李睿夫，繆旭東，閆喬生，許有，賈晶，劉海龍

（中國人民解放軍第五醫(yī)院骨科三病區(qū)，寧夏銀川750000）

骨水泥假體置換治療月骨缺血性壞死的臨床研究

李睿夫，繆旭東，閆喬生，許有，賈晶，劉海龍

（中國人民解放軍第五醫(yī)院骨科三病區(qū)，寧夏銀川750000）

目的研究骨水泥假體治療晚期月骨壞死的可行性和療效。方法選取2004年1月-2015年12月該院采用骨水泥假體置換治療晚期月骨壞死的患者10例。術(shù)中通過摘除壞死月骨，用骨水泥制作并適應(yīng)性加工骨水泥月骨假體進行置換。術(shù)后隨訪≥1年，通過測量患者患側(cè)手術(shù)前后及健側(cè)手的疼痛程度、碗關(guān)節(jié)屈伸角度、握力、腕骨高度比、橈舟角及遠期退變癥狀來評價療效。結(jié)果所有患者術(shù)后切口皆Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1年，療效評估以1年后復(fù)診結(jié)果為準。末次隨訪時，患者視覺模擬評分為（2.0±1.15）分，較術(shù)前改善（P＜0.05）。腕關(guān)節(jié)屈伸角度（103±7.79）°，較術(shù)前改善（P＜0.05），但對比健側(cè)仍受限。術(shù)后握力（36.8±5.96）kg，相對術(shù)前改善（P＜0.05），但仍較健側(cè)低，約為健側(cè)的（85±13）％。術(shù)后腕高比值（0.54±0.02），手術(shù)前后，術(shù)后與健側(cè)對比，差異無有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者再無進一步的月骨塌陷和腕骨重排。術(shù)后橈舟角（58.8±6.91）°，較術(shù)前改善（P＜0.05）。結(jié)論骨水泥假體治療月骨壞死能夠有效終止腕骨塌陷，緩解疼痛癥狀，改善手部功能并停止病情進展，同時在易用性、安全性和經(jīng)濟上具有一定的優(yōu)勢。

月骨缺血性壞死；骨水泥假體置換；療效

月骨壞死是以月骨部分或全部壞死為表現(xiàn)的疾病，病因尚不明確。解剖異常、骨損傷、系統(tǒng)性疾病、年齡、性別等因素都被認為與該病的發(fā)生相關(guān)。其以腕背伸位掌背側(cè)間歇性疼痛為首發(fā)癥狀，疼痛進行性加重，最終嚴重限制伸腕角度，同時導(dǎo)致手部力量的進行性減弱[1]。在治療上，有多種外科手術(shù)方式用于月骨壞死的治療。對于Lichtman分型ⅢA期以內(nèi)的月骨壞死，可通過橈骨短縮、尺骨延長、橈骨遠端中心減壓、帶血管蒂骨瓣移植及游離骨瓣移植等技術(shù)，使壞死的月骨再血管化，阻止月骨壞死進程[2-3]。然而對于LichtmanⅢB～Ⅳ期的患者，月骨不可逆性壞死，同時存在舟骨旋轉(zhuǎn)和骨關(guān)節(jié)炎，上述再血管化治療方案往往無效，最終導(dǎo)致腕骨塌陷和嚴重的骨關(guān)節(jié)炎[4]。而假體替代療法，成為治療終末期月骨壞死，防止腕骨塌陷和骨關(guān)節(jié)炎造成的嚴重功能障礙和勞動力喪失的重要治療手段[5]。筆者采用骨水泥假體治療月骨壞死患者10例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2004年1月-2015年12月本院采用骨水泥假體置換月骨治療月骨壞死患者10例。其中，男性7例，女性3例；年齡45～72歲，平均56.5歲。術(shù)后隨訪≥1年。所有患者皆為單側(cè)病變，其中右手8例，左手2例（優(yōu)勢手9例）。發(fā)病到手術(shù)治療的病程3～12年，平均5.9年。Lichtman分期ⅢB期5例，Ⅳ期5例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，氣囊止血帶止血。于腕背側(cè)做S型切口長約7 cm。依次分開皮膚、皮下組織，切開伸肌支持帶。分別向兩側(cè)牽開拇長伸肌腱和伸指肌腱，顯露月骨關(guān)節(jié)囊。切開月骨關(guān)節(jié)囊，切斷月骨周圍韌帶，將月骨完整取出，注意保護月骨周圍組織。將醫(yī)用骨水泥（Generic Palacos R-40 cement 40 g sachets，瑞典Merek公司）通過20 ml注射器注入去除月骨后的關(guān)節(jié)間隙，靜置后待骨水泥凝固成型。將成型后的骨水泥取出，參照摘除的月骨外形及頭狀骨近端關(guān)節(jié)面形狀，修整骨水泥假體。外形滿意后置入關(guān)節(jié)間隙，并與頭狀骨近端關(guān)節(jié)面相適配。被動活動腕關(guān)節(jié)，檢查假體位置良好，無關(guān)節(jié)間摩擦及撞擊后，在參照月骨韌帶附著處，在假體相應(yīng)位置鉆孔后，以不可吸收縫線將韌帶殘端縫合于假體上。再逐層縫合關(guān)節(jié)囊、伸肌支持帶及皮膚切口。無菌敷料包扎，背側(cè)石膏托固定腕關(guān)節(jié)于功能位。術(shù)后即開始手指屈伸活動，2周拆除縫線，4周拆除固定石膏托開始功能鍛煉。

