謝能文，涂慧敏，何金秋，熊墨龍

（江西省南昌市第九醫(yī)院重癥肝病科，江西南昌330002）

江西省南昌地區(qū)急性肝衰竭病因及臨床特點(diǎn)分析

謝能文，涂慧敏，何金秋，熊墨龍

（江西省南昌市第九醫(yī)院重癥肝病科，江西南昌330002）

目的分析江西省南昌地區(qū)急性肝衰竭（ALF）的病因和臨床特點(diǎn)，并且探討終末期肝病模型（MELD）評分在評估ALF預(yù)后中的價值。方法選取2006年1月-2014年12月該院收治的南昌地區(qū)47例成年ALF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括病因、臨床特征、治療方法和轉(zhuǎn)歸等。結(jié)果導(dǎo)致南昌地區(qū)ALF的病因以乙型肝炎病毒（HBV）感染最為常見，占本組患者的40.4％（19/47），其次為藥物引起10例（21.3％），其中抗結(jié)核藥引起4例，中草藥引起3例，抗腫瘤藥引起2例，解熱鎮(zhèn)痛藥引起1例；HBV+戊型肝炎病毒重疊感染3例（6.4％），妊娠急性脂肪肝1例，熱射病2例，毒蕈中毒2例，病因不明5例（10.6％）。本組患者死亡34例，病死率為72.3％。ALF存活組與死亡組在血清白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間、甲胎蛋白、血氨、MELD等比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），MELD評分越高，病死率亦越高，但谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入院時MELD評分受試者工作特征曲線下面積為0.881，當(dāng)取Cut-off值為30.2分時，把47例患者分為MELD評分≤30.2和＞30.2分兩組，兩組病死率比較，MELD評分≤30.2分組的病死率較低。結(jié)論南昌地區(qū)HBV感染是導(dǎo)致ALF的首要原因，MELD評分對評估ALF的預(yù)后有一定價值。

南昌地區(qū)；急性肝衰竭；病因；臨床特點(diǎn)

急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）是由多種原因?qū)е碌母闻K突然且嚴(yán)重的損傷而出現(xiàn)的臨床癥候群，以2周內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸升高、凝血機(jī)制障礙，以及＞Ⅱ度肝性腦病為主要特征，病死率極高[1-2]。ALF在臨床并非罕見，其起病急驟、進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，病死率極高。不同國家或同一國家不同地區(qū)其病因各不相同[3-4]，急性肝衰竭的病因在南昌地區(qū)未進(jìn)行全面研究，筆者收集本院收治的江西省南昌地區(qū)急性肝衰竭患者47例，對其進(jìn)行回顧性分析，目的是探討南昌地區(qū)急性肝衰竭的病因、預(yù)后及評估方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月-2014年12月在本院住院的ALF患者47例，所有患者均符合根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會和肝病學(xué)分會2012年制訂的《肝功能衰竭診療指南》中急性肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 治療方法

①絕對臥床休息，密切監(jiān)測生命體征和出入量變化；②針對不同病因采取相應(yīng)的病因治療；③營養(yǎng)支持、對癥及積極防治并發(fā)癥等綜合治療措施；④根據(jù)病情行血液凈化治療。

1.3 療效判斷

①臨床治愈：臨床癥狀消失，肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：癥狀消失或緩解，肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，但未完全正常；③未愈：臨床癥狀或肝功能無改善或惡化；④死亡。臨床治愈和好轉(zhuǎn)按存活病例計，未愈和死亡均按死亡病例計。終末期肝病模型（the model for end-stage liver disease，MELD）評分公式[5]為R=9.6×log肌酐（mg/dl）+3.8×log膽紅素（mg/dl）+11.2×log（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）+6.4×病因（膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因的肝硬化為1），結(jié)果取整數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，用t檢驗(yàn)、方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)方法對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分析

共納入47例患者，其中，男性30例（63.8％），女性17例（36.2％），年齡41.9（21.1～71.2）歲，以乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染最常見，占40.4％（19/47），其次為藥物引起10例（21.3％），其中抗結(jié)核藥引起4例，中草藥引起3例，抗腫瘤藥引起2例，解熱鎮(zhèn)痛藥引起1例；HBV+戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）重疊感染3例，占本組患者的6.4％，由毒蕈中毒2例，魚膽中毒2例，熱射病2例，妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）1例，百草枯1例，另外有病因不明的急性肝衰竭5例（10.6％）。見表1和圖1。

只有1例急性肝衰竭患者進(jìn)行肝移植，但最終還是死亡，本組患者死亡34例，病死率為72.3％（34/47）。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和MELD評分比較

