江樂盛+羅鳳+吳素珍

[摘 要] 人身保險理賠是保險經(jīng)營的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前理賠實務(wù)中仍存在諸多問題亟待解決。而基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及法醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展并不斷融入到人身保險的發(fā)展進程，為有效解決理賠問題提供了科學(xué)、客觀的解決路徑。

[關(guān)鍵詞] 人身保險理賠；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)；健康管理；法醫(yī)學(xué)

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 23. 067

[中圖分類號] F840.62；DF8 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）23- 0119- 03

隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)快速發(fā)展，我國人身保險發(fā)展迅速，其擁有的經(jīng)濟補償、資金融通、社會管理功能日益凸顯。與此同時，人身保險理賠糾紛案件也呈現(xiàn)激增態(tài)勢。如何化解理賠糾紛，實現(xiàn)人身保險可持續(xù)發(fā)展，做好理賠工作是保險經(jīng)營的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而理賠人員醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的不足常常使賠案處理陷入困境。因此，研究醫(yī)學(xué)技術(shù)對人身保險理賠的影響，培養(yǎng)保險與醫(yī)學(xué)相融合的復(fù)合型、應(yīng)用型高素質(zhì)保險專業(yè)人才，是解決人身保險理賠實務(wù)問題的重要途徑。

1 人身保險的發(fā)展與問題

1.1 人身保險的發(fā)展

人身保險是指以人的生命或身體為保險標(biāo)的，當(dāng)被保險人發(fā)生死亡、傷殘、疾病或年老等保險事故或保險期滿時給付保險金的保險。自1980年全面恢復(fù)國內(nèi)保險業(yè)務(wù)起至今，我國人身保險取得了巨大的發(fā)展，保費呈幾何倍增長，在總保費中所占比重也逐漸趨于合理。根據(jù)保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，截至2015年，全國保費收入2.4萬億元，同比增長20%。其中，人身保險保費收入1.6萬億元，同比增長25%，人身保險保費收入約占總保費的67%。

1.2 人身保險發(fā)展存在的問題

伴隨著人身保險快速發(fā)展的同時，保險銷售誤導(dǎo)、投訴增多以及健康險整體規(guī)模小、賠付率居高不下、理賠效率不高等問題逐漸顯現(xiàn)。銷售誤導(dǎo)的根本原因在于銷售方與購買方信息的不對稱性，這種信息的不對稱是兩方面的：其一，被保險人因缺乏保險專業(yè)知識在購買保險產(chǎn)品時對保險產(chǎn)品的信息了解不全或者被誤導(dǎo)，造成對保險產(chǎn)品的保障范圍產(chǎn)生誤解，或者是由于保險人的惜賠心理，對保險事故的少賠或拒賠處理，導(dǎo)致諸多保險理賠糾紛的出現(xiàn)；其二，保險公司在核保和理賠時不可能對所有被保險人都深入地了解其真實的身體狀況，導(dǎo)致逆選擇和道德風(fēng)險的發(fā)生，使保險公司遭受損失。投保人總是自然地認為買了保險就高枕無憂，無論出現(xiàn)何種風(fēng)險保險公司都應(yīng)該賠付。而當(dāng)風(fēng)險一旦發(fā)生，保險公司拒賠時往往會使投保人產(chǎn)生被保險公司欺騙的感覺，這種情況經(jīng)常發(fā)生，于是大眾對保險存在普遍的誤解。

2 人身保險理賠與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)

人身保險作為一種相對特殊的險種，保險理賠包括身故理賠、健康理賠和殘疾理賠，其理賠操作具有復(fù)雜性、風(fēng)險性和多學(xué)科性。其中壽險耗時長，保險金額巨大；健康險涉及各種醫(yī)療費、護理費、失能收入等賠償項目；意外傷害險有關(guān)鑒定實務(wù)更是疑難復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和群體醫(yī)學(xué)，并進一步發(fā)展為眾多分支學(xué)科，如法醫(yī)學(xué)等。日益發(fā)展與進步的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，在人身保險理賠案件處理中具有廣泛的應(yīng)用價值。

