祁姍姍　祝戎飛　黃南　李文靜　劉光輝

[摘要]目的探討兩種塵螨過敏原暴露干預(yù)手段與患兒哮喘控制水平的關(guān)系。方法45例塵螨過敏哮喘患者，分成三組：A組不做干預(yù)，B組使用全新床墊、被子、枕頭和沙發(fā)軟墊，c組原有床墊、被子、枕頭和沙發(fā)軟墊使用防螨套。分別于干預(yù)前、干預(yù)后3、6和12個月分別采集患兒家中床墊、被子、枕頭和沙發(fā)的灰塵樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附分析法（ELISA）測定灰塵樣本中塵螨過敏原組分（Der p1和Derfl）含量，測量記錄患兒哮喘控制測試（ACT/C-ACT）評分及患兒最大呼氣峰流速PEFR。結(jié)果環(huán)境干預(yù)后3、6和12個月，干預(yù)組患兒家庭內(nèi)塵螨過敏原水平顯著低于未干預(yù)患兒（低于10ug/g，P<0.05）。干預(yù)后一年間床墊和被子中塵螨過敏原含量與患兒ACT/C-ACT評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。干預(yù)組在沙發(fā)和床墊上的塵螨過敏原水平和患兒PEFR呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。結(jié)論塵螨過敏哮喘患兒更換寢具或使用防螨套物理手段干預(yù)室內(nèi)塵螨過敏原，能顯著減少室內(nèi)塵螨過敏原暴露水平，并可能改善患兒的哮喘癥狀，減輕氣道高反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]兒童；哮喘；塵螨；環(huán)境干預(yù)

變應(yīng)性哮喘是目前常見的兒童慢性疾病之一，而最近的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示兒童變應(yīng)性哮喘患病率不斷上升。塵螨是居室內(nèi)最主要的吸人性過敏原來源，且是誘發(fā)支氣管哮喘的重要變應(yīng)原。有研究顯示65%～90%的兒童哮喘患者和青年患者對塵螨過敏。而室內(nèi)塵螨的暴露增加哮喘患者的哮喘發(fā)作，是支氣管哮喘發(fā)作的重要誘發(fā)因素。兒童支氣管哮喘除藥物治療、檢測控制、醫(yī)患教育之外，避免過敏原暴露也是綜合管理中不可缺少的內(nèi)容。塵螨的綜合防控一直缺乏較好的措施，針對武漢地區(qū)家庭塵螨過敏原暴露水平及其與兒童哮喘病情相關(guān)性的臨床研究少見。本研究探討兩種不同塵螨暴露干預(yù)手段對45例哮喘患兒家庭內(nèi)不同區(qū)域干預(yù)后塵螨過敏原含量的變化，并分析其與患兒哮喘控制水平的關(guān)系。

1.資料與方法

1.1一般資料

研究對象入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）血清塵螨特異性IgE（specific IgE，sIgE）確診為單純塵螨過敏；（3）患兒及家屬具有較好依從性，配合本研究對家庭為期1年的過敏原含量檢測；（4）患兒及家屬于居住地生活超過3年且小于10年；（5）患兒寢具使用至少超過12個月；（6）患兒寢具塵螨變應(yīng)原Der p1和Der fl含量超過2ug/g（每克灰塵中塵螨過敏原微克數(shù)）。

研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不支持家庭過敏原采集；（2）血清塵螨特異性IgE檢測為多種過敏原陽性；（3）正在或曾經(jīng)進(jìn)行特異性免疫治療；（4）近1年發(fā)生居住地址變更或室內(nèi)裝修、更換家裝；（5）已對家庭環(huán)境采用各種防螨、防塵措施等，包括防螨床墊套、枕套、被套，高效濾過真空吸塵器吸塵。

本研究于2013年3月～2014年11月納入我院過敏反應(yīng)科門診52例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患兒，建立患兒檔案收集基本資料（包括一般資料、病史、診斷及檢查結(jié)果）。研究終點(diǎn)前5例患兒因居住地遷移而剔除，2例因患兒家屬要求原因退出研究，共45例符合方案。其中男25例，女20例，年齡4～14歲，平均7.6歲，平均哮喘病程4.6年，其中32例合并過敏性鼻炎，哮喘未控制患兒4例，部分控制22例，完全控制19例。本研究于2015年3月完成收集塵樣共720份。

