魏 輝 張 玲 周義波

后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺后柱骨折患者的臨床療效

魏 輝 張 玲 周義波

目的 探討后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺后柱骨折患者的臨床療效。方法 選取2013年2月至2014年11月大連市第三人民醫(yī)院收治的51例脛骨平臺后柱骨折患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（25例）與觀察組（26例）。對照組患者予以前側(cè)入路手術(shù)，觀察組患者實施后側(cè)入路手術(shù)，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 觀察組患者骨折愈合時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺后柱骨折臨床效果顯著，可有效促進(jìn)骨折愈合，改善膝關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

后側(cè)入路；脛骨平臺后柱骨折；臨床療效

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.037

脛骨平臺后柱骨折是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者常伴隨關(guān)節(jié)面壓縮與移位，因其位置靠后、周圍神經(jīng)血管較為豐富，手術(shù)治療難度較大[1-2]。若不能及時采取有效措施對關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位和固定，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等癥狀，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。相關(guān)研究表明，后側(cè)倒L入路可作為治療脛骨平臺后柱骨折的主要入路[3-4]，但是目前關(guān)于此入路的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的研究報道較少。本研究就后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺后柱骨折患者的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2014年11月我院收治的51例脛骨平臺后柱骨折患者作為研究對象，所有患者均符合脛骨平臺后柱骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，排除神經(jīng)系統(tǒng)障礙、嚴(yán)重肝腎疾病及心腦血管疾病。本研究已經(jīng)大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署了知情同意書。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（25例）與觀察組（26例）。對照組患者中，男18例，女7例，年齡20～70歲，平均（48±5）歲；致傷原因：交通事故12例，重物砸傷7例，摔傷6例；Schatzker分型：Ⅳ型6例，Ⅴ型15例，Ⅵ型4例；其中左側(cè)16例，右側(cè)9例。觀察組患者中，男19例，女7例，年齡20～71歲，平均（49±6）歲；致傷原因：交通事故13例，重物砸傷8例，摔傷5例；Schatzker分型：Ⅳ型7例，Ⅴ型15例，Ⅵ型4例；其中左側(cè)17例，右側(cè)9例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、Schatzker分型等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者予以前側(cè)入路手術(shù)，患者取仰臥位，全身麻醉后行氣管插管，以脛骨內(nèi)側(cè)踝以及骨干交界處作為骨窗，分離筋膜皮瓣后將脛骨平臺后側(cè)凹陷的骨折塊復(fù)位并固定，并采用0.9％氯化鈉注射液清洗患處，逐層縫合傷口。觀察組患者實施后側(cè)入路手術(shù)，患者取仰臥位，全身麻醉后行氣管插管，迅速建立靜脈通路并常規(guī)鋪設(shè)消毒方巾。具體手術(shù)步驟如下：于患者股二頭肌腱后緣做一切口，分離深筋膜、神經(jīng)與肌腱，經(jīng)比目魚肌和腓腸肌外側(cè)頭間隙進(jìn)入骨折處，充分暴露骨折位置，結(jié)合患者骨折嚴(yán)重程度以及骨折范圍選擇合適復(fù)位和內(nèi)固定方法。術(shù)后兩組患者均常規(guī)使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，密切注意患者生命體征變化情況。待患者病情穩(wěn)定后，及時指導(dǎo)其行早期功能康復(fù)訓(xùn)練，包括屈伸運動、引體向上運動等，運動強度要適當(dāng)，遵循“循序漸進(jìn)”的訓(xùn)練原則。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、住院時間。②兩組患者術(shù)后均隨訪1年，記錄其骨折愈合情況，主要指標(biāo)包括脛骨平臺內(nèi)翻角度、內(nèi)側(cè)平臺后傾角、外側(cè)平臺后傾角。③采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）評估兩組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分100分，其中疼痛44分、功能47分、畸形4分、運動范圍5分，評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：＞90分；良：80～90分；中：70～79分；差：＜70分[6]。總有效率（％）=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100％。④統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、皮膚壞死、骨折移位、固定松動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SSPS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者骨折愈合時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)骨折愈合時間(周)住院時間(d)對照組 25 73±3 149±9 18.3±3.3 17.4±3.2觀察組 26 72±4 150±10 12.7±2.8 12.2±2.2 t值 0.409 1.672 14.159 10.877 P值 0.691 0.125 0.000 0.000

