俞毅祥

（江西省婺源縣俞毅祥診所，婺源333200）

中醫(yī)傷科內(nèi)治法在骨折中的應用體會

俞毅祥

（江西省婺源縣俞毅祥診所，婺源333200）

目的探討骨折患者的中醫(yī)傷科內(nèi)治法。本文討論骨折的內(nèi)治法，主要針對臨床表現(xiàn)中的疼痛、腫脹、全身癥狀以及骨折愈合過程中的內(nèi)治用藥。方法根據(jù)骨折的早、中、后三期辨證施治，擬定骨折1號方活血袪瘀、消腫止痛，2號方和營止痛、接骨續(xù)筋、舒筋活血，3號方補益氣血、補益肝腎，臨證加減。結果能有效減輕腫痛，促進骨折愈合。結論骨折患者外治同時運用中醫(yī)藥內(nèi)治，臨床療效優(yōu)良。

中醫(yī)傷科；內(nèi)治法；骨折

傷科內(nèi)治法是以八綱為治療依據(jù)的，根據(jù)損傷的虛實、久暫、輕重以及傷者的內(nèi)在因素等情況選用攻下，消散，補益三大法[1]。骨傷分輕傷和重傷。輕傷有骨損和骨錯縫，重傷則包括骨折和脫位。人體是統(tǒng)一的整體。由皮肉、筋骨、氣血、津液、臟腑、經(jīng)絡共同組成。人體生命活動主要是臟腑功能的反映，臟腑功能活動的物質基礎是氣、血、津液。臟腑有各自不同的生理功能，它通過經(jīng)絡聯(lián)系全身的皮肉筋骨等組織，完成復雜的生命活動，它們之間保持著相對的動態(tài)平衡，互相聯(lián)系，互相依存而又互相相制約。不僅在生理活動上有著不可分割的聯(lián)系，在病理變化上亦密切相關。在傷病的發(fā)生發(fā)展中也體現(xiàn)了各種病理聯(lián)系。祖國醫(yī)學的傷科，強調整體觀點，也重視局部?！墩w類要·序》中說：“肢體損傷于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！惫势と?、筋骨受傷不是孤立的，它必然會影響氣血功能的變化，同時臟腑、經(jīng)絡也受一定影響，因此在整個診治過程中，應從整體出發(fā)，對皮肉、筋骨、氣血、津液、臟腑、經(jīng)絡之間的生理病理關系加以綜合分析，才能充分認識損傷的本質及病理現(xiàn)象間的因果關系。

1 骨折的病因病機

骨，在中醫(yī)學中屬于奇恒之府，其主要作用是支持人體，保護內(nèi)臟?！鹅`樞·經(jīng)脈》“骨為干”。《素問·痿論篇》說：“腎主身之骨髓”，又說：“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！倍笠闹赋隽斯堑淖饔茫坏珵樯眢w之主干，還內(nèi)藏精髓，與腎氣相關。腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，合骨者腎也，故腎氣的充盈與否直接影響著骨的生長、壯健與再生。若腎氣充足，則骨痿不用，骨傷難愈。反之，骨傷受損，亦可累及腎，致腎氣受伐。故《素問·生氣通天論》說：“固而強力，腎氣乃傷，高骨乃壞。”

骨折是由于外力作用使骨的完整性或連續(xù)性遭到破壞，屬于傷骨的范疇。骨折的形成是外因和內(nèi)因綜合作用的結果，外因有①直接暴力，②間接暴力，③肌肉強烈收縮，④積累性勞損；內(nèi)因受人體部位、結構、姿勢、年齡、健康狀況、病理因素等不同而產(chǎn)生各種類型的損傷。骨折后的主要臨床表現(xiàn)有：①疼痛（骨折后，脈絡受損，氣血凝滯，妨礙正常氣血通暢，以致不通則痛，骨折處可出現(xiàn)不同程度的疼痛，明顯壓痛和縱軸叩擊痛。）②腫脹（骨折后，局部脈絡損傷，營血離經(jīng)，壅滯肌膚腠理之間，因而出現(xiàn)腫脹，若骨折處出血較多，離經(jīng)之血透過撕裂的肌膜組織溢于皮下，則形成瘀斑、腫脹，嚴重腫脹時，還可出現(xiàn)水泡。）③功能障礙（骨折后，骨失去正常的支架與杠桿作用，加之疼痛和腫脹關系，因而肢體功能可有部分或完全喪失。但在不完全骨折，功能障礙一般不明顯，需仔細檢查，以免漏診。）④畸形（骨折斷端發(fā)生移位所致，常見的有側方、短縮重疊、成角、旋轉等移位，其移位情況與暴力性質、強度、方向、肌肉的收縮和肢體的重力作用有關。）⑤骨擦音（活動骨折斷端時，由于骨折斷端互相觸碰或摩擦，?？陕牭交蛎交疾坑小败堉А钡穆曇?，此即骨擦音，不過移動骨折斷端，可引起傷員疼痛。因此不可輕易作此試驗。）⑥異?；顒樱ü钦酆?，在非關節(jié)部位，可出現(xiàn)異常活動，青枝骨折則無。不過，不應為了診斷而故意活動患肢，以免加劇疼痛，加重周圍軟組織損傷。）⑦全身癥狀（骨折后，由于血脈破裂，瘀血停聚，積而化熱，患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，一般為低熱、口干、便秘、尿赤、心煩、夜寐不安等癥狀。初期脈象多浮緊而數(shù)，舌質紅。若失血過多，劇痛或并有內(nèi)臟損傷者，可出現(xiàn)休克。骨折的愈合過程，一般認為是一個連續(xù)的發(fā)展過程，包括纖維愈合、骨痂愈合、骨性愈合、塑型四個階段[2]，而骨折又根據(jù)全身和局部情況的影響因素、骨折部位不同而癥狀不一。本文討論骨折的內(nèi)治法，主要針對臨床表現(xiàn)中的疼痛、腫脹、全身癥狀以及骨折愈合過程中的內(nèi)治用藥。

