祁?yuàn)檴櫋∽Ｈ诛w　黃南　李文靜　劉光輝

[摘要]目的探討兩種塵螨過(guò)敏原暴露干預(yù)手段與患兒哮喘控制水平的關(guān)系。方法45例塵螨過(guò)敏哮喘患者，分成三組：A組不做干預(yù)，B組使用全新床墊、被子、枕頭和沙發(fā)軟墊，c組原有床墊、被子、枕頭和沙發(fā)軟墊使用防螨套。分別于干預(yù)前、干預(yù)后3、6和12個(gè)月分別采集患兒家中床墊、被子、枕頭和沙發(fā)的灰塵樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附分析法（ELISA）測(cè)定灰塵樣本中塵螨過(guò)敏原組分（Der p1和Derfl）含量，測(cè)量記錄患兒哮喘控制測(cè)試（ACT/C-ACT）評(píng)分及患兒最大呼氣峰流速PEFR。結(jié)果環(huán)境干預(yù)后3、6和12個(gè)月，干預(yù)組患兒家庭內(nèi)塵螨過(guò)敏原水平顯著低于未干預(yù)患兒（低于10ug/g，P<0.05）。干預(yù)后一年間床墊和被子中塵螨過(guò)敏原含量與患兒ACT/C-ACT評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。干預(yù)組在沙發(fā)和床墊上的塵螨過(guò)敏原水平和患兒PEFR呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。結(jié)論塵螨過(guò)敏哮喘患兒更換寢具或使用防螨套物理手段干預(yù)室內(nèi)塵螨過(guò)敏原，能顯著減少室內(nèi)塵螨過(guò)敏原暴露水平，并可能改善患兒的哮喘癥狀，減輕氣道高反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]兒童；哮喘；塵螨；環(huán)境干預(yù)

變應(yīng)性哮喘是目前常見(jiàn)的兒童慢性疾病之一，而最近的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示兒童變應(yīng)性哮喘患病率不斷上升。塵螨是居室內(nèi)最主要的吸人性過(guò)敏原來(lái)源，且是誘發(fā)支氣管哮喘的重要變應(yīng)原。有研究顯示65%～90%的兒童哮喘患者和青年患者對(duì)塵螨過(guò)敏。而室內(nèi)塵螨的暴露增加哮喘患者的哮喘發(fā)作，是支氣管哮喘發(fā)作的重要誘發(fā)因素。兒童支氣管哮喘除藥物治療、檢測(cè)控制、醫(yī)患教育之外，避免過(guò)敏原暴露也是綜合管理中不可缺少的內(nèi)容。塵螨的綜合防控一直缺乏較好的措施，針對(duì)武漢地區(qū)家庭塵螨過(guò)敏原暴露水平及其與兒童哮喘病情相關(guān)性的臨床研究少見(jiàn)。本研究探討兩種不同塵螨暴露干預(yù)手段對(duì)45例哮喘患兒家庭內(nèi)不同區(qū)域干預(yù)后塵螨過(guò)敏原含量的變化，并分析其與患兒哮喘控制水平的關(guān)系。

1.資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）血清塵螨特異性IgE（specific IgE，sIgE）確診為單純塵螨過(guò)敏；（3）患兒及家屬具有較好依從性，配合本研究對(duì)家庭為期1年的過(guò)敏原含量檢測(cè)；（4）患兒及家屬于居住地生活超過(guò)3年且小于10年；（5）患兒寢具使用至少超過(guò)12個(gè)月；（6）患兒寢具塵螨變應(yīng)原Der p1和Der fl含量超過(guò)2ug/g（每克灰塵中塵螨過(guò)敏原微克數(shù)）。

研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不支持家庭過(guò)敏原采集；（2）血清塵螨特異性IgE檢測(cè)為多種過(guò)敏原陽(yáng)性；（3）正在或曾經(jīng)進(jìn)行特異性免疫治療；（4）近1年發(fā)生居住地址變更或室內(nèi)裝修、更換家裝；（5）已對(duì)家庭環(huán)境采用各種防螨、防塵措施等，包括防螨床墊套、枕套、被套，高效濾過(guò)真空吸塵器吸塵。

本研究于2013年3月～2014年11月納入我院過(guò)敏反應(yīng)科門(mén)診52例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患兒，建立患兒檔案收集基本資料（包括一般資料、病史、診斷及檢查結(jié)果）。研究終點(diǎn)前5例患兒因居住地遷移而剔除，2例因患兒家屬要求原因退出研究，共45例符合方案。其中男25例，女20例，年齡4～14歲，平均7.6歲，平均哮喘病程4.6年，其中32例合并過(guò)敏性鼻炎，哮喘未控制患兒4例，部分控制22例，完全控制19例。本研究于2015年3月完成收集塵樣共720份。

