王琳+崔應(yīng)麟+王長安+石小玉

[摘要]目的探討尿液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）檢測在急性腎功能損傷（AKI）早期診斷中的意義。方法收集腎移植術(shù)后并發(fā)AKI患者36例，根據(jù)其病情嚴(yán)重程度將AKI患者分為3個(gè)亞組：危險(xiǎn)（R）組、損傷（I）組和衰竭組（R）組，同時(shí)隨機(jī)選取同期健康體檢者29例（NC）作為對照，分析不同級別的患者尿液NGAL水平，結(jié)合傳統(tǒng)指標(biāo)、臨床表現(xiàn)，綜合評估NGAL對診斷AKI的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果NC組和AKI組兩組在SBUN、SCr、eGFR及UNGAL水平進(jìn)行方差分析，兩組SBUN水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在SCr、eGFR及UNGAL水平，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），各亞組在SCr、eGFR及UNGAL水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），經(jīng)Pearson檢驗(yàn)及線性回歸分析，UNGAL水平與eGFR水平呈負(fù)相關(guān)，r值為-0.632（P<0.01）。結(jié)論尿液NGAL的水平的檢測過程簡便易行，有助于腎移植術(shù)后并急性腎損傷的早期診斷和預(yù)后評估，可作為腎移植術(shù)后高危人群的常規(guī)檢查在臨床工作中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腎移植；器官移植；急性腎損傷；尿液；中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白

腎移植手術(shù)作為治療終末期腎功能衰竭方法，其療效已為廣大患者認(rèn)可。但其術(shù)后往往存在多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其中移植腎功能延遲恢復(fù)（delayedgraft function，DGF）是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。DGF引起的急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）可導(dǎo)致心力衰竭及電解質(zhì)紊亂，對于腎移植術(shù)后出現(xiàn)的AKI，仍以血清肌酐和尿量的變化為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏敏感性和特異性。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL），屬于Lipocalin-2家族成員之一的脂蛋白，是當(dāng)前具有臨床應(yīng)用價(jià)值的腎損傷早期診斷生物化學(xué)標(biāo)志物之一。我們選取腎移植術(shù)后并發(fā)AKI的患者，與健康對照組比較，分析不同級別的患者尿液NGAL水平，結(jié)合傳統(tǒng)指標(biāo)、臨床表現(xiàn)，綜合評估NGAL對診斷AKI的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2013年1月～2015年12月在我院確診的腎移植術(shù)后并發(fā)AKI患者36例，年齡（39.6±12.3）歲，其中男24例，女12例，腎移植供者為心臟死亡器官捐獻(xiàn)。AKI診斷及分級參照2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injurynewwork，AKIN）制定的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)2002年急性透析質(zhì)量倡議組（acute dialysis qualityinitiative group，ADQI）關(guān)于AKI的RIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)（表1），將AKI患者分為3個(gè)亞組：危險(xiǎn)（riskof renal dysfunction，R）亞組、損傷（iniury to thekidney，I）亞組和衰竭組（failure of kidney function，R）亞組，同時(shí)隨機(jī)選取同期健康體檢者29例（normal contral，NC）作為對照，年齡（43.0±17.8）歲，其中男18例，女11例，NC組和AKI組在年齡、性別構(gòu)成上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。TG、TC、ALP等生化檢查差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組基線資料具有隨機(jī)性、均衡性。入選的所有研究對象均無冠心病、肝病、感染、膠原疾病、腦梗死及肺部疾病，所有受試者均簽署了自愿參加實(shí)驗(yàn)的知情同意書，并通過了鄭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理評審。

1.2研究方法

各組患者于早晨空腹抽取靜脈血，采用日本Hitachi公司7170型全自動(dòng)生化分析儀測量生化指標(biāo)：血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（serum creatinine，SCr）、甘油三酯（TG，triglyceride）、膽固醇（total cholesterol，TC）及白蛋白（albumin，ALB）；將患者24h尿液樣本應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測定；腎小球?yàn)V過率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的換算公式為校正的MDRD公式：eGFR『mL·min。（1.73㎡-1]=175x[血肌酐÷88.6]x[年齡]x[女性x0.79]；晨起留取清潔中段尿5mL，4000r/min離心5min，取上清液，應(yīng)用免疫層析技術(shù)，通過AQT90 FLEX快速免疫定量分析儀進(jìn)行尿液NGAL含量（UNGAL）測定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，計(jì)量資料的組間比較采用ANOVA方差分析，尿液中NGAL水平和GFR估算值的相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析

NC組和AKI組兩組在SBUN、SCr、eGFR及差異UNGAL水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中各組SBUN水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而組間在SCr水平，R亞組與NC組相比，t=14.63；I亞組與NC組相比，t=20.10；F亞組與NC組相比，t=26.57；組間eGFR水平，R亞組與NC組相比，t=18.79；I亞組與NC組相比，t=29.67；F亞組與NC組相比，t=18.32；組問UNGAL水平，R亞組與NC組相比，t=24.09；I亞組與NC組相比，t=16.16；F亞組與NC組相比，t=1 7.92；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 AKI患者UNGAL與eGFR的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson檢驗(yàn)，UNGAL水平與eGFR水平呈負(fù)相關(guān)，r值為-0.632（P=0.02）。見圖1。

