●范書新

12例無癥狀性低血糖老年糖尿病患者的防治及護(hù)理

●范書新

目的：探討老年糖尿病患者無癥狀低血糖的預(yù)防及護(hù)理措施。方法：回顧分析我科近3年老年糖尿病患者低血糖的誘發(fā)因素、危害、預(yù)防及治療。結(jié)果：12例患者中11例無癥狀性低血糖反應(yīng)癥狀得到緩解并逐漸恢復(fù)。1例錯過了最佳治療時間而出現(xiàn)植物人狀態(tài)。討論：因老年人隨著年齡增長，器官功能退化，合并多種并發(fā)癥，導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)減弱。糖異生功能降低，胰島素清除能力下降，不能進(jìn)行有效的血糖調(diào)節(jié)，更易發(fā)生低血糖，尤其是老年糖尿病患者無癥狀性低血糖存在極大的危險性，所以在老年人糖尿病降糖治療中，降糖不宜過快過低。健康指導(dǎo)必須個體化，早預(yù)防、早治療，避免生命危險的發(fā)生。

老年糖尿??；無癥狀低血糖；誘發(fā)因素；預(yù)防及治療

目前，糖尿病在全球呈流行趨勢，稱為繼腫瘤、心血管病之后的第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病 。其中老年患者的數(shù)量也在增加，由于糖尿病合并多種并發(fā)癥對患者的健康造成嚴(yán)重威脅，甚至危及生命，無癥狀低血糖是一種嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥[1]。老年人因年齡關(guān)系，整體身體機(jī)能下降明顯，從而使其表現(xiàn)低血糖的臨床癥狀不具有典型性。多項研究[2-3]顯示，老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率為46.6%-66.7%，其中夜間低血糖占62.5-73.7%?，F(xiàn)將近3年我科收治的老年糖尿病患者低血糖的易發(fā)因素、危害、血糖檢測方法、防治及護(hù)理措施，報告如下。

1 資料與方法

一般資料：選取2014年3月-2016年3月我科收治老年糖尿病低血糖癥患者共28例，其中有12例屬于無癥狀性低血糖反應(yīng)，年齡65-90歲，平均年齡76歲，病程10-40年，均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中合并糖尿病足3例，糖尿病腎病10例，合并腦梗塞8例，合并冠心病及心功能不全7例。16例低血糖患者均為出現(xiàn)心慌、出汗、手抖等低血糖癥狀，快速血糖檢測＜3.3mmol/L；協(xié)助患者進(jìn)食糖果或碳水化合物后血糖回復(fù)到5.6-6.8mmol/L，遵醫(yī)囑給予調(diào)整降糖藥物劑量。另外12例無癥狀性低血糖反應(yīng)，11均為每日監(jiān)測血糖時發(fā)現(xiàn)，低血糖時間為早餐后5例，午餐前3例，夜間（3:00）3例，1例患者在家早餐前被家屬發(fā)現(xiàn)急診收入院，，快速血糖檢測示：Low。無癥狀性低血糖發(fā)生在夜間3點(diǎn)，快速血糖檢測＜2.8mmol/L，遵醫(yī)囑及時給予建立液路，給予50%高糖40-60ml靜注，繼續(xù)檢測血糖至血糖回復(fù)正常范圍。遵醫(yī)囑及時調(diào)整降糖藥物劑量，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與患者及家屬的溝通及糖尿病知識的宣教。

2 誘發(fā)因素

（1）年齡大張靜等研究表明，年齡是2型糖尿病患者治療過程中發(fā)生無癥狀性低血糖的重要危險因素。而老年患者對低血糖反應(yīng)不敏感，發(fā)生低血糖時表現(xiàn)不典型，常發(fā)生無癥狀性低血糖。因老年人隨著年齡增長，各器官功能退化，胰高血糖素和生長激素對低血糖反應(yīng)減弱，糖異生功能降低，胰島素清除能力下降，不能進(jìn)行有效的血糖調(diào)節(jié)，易導(dǎo)致低血糖。

（2）老年糖尿病合并其他合并癥時聯(lián)合藥物的應(yīng)用可能增強(qiáng)磺脲類藥物降糖作用易發(fā)生夜間低血糖,如高血壓患者長期使用復(fù)方降壓片、普萘洛爾等。

