yī)門法律》，具有很高的學(xué)術(shù)價(jià)值，也奠定了他在學(xué)術(shù)史上的地位，對后世醫(yī)家有很大影響[1]。

《醫(yī)門法律》作為喻嘉言的代表著作之一，其對關(guān)格的研究集中體現(xiàn)在其中。他著重引用《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》對于“關(guān)格”的描述，提出自己對于關(guān)格的認(rèn)識(shí)，在定義、治療等方面提出了自己獨(dú)到的見解。本文在研讀《醫(yī)門法律》的基礎(chǔ)上，著重對于文中關(guān)格的治療進(jìn)行了整理分析論述，并且簡要地整理了文中對于“關(guān)格”發(fā)展的歷史源流的論述及喻昌對于“關(guān)格”的病因病機(jī)的研究。

1 “關(guān)格”發(fā)展的歷史源流

對于關(guān)格的發(fā)展，喻嘉言如此論道：“關(guān)格之證，自《靈》、《素》以及《難經(jīng)》，仲景脈法，皆深言之，然無其方也。”在《素問》、《靈樞》、《難經(jīng)》以及張仲景的著作中，都有論及“關(guān)格”，但對于其治療卻沒有明確的記載。接下來，喻昌摘錄了以上著作中關(guān)于“關(guān)格”的記載，在此例舉一二：

“素問謂人迎一盛，病在少陽；二盛病在太陽；三盛病在陽明；四盛以上為格陽。寸口一盛，病在厥陰二盛病在少陰；三盛病在太陰；四盛以上為關(guān)陰。人迎與寸口，俱盛四倍以上為關(guān)格。”不難看出，此處所指“關(guān)格”是指“人迎與寸口，俱盛四倍以上”的脈象。

“故《靈樞》復(fù)言邪在腑，則陽脈不和。陽脈不和，則氣留之；氣留之則陽氣盛矣。陽氣太盛，則陰脈不和，陰脈不和則血流之。血流之則陰氣盛矣。陰氣太盛則陽氣不能榮也，故曰關(guān)。陽氣太盛，則陰氣不能榮也，故曰格。陰陽俱盛，不能相榮矣，故曰關(guān)格?！边@段話出于《靈樞·脈度》。此“關(guān)格”指陰陽均偏盛，不能相互營運(yùn)和交濟(jì)的嚴(yán)重病理狀態(tài)[2]。

“謂趺陽脈伏而澀，伏則吐嘔，水谷不化，澀則食不得入，名曰關(guān)格?！敝倬鞍淹履娌坏眯”阒^之“關(guān)格”。由此而縮小外延，使內(nèi)涵具體化，把關(guān)格作為一疾病看待[2]。

2 “關(guān)格”之病機(jī)

在《內(nèi)經(jīng)》中，“關(guān)格”是指某種脈象的表現(xiàn)，亦指某種嚴(yán)重的病理狀態(tài)；在《傷寒》中，仲景所論及“關(guān)格”是指特定的一種疾病。

文中亦提及云岐子（張璧，號(hào)云岐子，金代醫(yī)家，張?jiān)刂樱字萑?，為張?jiān)刂?，著有《傷寒保命集》）之所謂關(guān)格，喻嘉言在文中予以了否定。云岐子認(rèn)為：“陰陽易位，病名關(guān)格。胸膈上陽氣常在，則熱為主病。身半以下陰氣常在，則寒為主病。”而喻嘉言的評(píng)價(jià)如下：“此從《傷寒論》胸中有寒、丹田有熱立說，實(shí)非關(guān)格本證，所引《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣治主客之法，亦屬無據(jù)。至于《靈》、《素》、《難經(jīng)》、《金匱》之文，絕不體會(huì)”，由此看出對于云岐子的論述，喻嘉言認(rèn)為其并沒有真正依據(jù)經(jīng)典的內(nèi)容仔細(xì)進(jìn)行研究、闡述。

喻昌在文中提到：“仲景金針暗度，由此三法，大概在顧慮其虛矣?！笨梢钥闯?，喻昌對張仲景于關(guān)格的認(rèn)識(shí)表示認(rèn)同，即關(guān)格病，主要癥狀見水谷不化、食不得入、吐逆、不得小便。

對于“關(guān)格”的病機(jī)，《醫(yī)門法律》中如此提到：“關(guān)格之源，由于五志厥陽之火，遏郁于心包之內(nèi)?！薄皼r關(guān)格之病，精氣竭絕，形體毀沮，離絕莞結(jié)，憂愁恐怒，五臟空虛，氣血離守，厥陽之火獨(dú)行，上合心神，同處于方寸之內(nèi)?！薄爸袠胁贿\(yùn)，上關(guān)下格”。因此，一般認(rèn)為，喻嘉言所論關(guān)格：其病見“精氣竭絕，形體毀沮，離絕莞結(jié)”。在病機(jī)上其一為“中樞不運(yùn)，上關(guān)下格”；其二為“屬火者多，屬痰者少[3]?！被鹫撸础拔逯矩赎栔稹?。

