任崇 黃碧紅 楊曉莉 盧文文 曹艷佩

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032)

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糖尿病與非糖尿病血液透析患者血壓變化的探討

任崇1黃碧紅1楊曉莉1盧文文2曹艷佩1

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032)

目的 觀察糖尿病維持性血液透析患者透析過程中血壓變化特點。方法 選取我院血液凈化中心80例情況穩(wěn)定的維持性血液透析患者，分為糖尿病組(Diabetic mellitus group,DM組)及非糖尿病組(non-diabetic mellitus group,NDM組)，分析兩組患者透析過程中血壓的差異。結(jié)果 透析中糖尿病組的最高收縮壓(SBP)、SBP最大差值及最大脈壓差顯著高于非糖尿病組，最低舒張壓(DBP)顯著低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而透析中兩組最低SBP、最高DBP、DBP最大差值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 糖尿病較非糖尿病血液透析患者透析過程中血壓變化更大、更難控制，脈壓差更大、血壓波動更大(尤其是收縮壓)。護理工作人員可以通過準確評估干體質(zhì)量、設(shè)置合適超濾量、調(diào)節(jié)鈉濃度、調(diào)節(jié)透析液溫度、指導(dǎo)進食、做好心理護理等措施來減少血液透析中血壓的波動。

糖尿病； 血液透析； 血壓變化； 護理

心血管事件是導(dǎo)致維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者死亡的主要原因，心血管并發(fā)癥的致死率占總死亡率的45%～51%[1]。血壓的波動與變化會提高心血管事件的發(fā)生率[2]，因而將血壓控制在穩(wěn)定的正常范圍之內(nèi)、減少其波動是當前血液透析患者管理所面臨的重大挑戰(zhàn)。糖尿病(Diabetic mellitus,DM)患者的心血管意外事件發(fā)生率及死亡率更高[3]。本研究對糖尿病與非糖尿病血液透析患者透析過程中的血壓進行比較，為臨床MHD患者，尤其是糖尿病血液透析患者的臨床治療及護理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取方便抽樣的方法，選取本院血液凈化中心80例情況穩(wěn)定的維持性血液透析患者。入選標準：(1)年齡>18周歲。(2)維持性血液透析治療半年以上。(3)病情相對穩(wěn)定。(4)自愿參加本研究。排除標準：有嚴重心臟疾病的患者。80例患者中，男性44例，女性36例，年齡31～88歲，平均年齡(63.42±12.33)歲?；颊呙恐芡肝?次，每次透析4 h，透析日晨均不服用降壓藥。透析時均使用德國貝朗血液透析機，透析器的膜面積均為1.5 m2,碳酸氫鹽透析液，血流量為180～280 mL/min,透析液流量為 500 mL/min。糖尿病血液透析患者33例為DM組，非糖尿病血液透析患者47例為NDM組。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)、超濾量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別例數(shù)性別(男/女)平均年齡/歲BMI/kg·m-2超濾量/mLDM組3318/1566．46±12．5022．56±3．212849．26±874．31NDM組4726/2161．30±11．8821．54±2．592864．31±1219．02t/χ20．0051．8731．566-0．064P0．9450．0650．121 0．949

1.2 方法

1.2.1 血壓情況 分析患者2016年2月29日-3月5日期間的血壓情況。均使用血液透析機的測血壓功能測量肱動脈血壓，透析過程中，每30 min 測量一次血壓。

1.2.2 護理措施 導(dǎo)致血壓變化的因素眾多，如血容量的變化、透析液的因素、降壓藥的因素、透析中進食、自主神經(jīng)功能紊亂、血管內(nèi)皮細胞功能障礙、血管動脈硬化程度、血管外周阻力的變化等[4-5]。針對這些因素，臨床可針對不同的病人采取有效的措施減少患者透析過程中血壓(尤其是收縮壓)的波動。糖尿病患者由于血管調(diào)節(jié)能力更差，血壓波動會更大，維持穩(wěn)定的血壓更難，所以對于糖尿病血液透析患者要更善于利用以下護理措施保持血壓的穩(wěn)定。