3討論

AKI臨床表現(xiàn)為無誘因出現(xiàn)急性少尿、無尿、腎功能進(jìn)行性惡化，是腎移植術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。如不盡早進(jìn)行干預(yù)治療，可能導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腎功能損害。目前，臨床上不斷積極探索和尋求適合在實(shí)際工作中應(yīng)用研究的新型生物標(biāo)記物，以進(jìn)行腎臟早期損傷的監(jiān)測及預(yù)后的評估。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，可反映急性腎損傷（AKI）的生物學(xué)指標(biāo)有：轉(zhuǎn)鐵蛋白（uransferrin，Tf）、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cystatin C）、NGAL、Na+/H+交換體（NHE-3）等多種分子學(xué)標(biāo)記物。Scr、BUN等常規(guī)檢測指標(biāo)常常在腎小球損傷>50%時(shí)才有所體現(xiàn)，且存在一定滯后性，故作為AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定局限性。就應(yīng)用價(jià)值而言，大多數(shù)檢測項(xiàng)目針對基礎(chǔ)研究開展較多，并不適合基層醫(yī)院應(yīng)用，缺乏實(shí)用型、特異性。而作為其中之一的NGAL，作為診斷急性腎損傷特異性較高的生物學(xué)標(biāo)志之一，逐漸為醫(yī)學(xué)界所關(guān)注。

目前研究表明，NGAL作為一種脂質(zhì)運(yùn)載蛋白，腎、肺、胃和結(jié)腸等中以很低的水平表達(dá)，參與細(xì)胞內(nèi)鐵離子轉(zhuǎn)運(yùn)、炎癥反應(yīng)和腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移等。當(dāng)相關(guān)器官的上皮細(xì)胞受到損傷性刺激時(shí)，其在組織內(nèi)的濃度將顯著上升，可用于評價(jià)炎癥導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷嚴(yán)重程度。當(dāng)腎臟發(fā)生缺血、再灌注損傷后，可引起腎小管升支粗段NGAL分泌明顯升高，腎臟發(fā)生缺血3h后，即可在血清和尿液中檢測到NGAL，且NGAL的水平與腎臟缺血程度、持續(xù)時(shí)間成正比。在急性腎損傷中，尿液NGAL水平升高表現(xiàn)尤為明顯，具有較高的敏感性和特異性。血尿素氮作為腎功能監(jiān)測的指標(biāo)之一，但其受飲食、營養(yǎng)狀況影響較大，在本研究中，腎移植術(shù)后合并急性腎損傷時(shí)，AKI各組的BUN值與NC組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一方面可能與樣本數(shù)量偏少造成的偏倚，一方面與該值穩(wěn)定性較差，并不能很好地反映機(jī)體的腎功能狀態(tài)有關(guān)。相比之下，血清肌酐與體內(nèi)肌肉總量關(guān)系密切，不易受飲食影響，在該研究也顯示出其作為腎功能監(jiān)測指標(biāo)的優(yōu)勢；尿液中NGAL水平較正常對照組明顯升高，均值>100mg/L，遠(yuǎn)高于正常對照組<50mg/L水平，同時(shí)與患者的eGFR呈負(fù)性相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。其在本實(shí)驗(yàn)中，NGAL呈現(xiàn)出良好的敏感性和特異性，說明尿液NGAL的增高有可能成為診斷早期急性腎損傷的敏感生物學(xué)指標(biāo)。從病理生理學(xué)角度上分析，患者發(fā)性急性腎損害時(shí)，NGAL作為急性期反應(yīng)蛋白，參與免疫應(yīng)答及趨化作用，并通過轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)鐵質(zhì)，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，清除自由基，減少對腎臟上皮細(xì)胞的應(yīng)激損傷；同時(shí)，作為炎性蛋白，NGAL可介導(dǎo)中性粒細(xì)胞凋亡，減輕炎癥介質(zhì)對機(jī)體正常細(xì)胞的破壞，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞的恢復(fù)、再生和修復(fù)。本研究提示，檢測尿液NGAL的水平在AKI患者中明顯升高，且隨著病情進(jìn)展在不同分期中表達(dá)進(jìn)行性增強(qiáng)，與腎小球?yàn)V過率估算值呈正相關(guān)，有助于腎病綜合征合并急性腎損傷的早期診斷和預(yù)后評估。

本研究不足之處在于研究樣本數(shù)量較小，統(tǒng)計(jì)學(xué)上未行ROC曲線繪制，并進(jìn)行檢驗(yàn)指標(biāo)的特異性、敏感性等分析。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并將NGAL在體液中的水平與其他生物學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)作對照，通過篩選、比較、分析，全面衡量NGAL表達(dá)水平與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，評估其在早期診斷AKI的檢驗(yàn)學(xué)價(jià)值，進(jìn)一步證實(shí)尿液NGAL作為早期診斷指標(biāo)的優(yōu)越性?？傊?，尿液NGAL取材方便、操作快捷，檢測過程簡便易行，可作為腎移植術(shù)后高危人群的監(jiān)測指標(biāo)在臨床工作中推廣應(yīng)用。