3 “關(guān)格”之治療

“關(guān)格之證，自《靈》、《素》以及《難經(jīng)》，仲景脈法，皆深言之，然無其方也。后世以無成方依傍，其中玄言奧義，總不參研，空存其名久矣。間有以無師之智，臨證處方，傳之于書，眼中金屑，不適于用，可知奈何？”雖《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》等提出了對關(guān)格的描述，甚至是定義，但是“皆深言之，無其方也”，對其具體治療的方劑或方式?jīng)]有記載，后世之醫(yī)“總不參研”，因此造成了關(guān)格“空存其名”的情況，雖有人提出治法，卻“不適于用”。喻嘉言認(rèn)為，關(guān)格的治療在很長的一段時(shí)間內(nèi)并沒有真正地發(fā)展。

在文中，喻昌具體提到了云岐子對于關(guān)格的治療提出的方案，不難看出其對于云岐子提出的治療方劑表示否定。對于云岐子給出的方劑，以“方中小疵”“方中大疵”例舉了在方藥的用法上的不當(dāng)，在“關(guān)格門”的結(jié)尾也將“云岐子關(guān)格九方”一一列舉，詳細(xì)提出其中的不合宜的部分?！胺街行〈茫s用二陳湯、五苓散、枳殼、厚樸、檳榔、木香是也。方中大疵，雜用片腦、麝香、附子、皂角刺、牽牛、大黃、樸硝是也?！睂τ凇霸漆雨P(guān)格九方”，喻嘉言如是說：“非不具一種苦心，然終不識(shí)病成之理”，“其以峻藥加入六君子湯、補(bǔ)中益氣湯中，猶可言也。其以峻藥加入二陳湯，及八正、承氣等方，不可言矣。至于片腦、麝香、皂角等藥，驟病且不感輕用，況垂病者乎？”

解釋如下：“少加麝香以通關(guān)竅……不知游刃空虛，欲以麝香開竅，適足以轉(zhuǎn)閉其竅耳?！薄按朔捷m用腦、麝，耗散真氣，才過胸中，大氣、宗氣、谷氣交亂，生機(jī)索然盡矣”，“參附固在所取，但偏主于陽，無陰以協(xié)之，亦何能既濟(jì)耶？且以麝香為衣，走散藥氣，無由下達(dá)，即使藥下關(guān)開，小便暫行，其格必愈甚矣！”對于云岐子的治療方劑的評(píng)論，不一一贅述，可以看出，喻嘉言認(rèn)為云岐子對于關(guān)格的治療注重與行氣開竅利尿通下等“通”法，但是沒有很好地理解關(guān)格的病機(jī)，從整體上有一個(gè)統(tǒng)籌的治法，比較局限地著眼在癥狀上，因此在用藥上有一些紕漏。

在此之外，喻嘉言提出了自己對于關(guān)格治療的看法，并給出了治療的方藥，“昌不獲已，聊擬二方，為治關(guān)格之榜樣?！贝硕郊斑M(jìn)退黃連湯和資液救焚湯（均加以崔氏八味丸）。

進(jìn)退黃連湯：在《關(guān)格門》中的“論二首”中的一首即是進(jìn)退黃連湯方論，在這之中，喻嘉言詳盡解釋了自己擬進(jìn)退黃連方的理論依據(jù)：“黃連湯者，仲景治傷寒之方也?！笔紫日撌隽酥倬包S連湯治療的適應(yīng)癥，即所謂胃中邪氣致陰陽升降失常導(dǎo)致的“上熱下寒”。接著論述了《傷寒論》中小柴胡湯的“和法”：“表里之邪俱盛，則從中而和之，固有小柴胡湯之和法?！薄爸劣诘ぬ镄刂兄?，則在于上下，而不為表里，即變柴胡湯為黃連湯，和其上下?！彪m均為使用和法，但小柴胡是和表里，而黃連湯是和上下。將小柴胡改為黃連湯的方式如下：“以桂枝易柴胡，以黃連易黃芩，以干姜代生姜，”“夫表里之邪，則用柴胡、黃芩。上下之邪，則用桂枝黃連。表里之邪，則用生姜之辛以散之。上下之邪，則用干姜之辣以開之?！边@是在用藥上的改變。而進(jìn)退黃連湯的“進(jìn)退”如何體現(xiàn)？“前論中求之于中，握樞而運(yùn)，以漸透于上下，俟其榮氣前通，衛(wèi)氣前通，而為進(jìn)退也?！鄙衔乃鶖M之方，針對關(guān)格的臨床表現(xiàn)分析，某些方面是合理的，但是仍有看似不合理之處?！案駝t吐逆，進(jìn)而用此方為宜。蓋太陽主開，太陽不開，則胸間窒塞，食不得入，入亦復(fù)出，以桂枝為太陽經(jīng)藥，和榮衛(wèi)而行陽道，故能開之也?！贝藶楹侠?，但是接下來“至于五志厥陽之火上入，桂枝又不可用矣，用之則以火濟(jì)火，頭有汗而陽脫矣。有關(guān)則不得小便，退之之法，從胃氣以透入陰分，桂枝亦在所不取。但胃之關(guān)門一開，少陰主合，少陰之氣不上，胃之關(guān)必不開矣?！贝藶椴惶侠碇?，聯(lián)系在后文中提到的進(jìn)法中藥物的組成：黃連、干姜、人參、桂枝、半夏、大棗；退法：“不用桂枝，黃連減半，或加肉桂五分”由此分進(jìn)退二法針對不同的情況。對于運(yùn)用腎氣丸的解釋，文中如此說：“是則腎氣丸，要亦退之之中所有事矣。腎氣交于胃，則關(guān)門開，交于心，則厥陽之火隨之下伏，又不得不用之時(shí)矣?！庇纱艘粊?，以喻昌自擬的進(jìn)退黃連湯加以腎氣丸（崔氏八味丸）能比較好兼顧各個(gè)方面的癥狀。