表1 南昌地區(qū)47例ALF患者病因分析

47例急性肝衰竭患者存活組和死亡組在血清白蛋白（Albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、血氨（blood ammonia，BLA）方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者男女性別比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=-0.202，P=0.840），但存活組相對死亡組更年輕，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。47例急性肝衰竭患者存活組和死亡組MELD評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），死亡組MELD評分高于存活組。見表2。

圖1 南昌地區(qū)47例ALF患者的病因和轉(zhuǎn)歸

2.3 MELD評分與病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

13例存活組患者入院時的MELD評分為（25.9± 5.6）分，而34例死亡組患者為（38.1±7.1）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.557，P=0.000），死亡組患者入院時MELD評分高于存活組。當(dāng)MELD評分＜20分時，病死率僅為16.7％，MELD評分越高，病死率亦越高，當(dāng)MELD評分≥40分時，病死率達(dá)100.0％，預(yù)后極差，不同MELD分值組間病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.4 MELD評分對ALF患者短期預(yù)后的評估

入院時MELD評分判斷急性肝衰竭患者3個月內(nèi)預(yù)后受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）下面積為0.881，95％CI為（0.775，0.987）。見圖2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和MELD評分比較（x±s）

表3 MELD評分與病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

圖2 MELD評分判斷ALF患者3個月內(nèi)預(yù)后的ROC曲線分析

根據(jù)ROC曲線，取MELD評分Cut-off值為30.2分，把47例患者分為MELD評分≤30.2和＞30.2分兩組，病死率分別為26.7％（4/15）和93.7％（30/32），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=-4.793，P=0.000），入院時MELD評分≤30.2分患者組的病死率低于MELD評分＞30.2分患者組。見表4。

表4 MELD評分對47例ALF患者3個月內(nèi)預(yù)后的判斷例

3 討論

肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝病癥侯群，病死率極高，根據(jù)其病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為4類：急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭及慢性肝衰竭[1]。國內(nèi)報道肝衰竭以慢加急性肝衰竭或慢性肝衰竭為主，而急性肝衰竭和亞急性肝衰竭相對較少[6]。

不同國家或同一國家不同地區(qū)急性肝衰竭的病因各不相同。與我國其他地區(qū)一樣，HBV是引起南昌地區(qū)急性肝衰竭的主要病因，通過分析南昌地區(qū)急性肝衰竭患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)由HBV感染導(dǎo)致急性肝衰竭的患者占40.4％（19/47），19例患者中有1例乙型重疊丁型肝炎病毒感染，另外有3例乙型和戊型肝炎病毒重疊感染導(dǎo)致急性肝衰竭。多種肝炎病毒重疊感染，如乙型重疊丁型、乙型重疊戊型感染更易引起肝衰竭。

民間流傳魚膽有明耳、清熱、平喘等功效，故濫用魚膽發(fā)生中毒的患者時有發(fā)生。本組2例患者均為農(nóng)村老年婦女，第1例患者入院前已行洗胃治療，同時出現(xiàn)急性肝、腎功能衰竭，及時行血液凈化和加強(qiáng)綜合對癥治療，本例因診斷、治療及時而獲治愈；第2例患者中毒時間較長，且中毒當(dāng)時未洗胃，故毒素充分吸收，入院時肝功能、腎臟及心臟損害較重，雖經(jīng)積極血液凈化、護(hù)肝、護(hù)腦等治療，最終因延誤診治、出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。故提高認(rèn)識魚膽中毒的危害，普及魚膽中毒的宣傳，可避免或減少魚膽中毒的發(fā)生。

毒蕈俗稱毒蘑菇、毒菌，毒蕈中毒是指進(jìn)食毒蘑菇后出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能衰竭，甚至死亡。毒蕈中毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、進(jìn)展快，病死率高，多在夏秋季節(jié)發(fā)生，多為一家多人同時出現(xiàn)中毒癥狀。根據(jù)毒蕈中毒的臨床表現(xiàn)，可分為4型：胃腸型、神經(jīng)精神型、溶血型及肝腎損害型[7]。我國南方地區(qū)春夏季節(jié)降雨較多，大雨過后，各種菌類生長茂盛，有人會采回家食用，導(dǎo)致毒蘑菇中毒，這與我國北方地區(qū)導(dǎo)致急性肝衰竭的病因譜不一致。本組4例患者均為肝損害型毒蕈中毒，因進(jìn)食自采野生蘑菇1～2 d后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等中毒癥狀，且出現(xiàn)急性肝衰竭和腎功能、心肌損害等，臨床診斷為毒蕈中毒，4例患者經(jīng)血液凈化和內(nèi)科綜合治療，仍出現(xiàn)3例患者死亡，可能與患者早期癥狀隱匿而未盡可能清除毒素、就診時部分患者已出現(xiàn)多臟器功能損害等有關(guān)。目前，對毒蘑菇中毒尚無特效療法，搶救的關(guān)鍵是盡早通過催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸等方法阻止毒素吸收。預(yù)防毒蕈中毒的最有效措施是不采集和進(jìn)食野生蘑菇。