1.2研究方法

1.2.1研究分組 45例患兒家庭隨機(jī)分為3組。A組15例，患兒家中床墊、枕頭、被子和沙發(fā)靠枕不做處理；B組15例，患兒家中床墊、枕頭、被子和沙發(fā)更換為全新；c組15例，患兒家中床墊、枕頭、被子和沙發(fā)靠墊使用防螨套。

1.2.2塵樣采集、處理及塵螨過敏原含量測定 （1）初次采樣（DO）：篩選入組后，入戶采樣前提前告知患兒家屬不更換、清潔床褥被套沙發(fā)套等。研究者人戶采集患兒家中床墊、枕頭、被子及沙發(fā)靠墊共4處表面灰塵，應(yīng)用真空吸塵器連接專用灰塵采集器及濾器（Indoor Biotechnologies，Charlottesville，VA，United States），各被檢品采集面積1m2（床墊及被子應(yīng)靠近頭側(cè)），吸塵時間至少2min，采集灰塵樣本質(zhì)量100mg以上。采用酶聯(lián)免疫吸附分析法（ELSIA，Indoor Biotechnologies，Charlottesville，VA，United States）測定灰塵樣本中塵螨過敏原組分Der p1和Der f1的含量，測定步驟為包被抗體、洗板、封閉、孵育、顯色，測定結(jié)果經(jīng)換算后用于分析塵螨過敏原含量單位為ug/g（每克灰塵中塵螨過敏原微克數(shù)）。（2）被檢品處理：經(jīng)過初次采樣后，根據(jù)分組對患兒家中被檢品進(jìn)行處理。A組家中被檢品不做任何處理按習(xí)慣使用，B組家中床墊、枕頭、被子及沙發(fā)軟墊全部跟換為全新，c組家中床墊、枕頭、被子及沙發(fā)軟墊不更換但加用防螨套。（3）自被檢品處理完畢后3個月（M3）、6個月（M6）、12個月（M12）、遵循初次采樣的原則和方法對患兒家中被檢品進(jìn)行塵樣采集、處理及變應(yīng)原含量測定。

1.2.3評估哮喘控制水平 每次人戶采集塵樣后對患兒進(jìn)行臨床隨診，根據(jù)過去4周患兒日間哮喘癥狀、夜間哮喘癥狀和憋醒情況、應(yīng)急緩解藥物的使用頻率、活動受限和肺功能結(jié)果進(jìn)行評估，評估結(jié)果為控制、部分控制和未控制3個水平。測量記錄患兒最大呼氣峰流速（peak expiratory flowrate，PEFR）。12歲以上患兒自行填寫哮喘控制測試（asthma control test，ACT），12歲以下患兒與家長共同完成兒童哮喘控制測試（children asthma control test，C-ACT），總得分越高患兒哮喘控制情況越好。

1.2.4血清過敏原slgE測定 入組研究對象時，采用UniCAP過敏原定量檢測系統(tǒng)的熒光酶聯(lián)免疫方法測定患兒血清塵螨主要過敏原sIgE濃度，同時篩查其他過敏原包括貓狗毛屑、霉菌、蟑螂和花粉。SIgE濃度<0.35kUA/L為陰性；0.35～0.7kUA/L為I級；0.7～3.5kUA/L的Ⅱ級；3.5～175kUA/L為Ⅲ級；17.5～50kUA/L為IV級；50～100kUA/L為v級；>100kUA/L為VI級。血清過敏原濃度級別越高，則患兒致敏程度越高。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用GraphPad Prism 5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，統(tǒng)計(jì)描述塵螨過敏原含量不同時間和不同室內(nèi)環(huán)境中的分布特征。對于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用Spearman相關(guān)性分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1不同方法對哮喘患兒家中塵螨過敏原暴露干預(yù)后室內(nèi)塵螨過敏原含量隨時間的變化