1.3 評估指標

所有患者隨訪≥1年。評估指標包括腕部疼痛程度、腕關(guān)節(jié)屈伸角度、握力、腕骨高度比、橈舟角、是否有遠期退變癥狀。疼痛程度采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），于患者腕關(guān)節(jié)負重最大屈伸位時分別進行評估。腕關(guān)節(jié)屈伸角度通過量角器測量，握力采用握力計（EH101，CAMRY，廣東香山衡器集團公司）采集患手及健側(cè)手雙側(cè)數(shù)據(jù)，記錄絕對值及患側(cè)/健側(cè)比值。腕骨高度比、橈舟角及遠期退變癥狀通過術(shù)前和術(shù)后1年X線片測量評估。見附圖。

附圖假體置換術(shù)后X線

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無感染及副損傷發(fā)生，平均術(shù)后6 d出院。所有患者隨訪≥1年，治療結(jié)果以末次隨訪結(jié)果為準。其中1例患者疼痛癥狀完全消失，2例患者僅在極度屈伸位時感輕度疼痛，其余患者訴在負重、長時間活動或天氣變化時，感不同程度疼痛，但都較術(shù)前明顯緩解。末次隨訪時患者手術(shù)前后VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），末次隨訪時患者VAS評分較術(shù)前改善。治療前后患者腕關(guān)節(jié)屈伸角度范圍比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），末次隨訪時患者腕關(guān)節(jié)屈伸角度范圍為較術(shù)前改善；但對比健側(cè)，活動范圍仍受限，且在最大屈伸角度附近均訴有不同程度疼痛或無力癥狀?；颊呤中g(shù)后1年握力與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），患者手術(shù)后1年握力較術(shù)前改善，但對比健側(cè)，仍有不同程度握力減弱，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但所有患者恢復(fù)生活自理能力，患側(cè)握力為健側(cè)的（85±13）％，日?；顒硬皇苡绊?。所有處于勞動年齡的患者恢復(fù)正常勞動能力，無更換工作崗位或離職的必要?；颊咝g(shù)前與術(shù)后、術(shù)后與健側(cè)的腕高比值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。然而所有患者在隨訪時間內(nèi)未發(fā)生進一步的月骨塌陷和腕骨重排，且在2例月骨明顯塌陷的患者中，術(shù)后腕高比值得到糾正（0.42/0.53，0.46/0.52）。橈舟角由術(shù)前的（64.00±9.88）°，糾正為術(shù)后的（58.8±6.91）°，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。10例患者中，5例出現(xiàn)X線片上可見的腕關(guān)節(jié)退變，但其中僅有2例具有顯著的癥狀。退變可能與骨水泥假體體積過大及前期已經(jīng)存在的退變有關(guān)[6]。見表1、2。