為了總體反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)在人身保險理賠的應(yīng)用情況，本課題組特設(shè)計問卷，對55名從保險公司實習(xí)返校的保險專業(yè)畢業(yè)生進行調(diào)查。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，人身保險理賠對臨床醫(yī)學(xué)的重要性中，認為重要的占39%，認為特別重要占57%；對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的重要性中，認為重要的占44%，認為特別重要占42%；對法醫(yī)學(xué)的重要性中，認為重要的占38%，認為特別重要占50%。另外對醫(yī)學(xué)影像學(xué)的重要性中，認為重要的占34%，認為特別重要占66%。以上調(diào)查數(shù)據(jù)從一定程度上體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)在人身保險理賠實務(wù)中的作用與地位。

2.1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)對人身保險理賠的影響

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)在于揭示人體的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，并探究生命現(xiàn)象的活動規(guī)律、疾病的本質(zhì)及其機制，從而為認識和掌握疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、診治和預(yù)防疾病奠定理論基礎(chǔ)。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)對于人身保險理賠的意義主要表現(xiàn)在兩個方面：其一，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)包含著醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識和基本技能，對于理賠人員醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的錘煉非常重要。如，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中包含的人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)等形態(tài)學(xué)科決定理賠人員能否洞悉一些影像或其他檢查報告、身體傷殘鑒定書等；生理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)等功能學(xué)科決定理賠人員是否能看懂化驗單和用藥明細清單等。其二，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)探究疾病的本質(zhì)和機制，為人身保險合同中的疾病特別是一些疑難病癥的定義提供了示范和解釋。同時臨床醫(yī)學(xué)運用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)最新的研究成果提高臨床診斷水平，對于研判客戶的疾病檢查結(jié)果是否符合保險合同有關(guān)疾病定義，具有重要意義，同時使人身保險的理賠更加科學(xué)、客觀、高效。

2.2 臨床醫(yī)學(xué)對人身保險理賠的影響

臨床醫(yī)學(xué)是研究人類生命現(xiàn)象以及疾病發(fā)生、發(fā)展、防治規(guī)律的學(xué)科，涉及從診斷到治療的多個環(huán)節(jié)，對人身保險理賠案件有關(guān)掛床現(xiàn)象、過度醫(yī)療、小病大治等的準(zhǔn)確判斷，并最終對案情的分析、賠案的理算非常重要。由中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》[1]，為重大疾病保險主要的25種重大疾病做了統(tǒng)一定義，以減少因重大疾病定義問題引發(fā)的理賠糾紛。在人身保險理賠實務(wù)中，理賠人員主要根據(jù)疾病診斷證明書及疾病定義規(guī)范以決定是否理賠。而僅有定義規(guī)范是不夠的，還必須有專業(yè)的、真實的、準(zhǔn)確的疾病診斷證明書與之相匹配。因此，臨床醫(yī)學(xué)在面臨如惡性腫瘤、心肌梗死、重大器官移植等重大疾病時能夠運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進行準(zhǔn)確診斷，對理賠結(jié)論的認定至關(guān)重要。隨著疾病譜、死因譜的不斷改變，要求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對于疾病的深層研究更加緊迫，只有對疾病認知能夠跟上疾病本質(zhì)的變化，疾病相關(guān)理賠才能跟上疾病演變步伐。