1.2.2.1 制定合理的干體質(zhì)量、超濾量及引血速度 結(jié)合病人的營養(yǎng)狀況、癥狀及實驗室結(jié)果(胸片、心臟彩超等)綜合評價來準確評估血透患者的干體質(zhì)量(一種理想體質(zhì)量，患者無水鈉潴留、脫水或體腔積液)，干體質(zhì)量并不是一成不變，建議2周評估一次，從而設(shè)立合理的超濾量。每次透析超濾總量不超過體質(zhì)量的5%，存在嚴重水腫的患者超濾量可適當提高[6]。超濾量設(shè)置的過高或過低會不同程度引起血壓降低或升高。對于基礎(chǔ)血壓較低的患者，要控制引血的速度，以免造成血壓急速降低。

1.2.2.2 調(diào)節(jié)鈉濃度 鈉離子濃度常規(guī)為135～140 mmol/L，根據(jù)患者平常血壓變化情況，選擇合適的鈉濃度，頑固性高血壓的患者可選用低鈉透析，要注意肌肉抽搐或透中低血壓的發(fā)生；透中常伴發(fā)低血壓的患者可選用高鈉透析或高-低鈉序貫透析，易并發(fā)口渴[6]。最好可個性化地為每位患者設(shè)置鈉曲線，減少患者透析過程中血壓的波動。

1.2.2.3 調(diào)節(jié)透析液溫度 透析液的溫度常設(shè)定為36.5 ℃，可依據(jù)患者自身的情況對其進行調(diào)節(jié)(如透析中低血壓反復(fù)發(fā)作的可適當調(diào)低透析液的溫度；高熱患者可調(diào)低透析液溫度來降溫等)。低溫透析時透析液與血液溫度直接交換，使機體溫度下降，刺激兒茶酚胺的釋放，使血管收縮、血壓升高，減少透析中低血壓的發(fā)生，減少血壓波動。一項包含22項研究[7]的系統(tǒng)評價表明低溫透析可有效減少透析中低血壓的發(fā)生率且不會影響透析充分性。要注意根據(jù)患者自身的基礎(chǔ)體溫進行調(diào)節(jié)，注意個體化差異。

1.2.2.4 選擇合適的透析方式 血液濾過和血液透析濾過相比普通的血液透析可減少透析中低血壓的發(fā)生率[8]。陳潔[9]的研究也說明血液透析和血液灌流交替進行與普通血液透析相比可減少透析中血壓的波動變化。應(yīng)根據(jù)患者情況為其選擇合適的透析方式。

1.2.2.5 心理護理 首次血液透析之前越早對患者進行心理干預(yù)，其開始透析后的血壓控制的越好、越穩(wěn)定[10]。對于開始透析的患者，根據(jù)其平常的血壓情況對其進行重點宣教，如常發(fā)生透析中低血壓的患者，要反復(fù)告知其透中低血壓的癥狀、如何糾正，一旦發(fā)生，使患者有心理準備，減少其焦慮與恐懼。日常多與患者溝通，給與其相關(guān)護理指導(dǎo)，增加患者的自我管理能力[11]。血液透析的患者長期受疾病的折磨，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒，在與其交流過程中，我們應(yīng)態(tài)度友好、有耐心，使其感受的醫(yī)務(wù)工作者對患者的關(guān)愛。