2.2 術(shù)后1年骨折愈合情況比較 術(shù)后1年，兩組患者脛骨平臺內(nèi)翻角、內(nèi)側(cè)平臺后傾角及外側(cè)平臺后傾角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1年骨折愈合情況比較(°,±s)

表2 兩組患者術(shù)后1年骨折愈合情況比較(°,±s)

組別例數(shù)脛骨平臺內(nèi)翻角內(nèi)側(cè)平臺后傾角 外側(cè)平臺后傾角對照組2584.8±1.2 9.2±0.3 8.3±0.5觀察組2683.9±1.0 9.2±0.4 8.2±0.4 t值 1.339 0.039 0.330 P值 0.210 0.970 0.748

2.3 術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

脛骨平臺后柱骨折是一種特殊類型的骨折，是由于膝關(guān)節(jié)在保持屈位或半屈位時受到極大內(nèi)外翻應(yīng)力導(dǎo)致骨折且呈冠狀面。據(jù)統(tǒng)計約68.5％患者會累及后柱，若要改善患者預(yù)后恢復(fù)效果，及時予以有效的解剖復(fù)位與支撐固定至關(guān)重要[7]。但是，此種骨折解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，手術(shù)治療難度較大，而選擇合適的手術(shù)入路至關(guān)重要，不僅能充分暴露骨折端，還有利于固定安放，可增強治療的有效性。

傳統(tǒng)入路手術(shù)骨折端暴露不夠徹底，且剝離范圍較大，極易損傷神經(jīng)和韌帶[8]，其多以前側(cè)入路為主，雖然治療效果較顯著，但存在明顯局限性：①不能清晰觀察偏后骨折線，存在視覺盲區(qū)，操作過程中醫(yī)師明顯依賴臨床經(jīng)驗，很難實現(xiàn)解剖復(fù)位[9]；②選擇前側(cè)入路手術(shù)，需置入較多拉力螺釘，但因平臺后側(cè)骨片位于壓力側(cè)，可導(dǎo)致螺釘產(chǎn)生的拉力無法全面發(fā)揮，力學(xué)穩(wěn)定性較差，因此術(shù)后易發(fā)生固定松動、骨折移位等并發(fā)癥，影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。后側(cè)入路手術(shù)多選擇股二頭肌腱后緣處作為切口，可充分暴露骨折位置，對患者的損傷較??；同時，利用生物學(xué)原理固定不僅能增強治療效果，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率。其可能與脛骨平臺前外側(cè)腓腸肌和比目魚肌較寬厚有關(guān)，血供豐富，且可完全覆蓋內(nèi)固定物。另外，后側(cè)入路手術(shù)在手術(shù)過程中無需暴露重要血管神經(jīng)，但可清晰顯示骨折端，在直視下行骨折復(fù)位固定，能夠?qū)钦壑車浗M織形成保護作用，有效提高治療的安全性，且并發(fā)癥較少。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者骨折愈合時間、住院時間均明顯短于對照組，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。提示后側(cè)入路手術(shù)是治療脛骨平臺后柱骨折的最佳手術(shù)方案，能夠有效促進(jìn)骨折愈合，改善患者預(yù)后恢復(fù)情況。但是，其需要手術(shù)操作者具有豐富的臨床經(jīng)驗和高超的手術(shù)技巧，極為熟悉關(guān)節(jié)后外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)。此外，術(shù)后1年兩組患者脛骨平臺內(nèi)翻角、內(nèi)側(cè)平臺后傾角及外側(cè)平臺后傾角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明隨著時間增長，兩種方法治療均可實現(xiàn)骨折愈合。

綜上所述，應(yīng)用后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺后柱骨折臨床效果顯著，可有效促進(jìn)骨折愈合，改善膝關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

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