1.2研究方法

1.2.1研究分組 45例患兒家庭隨機(jī)分為3組。A組15例，患兒家中床墊、枕頭、被子和沙發(fā)靠枕不做處理；B組15例，患兒家中床墊、枕頭、被子和沙發(fā)更換為全新；c組15例，患兒家中床墊、枕頭、被子和沙發(fā)靠墊使用防螨套。

1.2.2塵樣采集、處理及塵螨過(guò)敏原含量測(cè)定 （1）初次采樣（DO）：篩選入組后，入戶采樣前提前告知患兒家屬不更換、清潔床褥被套沙發(fā)套等。研究者人戶采集患兒家中床墊、枕頭、被子及沙發(fā)靠墊共4處表面灰塵，應(yīng)用真空吸塵器連接專用灰塵采集器及濾器（Indoor Biotechnologies，Charlottesville，VA，United States），各被檢品采集面積1m2（床墊及被子應(yīng)靠近頭側(cè)），吸塵時(shí)間至少2min，采集灰塵樣本質(zhì)量100mg以上。采用酶聯(lián)免疫吸附分析法（ELSIA，Indoor Biotechnologies，Charlottesville，VA，United States）測(cè)定灰塵樣本中塵螨過(guò)敏原組分Der p1和Der f1的含量，測(cè)定步驟為包被抗體、洗板、封閉、孵育、顯色，測(cè)定結(jié)果經(jīng)換算后用于分析塵螨過(guò)敏原含量單位為ug/g（每克灰塵中塵螨過(guò)敏原微克數(shù)）。（2）被檢品處理：經(jīng)過(guò)初次采樣后，根據(jù)分組對(duì)患兒家中被檢品進(jìn)行處理。A組家中被檢品不做任何處理按習(xí)慣使用，B組家中床墊、枕頭、被子及沙發(fā)軟墊全部跟換為全新，c組家中床墊、枕頭、被子及沙發(fā)軟墊不更換但加用防螨套。（3）自被檢品處理完畢后3個(gè)月（M3）、6個(gè)月（M6）、12個(gè)月（M12）、遵循初次采樣的原則和方法對(duì)患兒家中被檢品進(jìn)行塵樣采集、處理及變應(yīng)原含量測(cè)定。

1.2.3評(píng)估哮喘控制水平 每次人戶采集塵樣后對(duì)患兒進(jìn)行臨床隨診，根據(jù)過(guò)去4周患兒日間哮喘癥狀、夜間哮喘癥狀和憋醒情況、應(yīng)急緩解藥物的使用頻率、活動(dòng)受限和肺功能結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果為控制、部分控制和未控制3個(gè)水平。測(cè)量記錄患兒最大呼氣峰流速（peak expiratory flowrate，PEFR）。12歲以上患兒自行填寫(xiě)哮喘控制測(cè)試（asthma control test，ACT），12歲以下患兒與家長(zhǎng)共同完成兒童哮喘控制測(cè)試（children asthma control test，C-ACT），總得分越高患兒哮喘控制情況越好。

1.2.4血清過(guò)敏原slgE測(cè)定 入組研究對(duì)象時(shí)，采用UniCAP過(guò)敏原定量檢測(cè)系統(tǒng)的熒光酶聯(lián)免疫方法測(cè)定患兒血清塵螨主要過(guò)敏原sIgE濃度，同時(shí)篩查其他過(guò)敏原包括貓狗毛屑、霉菌、蟑螂和花粉。SIgE濃度<0.35kUA/L為陰性；0.35～0.7kUA/L為I級(jí)；0.7～3.5kUA/L的Ⅱ級(jí)；3.5～175kUA/L為Ⅲ級(jí)；17.5～50kUA/L為IV級(jí)；50～100kUA/L為v級(jí)；>100kUA/L為VI級(jí)。血清過(guò)敏原濃度級(jí)別越高，則患兒致敏程度越高。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用GraphPad Prism 5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，統(tǒng)計(jì)描述塵螨過(guò)敏原含量不同時(shí)間和不同室內(nèi)環(huán)境中的分布特征。對(duì)于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用Spearman相關(guān)性分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1不同方法對(duì)哮喘患兒家中塵螨過(guò)敏原暴露干預(yù)后室內(nèi)塵螨過(guò)敏原含量隨時(shí)間的變化