本研究于2015年3月完成收集塵樣共720份。以Der p1和Der f1濃度之和作為每個研究對象室內(nèi)塵螨過敏原中暴露水平，比較各組各區(qū)域樣本中Der p1和Der f1含量幾何均數(shù)。在初采時（DO），三組患兒家中床墊、被子、枕頭和沙發(fā)的塵螨過敏原水平均屬于高水平暴露，塵螨過敏原暴露水平高于10ug/g（見表1），且三組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過環(huán)境干預(yù)后的B組和C組，在干預(yù)3個月（M3）、6個月（M6）和12個月（M12）的結(jié)果顯示，各區(qū)域塵螨過敏原暴露水平保持在中低水平，低于10ug/g，顯著低于A組。A組患兒室內(nèi)過敏原水平在一年間沒有顯示明顯變化，一直維持高于10ug/g的高暴露水平。

2.2環(huán)境干預(yù)后室內(nèi)塵螨過敏原含量的變化與患兒哮喘控制水平的相關(guān)性

各組患兒ACT/C-ACT評分見表2。B組和C組在室內(nèi)環(huán)境干預(yù)后患兒ACT/C-ACT評分相較與A組患兒有小幅的上升，顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。A組患兒一年間未見明顯差異。相關(guān)性分析結(jié)果顯示B組和c組患兒干預(yù)后一年間床墊和被子中塵螨過敏原含量與患兒ACT/C-ACT評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（見表3）。c組床墊中塵螨過敏原含量與患兒PEPR呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（見表4）。提示隨著室內(nèi)塵螨過敏原含量降低患兒哮喘控制水平可能呈現(xiàn)增長趨勢。研究終點(diǎn)，哮喘未控制患兒0例，部分控制19例，完全控制25例，較干預(yù)前完全控制患兒增加了6例。

3.討論

室內(nèi)塵螨的濃度與哮喘的發(fā)作之間存在密切關(guān)系，2ug塵螨過敏原（Derp1或Derf1）就能使塵螨過敏患者致敏。在英國、澳大利亞、美國和日本的研究中，超過80%的室內(nèi)含有高濃度的塵螨變應(yīng)原（大于2ug/g室內(nèi)塵土），對塵螨過敏原過敏是導(dǎo)致哮喘發(fā)展的一個重要危險(xiǎn)因素。有研究表明兒童在1歲時高濃度暴露于過敏原會增加其在10歲時患發(fā)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，并且與早期哮喘發(fā)作有關(guān)。另一項(xiàng)英國研究也顯示，3歲以上由于急性哮喘發(fā)作入院的患兒80%既對塵螨過敏又同時暴露于高濃度塵螨變應(yīng)原室內(nèi)環(huán)境。塵螨是兒童和成人哮喘發(fā)展的重要危險(xiǎn)因子。兒童支氣管哮喘除藥物治療、檢測控制、醫(yī)患教育之外，避免過敏原暴露也是綜合管理中不可缺少的內(nèi)容。

塵螨主要以人體皮屑為生，室內(nèi)溫度20～25℃、相對濕度70%～75%是塵螨的理想生存環(huán)境，因此容易在床墊、枕頭、地毯等處滋生。本研究結(jié)果顯示，更換新寢具和使用防螨寢具套都能有效的減少室內(nèi)塵螨過敏原的暴露，且在干預(yù)后一年間塵螨過敏原水平仍然大幅低于干預(yù)前，Derp1和Der f1的總水平維持在2ug/g左右的中低暴露水平。未做干預(yù)的A組家庭室內(nèi)塵螨過敏原水平則在一年間穩(wěn)定維持在大于10ug/g的高暴露水平。有流行病學(xué)調(diào)查顯示隨著時間的推移，家庭塵螨水平相對穩(wěn)定，我們的研究也證實(shí)了這點(diǎn)。未做干預(yù)的患兒家庭塵螨過敏原在一年間長期維持高暴露水平，使用新寢具和使用防螨套的家庭至少一年能保持較低的塵螨過敏原暴露水平，表明在患兒家庭環(huán)境中實(shí)施多層面的控制干預(yù)措施，或?qū)⒛茉谥辽僖荒觊g維持塵螨過敏原的暴露水平。