熱射病是中暑最嚴(yán)重的臨床類型，由于長時間在高溫、高熱環(huán)境下工作，產(chǎn)熱增加，散熱減少，可引起高熱（體溫＞40℃）、精神狀態(tài)改變和導(dǎo)致肝、心、腦、腎、肺、胃腸道等多器官功能衰竭，以肝衰竭尤為顯著，并最終死亡?；颊叨酁槔夏耆嘶蚧加衅渌A(chǔ)疾病[8]。本組2例患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有心血管疾病基礎(chǔ)，且年齡＞60歲，出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷、肝衰竭、呼吸衰竭等表現(xiàn)，最終因多臟器功能衰竭而死亡。因此，有心血管等其他基礎(chǔ)疾病的老年人較正常人更易因高溫而誘發(fā)熱射病。

百草枯，又稱一掃光、克無蹤等，是一種高效的除草劑。誤服或自服可導(dǎo)致急性中毒，百草枯經(jīng)皮膚、呼吸道和消化道吸收，其毒性累及可導(dǎo)致多器官功能損害，其中主要累及肺，可導(dǎo)致百草枯肺。早期百草枯肺表現(xiàn)為急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征，后期可迅速進(jìn)展為肺間質(zhì)纖維化，是百草枯中毒死亡的主要原因，病死率高達(dá)50％～70％[9]。本研究中，患者一時沖動誤服百草枯后出現(xiàn)消化道黏膜損傷、肝功能衰竭、腎衰竭和肺損傷，在治療過程中肝功能損傷得到改善，但患者最終死于嚴(yán)重的肺纖維化。目前尚沒有針對百草枯的有效解毒藥物，成功救治急性百草枯中毒的關(guān)鍵是盡早充分洗胃，加速清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物。

妊娠急性脂肪肝是一種少見的妊娠并發(fā)癥，多見于妊娠30周以后，以初產(chǎn)婦居多，臨床上早期診斷有一定的困難。本組患者總體特點(diǎn)是多在妊娠晚期起病，病情進(jìn)展迅速，以消化道癥狀和進(jìn)行性黃疸為主，與肝衰竭患者臨床表現(xiàn)基本相同，但更易并發(fā)急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）、產(chǎn)后出血及肝性腦病等[10-11]。本例為妊娠37周的初產(chǎn)婦，由于AFLP導(dǎo)致的ALF，及時終止妊娠后病情好轉(zhuǎn)，肝功能改善，且產(chǎn)后隨訪1年，患者無任何后遺癥，胎兒亦身體健康。筆者認(rèn)為，盡快終止妊娠可明顯提高母嬰存活率；如果短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩終止妊娠，可首選剖宮產(chǎn)，盡可能縮短產(chǎn)程，提高母兒存活率；對出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向或DIC而危及患者生命時，應(yīng)立即切除子宮。救治關(guān)鍵在于提高認(rèn)識、早期診斷和早期治療。

藥物導(dǎo)致的急性肝衰竭在國外以對乙酰氨基酚為主，而國內(nèi)藥物所致暴發(fā)性肝炎的主要藥物包括抗結(jié)核藥物、中草藥、抗腫瘤化療、非甾體類抗炎藥物等[12-14]。本研究中有10例患者疑為藥物引起，抗結(jié)核制劑是藥物引起的急性肝衰竭的主要原因（40％），濫用、誤用中草藥目前已是導(dǎo)致的急性肝衰竭的重要因素，另外本研究2例患者系在不明確乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)下使用抗腫瘤藥物，因此對使用化療、細(xì)胞毒藥物及激素等免疫抑制治療時，需要進(jìn)行預(yù)防性使用核苷（酸）類似物抗病毒治療。藥物是導(dǎo)致急性肝衰竭常見的病因，所以臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡量避免濫用藥物，減少藥物聯(lián)合使用，療程也不宜過長，同時用藥期間注意檢查肝功能，以免發(fā)生急性肝衰竭。