本研究于2015年3月完成收集塵樣共720份。以Der p1和Der f1濃度之和作為每個(gè)研究對(duì)象室內(nèi)塵螨過(guò)敏原中暴露水平，比較各組各區(qū)域樣本中Der p1和Der f1含量幾何均數(shù)。在初采時(shí)（DO），三組患兒家中床墊、被子、枕頭和沙發(fā)的塵螨過(guò)敏原水平均屬于高水平暴露，塵螨過(guò)敏原暴露水平高于10ug/g（見(jiàn)表1），且三組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過(guò)環(huán)境干預(yù)后的B組和C組，在干預(yù)3個(gè)月（M3）、6個(gè)月（M6）和12個(gè)月（M12）的結(jié)果顯示，各區(qū)域塵螨過(guò)敏原暴露水平保持在中低水平，低于10ug/g，顯著低于A組。A組患兒室內(nèi)過(guò)敏原水平在一年間沒(méi)有顯示明顯變化，一直維持高于10ug/g的高暴露水平。

2.2環(huán)境干預(yù)后室內(nèi)塵螨過(guò)敏原含量的變化與患兒哮喘控制水平的相關(guān)性

各組患兒ACT/C-ACT評(píng)分見(jiàn)表2。B組和C組在室內(nèi)環(huán)境干預(yù)后患兒ACT/C-ACT評(píng)分相較與A組患兒有小幅的上升，顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。A組患兒一年間未見(jiàn)明顯差異。相關(guān)性分析結(jié)果顯示B組和c組患兒干預(yù)后一年間床墊和被子中塵螨過(guò)敏原含量與患兒ACT/C-ACT評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（見(jiàn)表3）。c組床墊中塵螨過(guò)敏原含量與患兒PEPR呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（見(jiàn)表4）。提示隨著室內(nèi)塵螨過(guò)敏原含量降低患兒哮喘控制水平可能呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。研究終點(diǎn)，哮喘未控制患兒0例，部分控制19例，完全控制25例，較干預(yù)前完全控制患兒增加了6例。

3.討論

室內(nèi)塵螨的濃度與哮喘的發(fā)作之間存在密切關(guān)系，2ug塵螨過(guò)敏原（Derp1或Derf1）就能使塵螨過(guò)敏患者致敏。在英國(guó)、澳大利亞、美國(guó)和日本的研究中，超過(guò)80%的室內(nèi)含有高濃度的塵螨變應(yīng)原（大于2ug/g室內(nèi)塵土），對(duì)塵螨過(guò)敏原過(guò)敏是導(dǎo)致哮喘發(fā)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。有研究表明兒童在1歲時(shí)高濃度暴露于過(guò)敏原會(huì)增加其在10歲時(shí)患發(fā)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，并且與早期哮喘發(fā)作有關(guān)。另一項(xiàng)英國(guó)研究也顯示，3歲以上由于急性哮喘發(fā)作入院的患兒80%既對(duì)塵螨過(guò)敏又同時(shí)暴露于高濃度塵螨變應(yīng)原室內(nèi)環(huán)境。塵螨是兒童和成人哮喘發(fā)展的重要危險(xiǎn)因子。兒童支氣管哮喘除藥物治療、檢測(cè)控制、醫(yī)患教育之外，避免過(guò)敏原暴露也是綜合管理中不可缺少的內(nèi)容。

塵螨主要以人體皮屑為生，室內(nèi)溫度20～25℃、相對(duì)濕度70%～75%是塵螨的理想生存環(huán)境，因此容易在床墊、枕頭、地毯等處滋生。本研究結(jié)果顯示，更換新寢具和使用防螨寢具套都能有效的減少室內(nèi)塵螨過(guò)敏原的暴露，且在干預(yù)后一年間塵螨過(guò)敏原水平仍然大幅低于干預(yù)前，Derp1和Der f1的總水平維持在2ug/g左右的中低暴露水平。未做干預(yù)的A組家庭室內(nèi)塵螨過(guò)敏原水平則在一年間穩(wěn)定維持在大于10ug/g的高暴露水平。有流行病學(xué)調(diào)查顯示隨著時(shí)間的推移，家庭塵螨水平相對(duì)穩(wěn)定，我們的研究也證實(shí)了這點(diǎn)。未做干預(yù)的患兒家庭塵螨過(guò)敏原在一年間長(zhǎng)期維持高暴露水平，使用新寢具和使用防螨套的家庭至少一年能保持較低的塵螨過(guò)敏原暴露水平，表明在患兒家庭環(huán)境中實(shí)施多層面的控制干預(yù)措施，或?qū)⒛茉谥辽僖荒觊g維持塵螨過(guò)敏原的暴露水平。