1.3 觀察指標 透析中血壓情況：最高SBP、最高DBP、最低SBP、最低DBP、SBP最大的差值、DBP最大差值、最大脈壓差。

2 結(jié)果

兩組患者透析中血壓情況比較 見表2。

注：1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

3.1 DM組較NDM組血液透析患者透析中血壓波動大 我們的研究顯示，DM組的透析中最高SBP、SBP最大差值、最大脈壓差值均顯著高于NDM組，最低DBP顯著低于NDM組,表明糖尿病血液透析患者透析中血壓波動更大。這可能與糖尿病患者長期高糖及自主神經(jīng)病變引起動脈管壁僵硬度增加有關(guān)，導(dǎo)致透析過程中血容量發(fā)生變化時血管未能進行及時充分的調(diào)節(jié)[12]。透析中血壓的波動易導(dǎo)致患者發(fā)生透中低血壓或高血壓，其發(fā)生率分別為20%～30%、5%～15%[13]。透中低血壓會導(dǎo)致自體動靜脈內(nèi)瘺血栓的形成，進而影響患者的透析質(zhì)量，且透中低血壓及高血壓的發(fā)生會增加患者心血管意外事件發(fā)生率、住院率及死亡率[13]。

3.2 DM組血液透析患者透析中，主要是脈壓差及收縮壓波動 本研究中DM組透中最大脈壓差明顯高于NDM組，以往有研究[14]表明，脈壓差是動脈硬化程度的標志，且透析中脈壓差每降低10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),其終點不良事件的發(fā)生率會降低約20%，保持血壓的穩(wěn)定性，有助于改善預(yù)后。本研究中兩組患者的差異主要表現(xiàn)在SBP。Flythe[15]的研究回顧性調(diào)查了6 393例患者的血壓情況，發(fā)現(xiàn)SBP變異越大，全因死亡率及心血管意外事件的發(fā)生率越高。透析時間越久的患者收縮壓變異較大[4]，本研究 DM 組透齡(5.45±4.99)年，明顯低于NDM組(8.63±6.21)年，但是收縮壓的波動顯著高于NDM組，說明糖尿病血液透析患者血壓更難控制，尤其是收縮壓。

綜上所述，糖尿病血液透析患者較非糖尿病血液透析患者血壓更難控制，透析過程中脈壓差更大、血壓波動更大。應(yīng)根據(jù)患者情況通過準確評估干體質(zhì)量、設(shè)置合適超濾量、調(diào)節(jié)鈉濃度、調(diào)節(jié)透析液溫度、指導(dǎo)進食等來減少血透患者透析中血壓的波動。

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Study on the changes of blood pressure in diabetic and non-diabetic patients with hemodialysis

Ren Chong1,Huang Bihong2,Yang Xiaoli1,Lu Wenwen2,Cao Yanpei1
(1.AffiliatedHuashanHospitalofFudanUniversity,Shanghai200040;2.NursingcollegeofFudanUniversity,Shanghai200032)

Objective To investigate the characteristic of blood pressure variability during hemodialysis in hemodialysis patients with diabetic mellitus.Methods 80 stable maintenance hemodialysis patients in the blood purification center was divided into two groups(diabetic mellitus group and non-diabetic mellitus group).The difference of blood pressure during hemodialysis between the two groups was analyzed.Results There were significant difference in the highest systolic blood pressure(SBP),the maximum difference of SBP,the highest pulse pressure,the lowest diastolic blood pressure (DBP) during hemodialysis between the two groups(P<0.05).And there were no significant difference in the lowest SBP,the highest DBP,the maximum difference of DBP during hemodialysis between the two groups(P>0.05).Conclusion Blood pressure control was relatively difficult in hemodialysis patients with diabetic mellitus; Pulse pressure and blood pressure fluctuation (especially SBP) were higher during hemodialysis.The nursing staff can reduce the blood pressure fluctuation by assessing accurate dry weight,setting appropriate ultrafiltration volume,concentration of sodium,dialysis temperature,guiding diet,completing psychological nursing.

Diabetic mellitus; Hemodialysis; Blood pressure change; Nursing

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題基金項目(編號：201540085)

任崇(1991-)，女，河南南陽，碩士在讀，護士，研究方向：血液凈化

曹艷佩，E-mail：yanpeicao@fudan.edu.cn

R473.58

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.006

2016-06-25)