資料分析還發(fā)現(xiàn)，47例急性肝衰竭患者存活組與死亡組在ALB、TBIL、PT、AFP、BLA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但ALT、AST間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；存活組和死亡組患者男女性別所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但存活組相對死亡組更年輕。MELD評分是歐美國家建立在以酒精性肝病和丙型病毒性肝炎為主要群體的基礎(chǔ)上，來評估終末期肝病預(yù)后的評分指標(biāo)，而中國的終末期肝病主要以乙型病毒性肝炎為主[15]，且導(dǎo)致急性肝衰竭的病因相對復(fù)雜多樣。所以筆者探討MELD評分在判斷急性肝衰竭患者短期預(yù)后中的評估價值，分析發(fā)現(xiàn)，47例急性肝衰竭患者存活組和死亡組MELD評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)MELD評分＜20分時，3個月內(nèi)病死率為16.7％，隨著MELD分值越高，病死率越高，當(dāng)MELD評分≥40分時，病死率高達(dá)100％，預(yù)后極差。入院時MELD評分判斷急性肝衰竭患者短期內(nèi)預(yù)后的ROC曲線下面積是0.881，當(dāng)ROC曲線取MELD評分Cut-off值為30.2分，MELD評分≤30.2和＞30.2分兩組病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，入院時MELD評分≤30.2分患者組的病死率低于MELD評分＞30.2分患者組，MELD評分能較好的評估急性肝衰竭患者的預(yù)后。但該系統(tǒng)也存在不足，MELD評分不包括電解質(zhì)紊亂、腹水、肝性腦病等代表肝功能損害嚴(yán)重性的指標(biāo)，并且未包括肝、腎及凝血系統(tǒng)以外其他重要器官的情況，而合并多器官功能衰竭是急性肝衰竭患者的主要死因之一。有必要結(jié)合急性肝衰竭患者病因、預(yù)后特點(diǎn)和治療方式等，選擇Child-Pugh分級、MELD評分、Clichy標(biāo)準(zhǔn)、SOFA評分、KCH標(biāo)準(zhǔn)或急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ/Ⅲ）評分等來評估急性肝衰竭患者的預(yù)后[16]。

總之，無論什么原因引起的急性肝衰竭，病史采集均為重要一環(huán)，治療的關(guān)鍵在于早診斷、早治療及準(zhǔn)確判斷預(yù)后。本研究中未出現(xiàn)的肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病、遺傳性糖代謝障礙和感染、創(chuàng)傷等亦可導(dǎo)致急性肝衰竭，在今后臨床工作中要引起重視。

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（童穎丹 編輯）

Etiology and clinical characteristics of acute liver failure in Nanchang area of Jiangxi province

Neng-wen Xie,Hui-min Tu,Jin-qiu He,Mo-long Xiong
(Department of Severe Liver Disease,the Ninth Hospital of Nanchang, Nanchang,Jiangxi 330002,China)

ObjectiveTo analyze etiology and clinical characteristics of acute liver failure in Nanchang region of Jiangxi province,and study the value of the model for end-stage liver disease(MELD)score in the assessment of prognosis of acute liver failure(ALF).MethodsThe clinical data of 47 adult patients with acute liver failure in our hospital from January 2006 to December 2014 were retrospectively analyzed,including etiology,clinical characteristics,treatment and prognosis,etc.ResultsHepatitis B virus(HBV)infection was the most common cause of acute liver failure in Nanchang,accounting for 40.4％of the cases(19/47); followed by drug induced ALF in 10 cases(21.3％),of which anti-tuberculosis drugs caused ALF in 4 cases, Chinese herbal medicine caused ALF in 3 cases,anti-tumor drugs induced ALF in 2 cases,antipyretic and analgesic drug induced ALF in 1 case.Combined HBV and HEV infection was found in 3 cases,accounting for 6.4％of the group;1 case had acute fatty liver of pregnancy,2 cases had heatstroke,2 cases had mushroom poisoning,5 cases(10.6％)had unknown etiology.In this group,34 cases died,the mortality rate was 72.3％.There were significant differences in ALB,TBIL,PT,AFP,BLA levels and MELD score between the survival group and the death group(P＜0.05).The higher the MELD score,the higher the mortality.However, there was no significant difference in AST or ALT level(P＞0.05).At the time of admission,the ROC of MELD score was 0.881.When the cut-off value was 30.2,the 47 patients were divided into the group of MELD score≤30.2 and the group of MELD score＞30.2,the difference of mortality was statistically signifi－cant(χ2=-4.793,P=0.000),the mortality of the patients with admission MELD score≤30.2 was significantly lower.ConclusionsInfection of hepatitis B virus is the main cause of acute liver failure in Nanchang.The MELD score has a certain value in evaluating the prognosis of acute liver failure.

Nanchang area;acute liver failure;etiology;clinical characteristics

R575.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.025

1005-8982（2017）01-0120-05

2016-02-02