同時(shí)，結(jié)果也顯示出武漢地區(qū)與中國(guó)其他地方室內(nèi)塵螨過(guò)敏原暴露水平的差異。向莉等對(duì)北京地區(qū)家庭塵螨過(guò)敏原水平的研究顯示當(dāng)?shù)貕m螨過(guò)敏哮喘患兒家庭內(nèi)塵螨過(guò)敏原暴露水平總體處于低中暴露水平，83%的家庭中塵螨含量低于10ug/g，明顯低于澳大利亞居民家庭內(nèi)Der p1含量9.37～14.30ug/g的高濃度水平，也低于我國(guó)廣州地區(qū)家庭內(nèi)在88%床鋪回城樣本中檢測(cè)到大于10ug/g的高水平塵螨過(guò)敏原，而與臺(tái)灣地區(qū)報(bào)道的塵螨平均含量0.38～1.025ug/g相近。推測(cè)與地理位置以及氣候特征有關(guān)，另外與患兒家庭以及采樣時(shí)間也有關(guān)系。其他研究大多以監(jiān)測(cè)塵螨過(guò)敏原四季波動(dòng)為目的，因此采樣時(shí)間多在一年中的固定月份。本研究主要探討是環(huán)境干預(yù)后隨時(shí)間變化塵螨含量的變化，因此采樣時(shí)間均以對(duì)患兒家庭環(huán)境干預(yù)為參考時(shí)間，采樣時(shí)間和季節(jié)相對(duì)不固定。是否本研究中所顯示的塵螨過(guò)敏原暴露水平能完全代表本地區(qū)的真實(shí)情況還需要日后進(jìn)一步的研究。針對(duì)家庭塵螨過(guò)敏原的干預(yù)和評(píng)估還應(yīng)考慮塵螨過(guò)敏原分布規(guī)律在地理、氣候和人文上的差異因地制宜。

塵螨過(guò)敏原的暴露與患兒哮喘控制水平的相關(guān)性的結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)環(huán)境干預(yù)的患兒ACT/C-ACT評(píng)分較未干預(yù)的患兒有小幅的提升，提示環(huán)境的干預(yù)對(duì)患兒哮喘癥狀的改善有幫助。相關(guān)性分析結(jié)果顯示不同的時(shí)間段3組患兒都存在床墊和被子塵螨過(guò)敏原水平和患兒ACT/C-ACT評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示隨著室內(nèi)塵螨過(guò)敏原含量增高患兒哮喘控制水平呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)，相反，對(duì)床墊和被子塵螨過(guò)敏原暴露干預(yù)可能增加患兒哮喘控制水平。另外，針對(duì)塵螨過(guò)敏原的暴露與患兒PEFR的相關(guān)性分析也表現(xiàn)出類似的結(jié)果。干預(yù)組在沙發(fā)和床墊上的塵螨過(guò)敏原水平和患兒PEFR呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示對(duì)沙發(fā)和床墊塵螨過(guò)敏原暴露干預(yù)可能降低哮喘氣道炎癥和氣道高反應(yīng)的可能。減少對(duì)過(guò)敏原的暴露一直作為對(duì)過(guò)敏性疾病管理的重要組成部分。國(guó)外很早就有針對(duì)改善環(huán)境、躲避過(guò)敏原對(duì)哮喘控制的研究，有些研究也顯示更換居住環(huán)境（例如：搬家、療養(yǎng)或住院）能同時(shí)減少哮喘癥狀和氣道高反應(yīng)性。也有一些研究顯示使用物理屏障、化學(xué)浸泡噴灑和高溫處理能有效降低塵螨過(guò)敏原水平，同時(shí)改善氣道高反應(yīng)和提高PEFR。另有一項(xiàng)研究對(duì)160例兒童哮喘患者進(jìn)行塵螨環(huán)境干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組所有哮喘癥狀明顯改善，重癥哮喘比例由45%降至22%。盡管塵螨過(guò)敏原暴露與哮喘氣道炎癥及癥狀控制之間的關(guān)系非常復(fù)雜，與患者個(gè)體情況、生活環(huán)境、醫(yī)從性、受教育程度及經(jīng)濟(jì)狀況等均有關(guān)，但控制過(guò)敏原暴露，降低總體塵螨暴露水平對(duì)哮喘的控制依然有明顯的幫助。

綜上所述，塵螨過(guò)敏哮喘患兒更換寢具或使用防螨套物理手段干預(yù)室內(nèi)塵螨過(guò)敏原，能顯著減少室內(nèi)塵螨過(guò)敏原暴露水平，并可能改善患兒的哮喘癥狀，減輕氣道高反應(yīng)。因此，積極對(duì)哮喘患兒進(jìn)行環(huán)境干預(yù)，降低患兒對(duì)過(guò)敏原的暴露，有利于兒童哮喘的綜合治療與控制。