表1 手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能指標的比較（x±s）

表2 術(shù)后患側(cè)與健側(cè)的關(guān)節(jié)功能指標比較（x±s）

3 討論

月骨壞死作為月骨的骨壞死性疾病，病因和總體發(fā)病率仍有待進一步研究。但由于其與運動、重體力勞動、創(chuàng)傷等風險因素高度相關(guān)，往往發(fā)生于青壯年男性優(yōu)勢腕，一旦發(fā)病，病程往往不可逆[1]，最終導(dǎo)致腕部進行性加重的疼痛、功能障礙、骨關(guān)節(jié)炎、乃至殘障，嚴重影響患者的勞動能力和生活自理能力[7]。對于月骨壞死的治療，LichtmanⅢA及之前的分期，可通過外固定制動、帶血管蒂骨瓣移植、橈骨截骨等多種術(shù)式達到月骨減壓、緩解疼痛、促進再血管化進而延緩病程的目的[2，8-9]。然而對于LichtmanⅢB～Ⅳ期的月骨壞死患者，月骨發(fā)生不同程度的塌陷及腕骨排列紊亂，已無再血管化的可能。最終將導(dǎo)致腕骨塌陷和重排[6]。單純切除月骨短期雖可緩解疼痛，但往往損失較多的腕關(guān)節(jié)功能[10]。因此各種自體或異體的月骨假體置換技術(shù)應(yīng)運而生。常用的假體替代技術(shù)中，自體肌腱瓣是最為常用的術(shù)式[11]。但自體肌腱瓣強度較低，應(yīng)力傳導(dǎo)性難以達到骨性結(jié)構(gòu)的要求，且術(shù)后往往伴隨著程度不同的吸收和磨損[12]。硅膠月骨假體，雖然強度能夠達到要求，但費用較高，組織相容性相對較差，術(shù)后常見排異反應(yīng)、假體及周邊關(guān)節(jié)磨損、硅膠假體滑膜炎等并發(fā)癥[13-14]。而各類骨瓣移植，往往手術(shù)方式較為復(fù)雜，且需要犧牲正常骨性結(jié)構(gòu)進行移植[15-16]。而新興的組織工程材料移植，則價格昂貴，缺乏長期臨床觀察。

骨水泥假體用于治療晚期月骨壞死，擁有獨特的優(yōu)勢。骨水泥價格相對低廉，組織相容性好。惰性程度高，少見有毒副反應(yīng)報道[17]。強度與骨骼相近，且可以術(shù)中根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，對應(yīng)關(guān)節(jié)面和原月骨形狀進行定制。制備和加工都可在術(shù)中完成，相對預(yù)制假體感染風險更低，且手術(shù)方式簡單易行。根據(jù)臨床患者治療效果觀察，骨水泥假體能夠明顯緩解晚期月骨壞死患者的疼痛癥狀，同時有效阻止腕骨塌陷和重排的進展，并在該基礎(chǔ)上改善腕關(guān)節(jié)活動范圍和握力等功能。在隨訪時間內(nèi)，患者未出現(xiàn)感染、排斥或假體磨損、吸收等癥狀。雖然部分患者存在骨關(guān)節(jié)炎等慢性退變表現(xiàn)，但是極少有主觀癥狀描述。對于退變是既往已經(jīng)存在還是由假體引起，也缺乏明確的證據(jù)。

骨水泥假體治療月骨壞死有明確的臨床療效。在組織相容性、經(jīng)濟和手術(shù)難度上有一定的優(yōu)勢。但其遠期療效，以及相對其他假體替代療法在預(yù)后和并發(fā)癥上的優(yōu)劣，仍有待更多病例數(shù)和更加長期的臨床對照研究。

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（童穎丹 編輯）

Treatment of Kienbock's disease with bone cement prosthesis

Rui-fu Li,Xu-dong Miao,Qiao-sheng Yan,You Xu,Jing Jia,Hai-long Liu
(Department of Orthopaedics,the Fifth Hospital of Chinese People's Liberation Army, Yinchuan,Ningxia 750000,China)

ObjectiveTo study the outcome and feasibility of substitution of lunate with bone cement prosthesis in LichtmanⅢB-Ⅳpatients.MethodsTen patients were treated by lunate substitution with bone cement prosthesis between January 2004 and December 2015.The necrotic lunate was removed and replaced with bone cement in the operation.The visual analogue scale,wrist flexion angle,grip strength,carpal height ratio,radioscaphoid angle and osteoarthritic condition were measured to evaluate the result after 1-year follow-up.ResultsAll the patients got primary healing after surgery,no subsidiary injury occurred.In the final follow up,the VAS was(2.00±1.15),which was significantly improved compared with that before operation(P＜0.05).The wrist flexion angle was improved to(103±7.79)°,which was much better than that before operation but still smaller than that of the normal side.Grip strength was increased to(36.80±5.96) kg,the improvement had statistical significance,but was only(85±13)％of strength of the normal side.The carpal height ratio was(0.54±0.02)without significant difference compared with preoperative value(P＞0.05). There was no further collapse of carpal.The radioscaphoid angle was(58.80±6.91)°,the improvement had statistical significance compared with that before operation(P＜0.05).ConclusionsThe lunate substitution by bone cement prosthesis can stop the collapse of carpal,relieve the pain and improve the function of hand and wrist.Bone cement prosthesis is more convenient, safer and more economic compared with other traditional prostheses.

Kienbock's disease;bone cement prosthesis;curative effect

2016-02-16

R681.7

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.022

1005-8982（2017）01-0107-04