（3）老年患者受年老體弱、重癥慢性疾病、消化道系統(tǒng)等影響常導(dǎo)致食欲下降，熱量攝入不足，如未及時調(diào)整降糖藥劑量可發(fā)生低血糖癥。

（4）控制不良的2型糖尿病患者不適當(dāng)?shù)卦黾恿酥虚L效胰島素注射劑量后，極易導(dǎo)致夜間出現(xiàn)低血糖。

3 低血糖的危害

3.1 低血糖的心血管效應(yīng)

（1）無癥狀的低血糖（＜3.1 mmol/L）可導(dǎo)致室性心律失常，在夜間尤為明顯。

3.2 血液動力學(xué)和血液流變學(xué)功能改變

低血糖可導(dǎo)致激素，如兒茶酚胺等以及活性肽，如內(nèi)皮素等的釋放增加，進(jìn)而引起血液粘度和凝血活性增加，以及白細(xì)胞動員和血小板活化，并影響血管內(nèi)皮的功能。這些血液循環(huán)的改變可影響血液流動，因此反復(fù)出現(xiàn)低血糖可導(dǎo)致局部組織缺血，如已有微血管疾病將會惡化。視網(wǎng)膜病變：許多大規(guī)模的流行病學(xué)研究證實，糖尿病視網(wǎng)膜病變在糖尿病患者中發(fā)生率非常高，與頻繁發(fā)生低血糖有關(guān)。

4 低血糖預(yù)防及治療

4.1 血糖監(jiān)測

便攜式血糖儀檢測，《中國2型糖尿病防治指南2013版》建議監(jiān)測三餐前、三餐后2小時及睡前血糖?？焖傺菣z測能夠?qū)崟r讀取血糖數(shù)值，但不能全面反應(yīng)血糖的動態(tài)變化。

4.2 動態(tài)血糖監(jiān)測

建立血糖預(yù)警值大量研究者應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測血糖波動趨勢，試圖對于夜間無癥狀性低血糖的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測，但具體臨界值不盡相同。何曉燁等研究顯示，睡前血糖≤6.2mmol/L，是預(yù)測患者是否發(fā)生夜間低血糖的最佳臨界點(diǎn)。李鳴等研究發(fā)現(xiàn)，睡前血糖＜5.9mmol/L時發(fā)生夜間低血糖的危險增加；吳富國等研究發(fā)現(xiàn)，如睡前血糖＜5.63mmol/L，陽性預(yù)測值為30.1%，陰性預(yù)測值為91.3%。

4.3 相關(guān)治療

對于無癥狀性低血糖的防治目前無統(tǒng)一指導(dǎo)措施，主要從加強(qiáng)檢測、飲食指導(dǎo)方面給予防治。

5 結(jié)果

經(jīng)積極治療后，12例患者中11例無癥狀性低血糖反應(yīng)癥狀得到緩解并逐漸恢復(fù)。1例急診入院的患者因低血糖時間太長，錯過了最佳治療時間而出現(xiàn)植物人狀態(tài)。

6 討論

低血糖反應(yīng)在糖尿病治療中常有發(fā)生，因老年人隨著年齡增長，器官功能退化，合并多種并發(fā)癥，導(dǎo)致胰高血糖素和生長激素對低血糖反應(yīng)減弱，糖異生功能降低，胰島素清除能力下降，不能進(jìn)行有效的血糖調(diào)節(jié)，更易發(fā)生低血糖，尤其是老年糖尿病患者無癥狀性低血糖存在極大的危險性，所以在老年人糖尿病降糖治療中，血糖不易控制過于嚴(yán)格，應(yīng)考慮患者的年齡、有無并發(fā)癥等因素，治療用藥、健康指導(dǎo)必須個體化。另外對患者及家屬的糖尿病教育在低血糖的預(yù)防方面尤為重要。一定要注意及早治療和預(yù)防，避免生命危險的發(fā)生。

（作者單位：中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院）

[1]張淑貴,龔瑩,焦亮等,老年糖尿病低血糖64例臨床分析.臨床合理用藥雜志,2011.4(12):54-55.

[2]王硯.應(yīng)用動態(tài)血糖檢測評估2型糖尿病患者的夜間低血糖[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(5):393-394.

[3]周健,喻明,賈偉平等.應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)評估2型糖尿病患者日內(nèi)及日間血糖波動幅度[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2006,22(3):286-288.