同時，結(jié)果也顯示出武漢地區(qū)與中國其他地方室內(nèi)塵螨過敏原暴露水平的差異。向莉等對北京地區(qū)家庭塵螨過敏原水平的研究顯示當(dāng)?shù)貕m螨過敏哮喘患兒家庭內(nèi)塵螨過敏原暴露水平總體處于低中暴露水平，83%的家庭中塵螨含量低于10ug/g，明顯低于澳大利亞居民家庭內(nèi)Der p1含量9.37～14.30ug/g的高濃度水平，也低于我國廣州地區(qū)家庭內(nèi)在88%床鋪回城樣本中檢測到大于10ug/g的高水平塵螨過敏原，而與臺灣地區(qū)報(bào)道的塵螨平均含量0.38～1.025ug/g相近。推測與地理位置以及氣候特征有關(guān)，另外與患兒家庭以及采樣時間也有關(guān)系。其他研究大多以監(jiān)測塵螨過敏原四季波動為目的，因此采樣時間多在一年中的固定月份。本研究主要探討是環(huán)境干預(yù)后隨時間變化塵螨含量的變化，因此采樣時間均以對患兒家庭環(huán)境干預(yù)為參考時間，采樣時間和季節(jié)相對不固定。是否本研究中所顯示的塵螨過敏原暴露水平能完全代表本地區(qū)的真實(shí)情況還需要日后進(jìn)一步的研究。針對家庭塵螨過敏原的干預(yù)和評估還應(yīng)考慮塵螨過敏原分布規(guī)律在地理、氣候和人文上的差異因地制宜。

塵螨過敏原的暴露與患兒哮喘控制水平的相關(guān)性的結(jié)果顯示，經(jīng)過環(huán)境干預(yù)的患兒ACT/C-ACT評分較未干預(yù)的患兒有小幅的提升，提示環(huán)境的干預(yù)對患兒哮喘癥狀的改善有幫助。相關(guān)性分析結(jié)果顯示不同的時間段3組患兒都存在床墊和被子塵螨過敏原水平和患兒ACT/C-ACT評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示隨著室內(nèi)塵螨過敏原含量增高患兒哮喘控制水平呈現(xiàn)遞減趨勢，相反，對床墊和被子塵螨過敏原暴露干預(yù)可能增加患兒哮喘控制水平。另外，針對塵螨過敏原的暴露與患兒PEFR的相關(guān)性分析也表現(xiàn)出類似的結(jié)果。干預(yù)組在沙發(fā)和床墊上的塵螨過敏原水平和患兒PEFR呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示對沙發(fā)和床墊塵螨過敏原暴露干預(yù)可能降低哮喘氣道炎癥和氣道高反應(yīng)的可能。減少對過敏原的暴露一直作為對過敏性疾病管理的重要組成部分。國外很早就有針對改善環(huán)境、躲避過敏原對哮喘控制的研究，有些研究也顯示更換居住環(huán)境（例如：搬家、療養(yǎng)或住院）能同時減少哮喘癥狀和氣道高反應(yīng)性。也有一些研究顯示使用物理屏障、化學(xué)浸泡噴灑和高溫處理能有效降低塵螨過敏原水平，同時改善氣道高反應(yīng)和提高PEFR。另有一項(xiàng)研究對160例兒童哮喘患者進(jìn)行塵螨環(huán)境干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組所有哮喘癥狀明顯改善，重癥哮喘比例由45%降至22%。盡管塵螨過敏原暴露與哮喘氣道炎癥及癥狀控制之間的關(guān)系非常復(fù)雜，與患者個體情況、生活環(huán)境、醫(yī)從性、受教育程度及經(jīng)濟(jì)狀況等均有關(guān)，但控制過敏原暴露，降低總體塵螨暴露水平對哮喘的控制依然有明顯的幫助。

綜上所述，塵螨過敏哮喘患兒更換寢具或使用防螨套物理手段干預(yù)室內(nèi)塵螨過敏原，能顯著減少室內(nèi)塵螨過敏原暴露水平，并可能改善患兒的哮喘癥狀，減輕氣道高反應(yīng)。因此，積極對哮喘患兒進(jìn)行環(huán)境干預(yù)，降低患兒對過敏原的暴露，有利于兒童哮喘的綜合治療與控制。