2 骨折的治法治則

骨折的治療法則，是在整體觀念指導下，根據(jù)其各個階段的不同特點而制定的，治療中要貫徹固定與活動統(tǒng)一、局部與整體兼顧、骨與軟組織并重、醫(yī)療措施與患者主觀能動性配合等四項原則。臨床上有些骨傷醫(yī)家是根據(jù)人體的頭、胸、腹及四肢等不同進行臨床分型，給予特定的方劑治療。有的骨傷醫(yī)家則按三焦辨證，根據(jù)人體的上、中、下部選方用藥，元代《活法機要》和清代《傷科補要》均主張瘀在上者用犀角地黃湯、在中者用桃仁承氣湯、在下者用抵當湯。還有的骨傷醫(yī)家則是根據(jù)損傷“專從血論”的普遍規(guī)律，擬定治傷主方，然后按氣血在經(jīng)絡中流注的不同部位和產(chǎn)生的不同證候加引經(jīng)藥進行治療。而我則是根據(jù)骨折的早、中、后三期辨證施治[3]，擬定骨折1、2、3號方，臨證加減。

傷骨能傷筋，傷筋也能動骨，同時筋骨的損傷必然累及氣血。常聞?chuàng)p傷之證，必傷血脈，經(jīng)者氣滯血瘀，重者氣血亡失，經(jīng)道壅塞，氣血不暢，當以袪瘀為先?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“留者攻之”[4]?！墩切姆ㄒ肌?nèi)治方法總論》中說：“今之正骨科，即古跌打損傷之證，專以血論，須先辨或有瘀血停滯，或為死血過多……二者治法不同，有瘀血者，宜攻利之。亡血者，宜補而行之。但出血不多亦無瘀血者，以外治之法治之?！睔庋蔷S持機體正?；顒拥幕疚镔|。氣為血帥，血為氣母，氣血既以瘀滯，妨礙新陳代謝的正常運行，則不能濡養(yǎng)筋骨，有“血不活則瘀不去，瘀不去則骨不長”之說。因此在骨折初期1～2周內(nèi)應以活血袪瘀，消腫止痛為主。自擬骨折1號方，處方：三棱9 g，莪術9 g，大活血12 g，桃仁8 g，紅花8 g，赤芍10 g，陳皮9 g，臺烏藥9 g，臨證加減。骨折初期脈絡受損，瘀血凝滯，腫痛較甚，方用三棱、莪術破血祛瘀為君，伍以紅花、大活血活血祛瘀止痛。損傷初期實熱蘊積，易致便秘，故用赤芍清熱涼血、祛瘀止痛，桃仁活血祛瘀，潤腸通便。初期血瘀氣滯，故又配陳皮、臺烏藥行氣止痛。綜觀全方，骨折初期，營血離經(jīng)凝滯，故用破血活血祛瘀之品為主，輔以行氣止痛。臨床上若瘀血較重，可酌加澤蘭[5]9 g，又根據(jù)損傷部位不同，傷在上肢加川芎10 g，傷在下肢加牛膝10 g，傷在關節(jié)積液者加木通6 g，云茯苓15 g等。

骨折經(jīng)初期治療后，疼痛、腫脹逐漸消退，但尚未盡除，折損筋骨亦未修復，此時病情進入中期，中期一般指傷后3～6周，結合外傷筋骨，內(nèi)傷氣血的特點，以和營止痛、接骨續(xù)筋、舒筋活血為主。自擬骨折2號方，處方：赤芍10 g，白芍10 g，續(xù)斷12 g，獨活12 g，陳皮8 g，生地黃10 g，當歸10 g，桑寄生12 g，川芎10 g，雞血藤10 g。方中赤芍、白芍活血和營止痛，續(xù)斷行血脈，續(xù)筋骨，生地黃、川芎、當歸活血止痛，獨活、桑寄生祛風、強筋骨，輔以陳皮理氣。臨床若腫痛仍較甚，加桃仁8 g，紅花8 g，活血止痛，關節(jié)骨折減續(xù)斷以免關節(jié)僵硬，長骨骨折腫痛不甚則加骨碎補10 g，自然銅10 g等接骨藥。