2.3 法醫(yī)學(xué)對人身保險理賠的影響

法醫(yī)學(xué)是應(yīng)用醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)解決法律方面涉及醫(yī)學(xué)問題的醫(yī)學(xué)學(xué)科[2]。近些年保險理賠案件呈現(xiàn)激增態(tài)勢，而在人身保險理賠實務(wù)中常涉及到法醫(yī)學(xué)中有關(guān)傷病關(guān)系、死亡原因、傷殘等級、“三期”等問題[3]，為科學(xué)解決理賠糾紛、準(zhǔn)確合理賠付、有效管控理賠風(fēng)險提供強有力的技術(shù)支撐。以下以傷病關(guān)系為例：傷病關(guān)系即損傷與疾病在某種損害后果之間存在的因果關(guān)系。包括損傷是疾病的直接病因、損傷與疾病無關(guān)、損傷與疾病有一定的關(guān)系。以上前兩種情況較易判斷，而第三種情況比較復(fù)雜，損傷與疾病有一定的關(guān)系但這種關(guān)系究竟有多大，難以準(zhǔn)確界定。一般這種傷病關(guān)系又可大體分為次要關(guān)系、臨界關(guān)系、主要關(guān)系。如，某男，60歲，患有嚴重肺氣腫，因外傷致右股骨骨折，繼發(fā)肺脂肪栓塞，肺功能障礙而死亡。此案中其主要死因是損傷，但原有的嚴重肺氣腫使肺功能代償性障礙是其死亡的輔助死因。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)融入人身保險的不足與展望

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)融入人身保險的不足

首先，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展在某些方面仍不能完全滿足人身保險理賠的實際需求，如有關(guān)“參與度”鑒定標(biāo)準(zhǔn)、心理傷害等級標(biāo)準(zhǔn)、 “三期”使用規(guī)范的制定等，這些都是急需現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)來加以解決。其次，保險條款規(guī)定的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的更新與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的存在不一致性，導(dǎo)致理賠案件難以做出理賠結(jié)論認定的困難。而判斷保險責(zé)任的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)過于落后，跟不上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步也會給人身保險的理賠帶來困惑。再次，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步可能會增加逆選擇和道德風(fēng)險。例如，新的檢測手段和診斷技術(shù)在疾病癥狀尚未出現(xiàn)，便可預(yù)測某種疾病發(fā)生的可能性，客戶很有可能選擇隱匿不告而“帶病投?！?，而保險公司在核保時往往無法判斷，風(fēng)險便被轉(zhuǎn)嫁于保險公司。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)融入人身保險的展望

我國經(jīng)濟的快速發(fā)展、人口老齡化的加劇和大眾消費觀念的轉(zhuǎn)變，為人身保險的持續(xù)發(fā)展注入強大動力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與人身保險融合發(fā)展，健康管理理念的引入并在人身保險中反復(fù)實踐，促進了人身保險的專業(yè)化發(fā)展。人身保險的專業(yè)化發(fā)展，即未來保險公司將加大與醫(yī)院的合作，建立完整的病歷資料庫，通過“大數(shù)據(jù)”設(shè)計更加貼近大眾需求、精算費率更趨合理的保險新產(chǎn)品；銷售展業(yè)也將更加專業(yè)、詳盡，并積極采用“互聯(lián)網(wǎng)+保險”渠道進行銷售；理賠工作通過借鑒豐富的客戶病史資料庫，變得更加嚴謹細致。同時保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作，借助專業(yè)醫(yī)生和各種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，實現(xiàn)準(zhǔn)確、優(yōu)質(zhì)、高效的理賠服務(wù)。保險是一種集合社會互助和科學(xué)技術(shù)性為一體的經(jīng)濟損失補償機制，是現(xiàn)代社會的穩(wěn)定器和減震器。保險功能回歸本質(zhì)取決于風(fēng)險管控的水平，而最好的風(fēng)險管控就是減少風(fēng)險的發(fā)生而不是事后補償，這與醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)——預(yù)防疾病、保護健康不謀而合。可以預(yù)見，未來的人身保險將與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)更加深入融合并相互促進、協(xié)調(diào)發(fā)展。

主要參考文獻

[1]中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會.重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范[S].2007.

[2]劉敏.法醫(yī)學(xué)[M].成都：四川大學(xué)出版社，2013.

[3]江樂盛，金志英，吳海波.法醫(yī)學(xué)在保險理賠中的實踐與探索[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015（4）.