在文章的最后，喻嘉言也提出了自擬的資液救焚湯，以“治五志厥陽之火”。方藥組成為人參、炙甘草、阿膠、胡麻仁、柏子仁、五味子、紫石英、寒水石、滑石、生地黃汁、麥冬汁、生犀汁、生姜汁，并配服崔氏八味丸。不難看出此方是由《傷寒論》炙甘草湯法衍化而來的[4]。此方在炙甘草湯（炙甘草、生姜、桂枝、人參、生地黃、阿膠、麥門冬、麻子仁、大棗）的基礎(chǔ)上，去桂枝、大棗，加上柏子仁、五味子、紫石英、寒水石、滑石、生犀汁。炙甘草湯在《傷寒論》中主治“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，是陰陽并補(bǔ)的代表方。滋液救焚湯在此基礎(chǔ)上，去桂枝、大棗補(bǔ)益溫陽，方藥加上寒水石、滑石、生犀汁等清熱之品，同時(shí)以滋陰降火。且在大片寒涼中亦予溫陽之藥，以防清熱太過，傷及陽氣，是以“治五志厥陽之火”而不傷正。

在治療上，“中樞不運(yùn)，上關(guān)下格”者，以進(jìn)退黃連湯之“進(jìn)”法，“屬火者”，用以資液救焚湯或者進(jìn)退黃連湯之退法。

喻嘉言對于關(guān)格的研究論述對于現(xiàn)今的相關(guān)疾病的治療依然有著深遠(yuǎn)的影響。通過對經(jīng)典的苦讀與深研，研究其擬方的思路、規(guī)律，從中生發(fā)出自己新的組方思路與理論，對于現(xiàn)今關(guān)格病治療方案的確立仍有重要的指導(dǎo)意義，也為關(guān)格治療的進(jìn)一步的創(chuàng)新研究提供了重要的參考。

[1]隋華，韓喆，戰(zhàn)麗彬.喻嘉言生平考略[J].山西：山西中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010，11（3）:11-12.

[2]凌湘力.“關(guān)格”涵義之沿革及“關(guān)格病”[J].湖南：湖南中醫(yī)學(xué)雜志，1987: 28-30.

[3]龍奉璽.《喻昌醫(yī)學(xué)三書》學(xué)術(shù)思想研究[M].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[4]譚永東.喻嘉言治療關(guān)格病思想探析[J].江西：江西中醫(yī)藥，2005:14.

Discussion on Obstruction and Rejection inYimen Falyu

CHEN Yijin1,FENG Huishang1,ZHANG Chen2,LIN Jinru1,JIANG Xiaoyuan1,HUANG Bin2*
(1.The First Clinical Medical School,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China; 2.College of Basic Medicine,Beijing University of Chinese Medicine Beijing 100029,China)

The research and development of obstruction and rejection with the development of history are constantly in progress.As early as the era of Huangdi Neijing,obstruction and rejection had been mentioned.And in the era of Shanghan Lun,obstruction and rejection had become a name of disease and the object of study.Yu Jiayan was a well-known physician in the late Ming and early Qing dynasties,studying the Huangdi Neijing and Shanghan Lun,and developed his own medical thoughts on this basis.Yimen Falyu is a comprehensive book written by Yu Jiayan.The book combined the clinical syndrome,and elaborated the rule of syndrome differentiation.At the same time,it pointed out the mistakes that general doctors make in clinical syndrome treatments and the prohibited situations to establish the standard of practice in the form of"Lyu"and"Fa".This article mainly discussed the understandings and perceptions of the obstruction and rejection put forward by Yu Jiayan in Yimen Falyu.

obstruction and rejection;Yimen Falyu;origin and development;pathogenesis

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.029

1672-2779（2017）-02-0064-03

：李海燕本文校對：徐一菲

2016-11-17）

北京市大學(xué)生共建課題【No：BJGJ1502】

*通訊作者：huangbin63@126.com