“久傷多虛”，損傷日久，正氣已虛，治宜補之?！端貑枴と烤藕蛘摗氛f：“虛者補之”，《素問·至真要大論》說：“損者益之”，骨折、骨傷后期，必然導致氣血津液、臟腑功能失調。《素問·六節(jié)藏象論》說：“肝者，其華在爪，其充在筋。”《素問·陰陽應象大論》說：“腎生骨髓······在體為骨?！币虼?，骨折后期調治臟腑功能，補益氣血對加速損傷的修復和促進骨折的愈合極為重要，以補益氣血，補益肝腎為主。自擬骨折3號方，處方：白芍10 g，當歸10 g，續(xù)斷12 g，白術10 g，黨參15 g，甘草6 g，川芎12 g，茯苓15 g，熟地黃12 g，肉蓯蓉8 g，土鱉8 g，骨碎補12 g。方中八珍湯補益氣血，續(xù)斷、肉蓯蓉、骨碎補、土鱉補肝腎、強筋骨?！堆C論》強調：“業(yè)醫(yī)不知臟腑，則病源莫辨，用藥無方?！彼愿鶕?jù)臨床或加用黃芪補氣，或重用四物湯補血，或加羌活，獨活祛風除濕，或酌加菟絲子、補骨酯、何首烏、龜膠、鹿角膠、鎖陽等滋補肝腎之品。

3 體會

骨傷有輕重、有皮肉破與不破之分，藥分君、臣、佐、使，運用藥物時需根據(jù)情況靈活掌握，審慎用藥，切勿亂投。病輕藥重，傷人正氣。病重藥輕，延誤病情。病情單純，用藥單一。病情復雜，精而不繁。骨折初期瘀血內(nèi)留，氣滯血瘀為主，故應行氣活血袪瘀，消腫止痛為主，但對孕婦、老人、兒童、虛羸之人則要慎用或禁用破氣袪瘀峻烈之品，用量根據(jù)年齡進行加減，并兼顧正氣。中期病情減輕，在“治病求本”的基礎上，重視“急則治標、緩則治本”的原則，以和營止痛、接骨續(xù)筋、舒筋活血為主，但對關節(jié)骨折和脫位則應慎用接骨藥，以免肌肉硬化，關節(jié)僵硬。后期則以補益氣血、肝腎為主，但要注意風濕之邪影響，適當輔以袪風濕藥物。在此內(nèi)治法的基礎上加強外治，要求復位準確，固定合理，同時注意動靜結合、筋骨并重、醫(yī)患合作，這樣內(nèi)外合治能有效消除腫痛及促進骨折愈合進程。

綜上所述，傷科用藥，諸家各有專長，執(zhí)簡馭繁，重點認清掌握實虛攻補。余從事骨傷工作二十余年，臨床上根據(jù)骨折早、中、后三期用上述骨折1、2、3號方，辨證施治，臨證加減，只要治法得當，明析藥性，組方合理，勢必得心應手，用藥如神，屢屢皆效。

[1]湯邦杰.中醫(yī)傷科學[M].湖南：湖南科學技術出版社，1996：52.

[2]蘇玉新.骨傷難癥百例[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：205.

[3]程兆盛.中醫(yī)臨證必讀[M].江西：江西科學技術出版社，1993：459-461.

[4]程志德.內(nèi)經(jīng)講義[M].上海：上?？茖W技術出版社，1988:165.

[5]凌一揆.中藥學[M].上海：上?？茖W技術出版社，1984：163.

Application Experience of Internal Therapy of Traumatology of Traditional Chinese Medicine in Fracture

YU Yixiang
(Wuyuan County Yu Yixiang clinic,Jiangxi Province,Wuyuan 333200,China)

Objective To explore the internal therapy of traumatology of traditional Chinese medicine in fracture,which is mainly in view of the clinical manifestations of pain,swelling,symptoms and cure in the process of fracture healing medicine.Methods According to the fractures before,during and after the three periods of treatment based on syndrome differentiation,we developed 1th prescription invigorate the circulation of blood and relieving blood stasis,removing edema and relieving pain,2nd prescription harmonizing yingfen and relieving pain,relaxing muscles and promoting blood circulation,and 3rd prescription tonifying the liver and kidney,replenishing qi and blood.Results It can effectively reduce pain and swelling,and promote healing.Conclusion External therapy and Chinese medicine internal medicine in the treatment of fracture has excellent clinical effect.

traumatology of traditional Chinese medicine;internal therapy;fracture

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.060

1672-2779（2017）-02-0132-03

：李海燕本文校對：程永紅

2016-09-28）