王少萍，黎藝，劉歡歡，陳開寧，全會標(biāo)

海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南?？?570311

膳食調(diào)查是了解一定時期內(nèi)人群膳食攝入狀況的重要方法[1]，也是個體化營養(yǎng)評價的重要組成部分。膳食營養(yǎng)治療是糖尿病患者治療的重要組成部分之一，是糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)[2]，貫穿糖尿病管理的全過程[3]。飲食行為與飲食結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，為了解該省2型糖尿病住院患者的膳食營養(yǎng)是否滿足其維持健康和正常機體生理功能的需要，有針對性地提出科學(xué)的膳食指導(dǎo)，該研究對2013年8月—2016年6月在該省住院的1 021名2型糖尿病患者開展膳食調(diào)查并對其進(jìn)行營養(yǎng)狀況評價。

1對 象與方法

1.1 研究對象

選取2013年8月—2016年6月在該院住院的2型糖尿病患者1 021例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，思維正常，語言溝通無障礙，符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的成人2型糖尿病患者，自愿配合膳食調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙、不能清晰回顧、表達(dá)，不能有效溝通交流的患者；②合并哮喘、浮腫、甲亢、慢性胃腸道吸收不良、各種慢性消耗性疾病的患者。其中男562例,女459例,平均年齡(58.26±12.1)歲。

1.2 膳食調(diào)查

由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員應(yīng)用該院營養(yǎng)科自制的住院糖尿病病人膳食營養(yǎng)評價表，采用24 h回顧法、利用食物模型為參照物對患者進(jìn)行面對面的詢問方式進(jìn)行飲食調(diào)查。入院當(dāng)天完成患者體格測量、詢問其身體活動水平情況及膳食營養(yǎng)調(diào)查，記錄患者在入院前連續(xù)3 d所攝入的所有食物的種類和數(shù)量，取3 d的平均數(shù)，并對調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行檢查和復(fù)核，應(yīng)用NCCW-MX2軟件的膳食統(tǒng)計模塊根據(jù)中國食物成分表進(jìn)行食物營養(yǎng)成分計算[4]，計算出患者每日熱量、各營養(yǎng)素的攝入，熱能來源、蛋白質(zhì)、脂肪來源分布，計算三大營養(yǎng)素供能分配比例，并與中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量表 （DRIs 2013）的每日推薦攝入量（Recommended Nutrient Intake，RNI）[5]標(biāo)準(zhǔn)比較，膳食能量攝入狀況與能量需要量 （Estimated Energy Requirement，EER)[5]相比較。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果與分析

2.1 2型糖尿病住院患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）分布情況

中國居民膳食指南（2016）對中國成人BMI與健康體重界定的標(biāo)準(zhǔn)為：BMI＜18.5 kg/m2為輕體重，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為健康體重，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[6]。分析顯示該次研究納入調(diào)查的1 021例2型糖尿病住院患者中，輕體重者占3.6%，健康體重者占36.%，超重者占48.5%，肥胖者占10.9%。體質(zhì)指數(shù)分布情況如表1所示。

表1 2型糖尿病住院患者體質(zhì)指數(shù)分布情況（n=1 021）

2.2 2型糖尿病住院患者膳食攝入情況

結(jié)果分析顯示納入調(diào)查的2型糖尿病住院患者根據(jù)其身高、體重、身體活動水平計算其每天能量需要的范圍在1 200～2 400 kcal/d之間，其中能量需要＜1 400 kcal/d的人群占9.5%，1 400～1 599 kcal/d的人群占21%，1 600～1 799 kcal/d的人群占 25.7%，1 800～1 999 kcal/d的人群占 26.6%，2 000～2 199 kcal/d的人群占 10.5%，2 200～2 399 kcal/d的人群占6.7%。把能量需要水平在1 600～2 399 kcal/（d·人）（占總調(diào)查人群69.5%）的2型糖尿病住院患者一天各類食物攝入量與 “中國居民平衡膳食寶塔(2016)”所建議的成人每天各類食物攝入量 [1 600～2 400 kcal/(d·人）相比較，調(diào)查對象膳食結(jié)構(gòu)中谷暑類、水產(chǎn)品達(dá)到膳食寶塔要求；蔬菜類、水果類、蛋類、奶及奶制品、大豆及堅果攝入量均低于膳食寶塔建議值，統(tǒng)計資料顯示在調(diào)查的人群中只有44.8%的人群有奶及奶制品攝入、18.5%的人群有大豆及堅果攝入，且攝入量與膳食寶塔建議值有較大差距；畜禽肉、鹽、油類的攝入量高于膳食寶塔建議值，尤其是畜禽肉攝入量，比寶塔建議的平均范圍40～75 g 高出一倍，見表 2。

表2 2型糖尿病住院患者各類食物攝入量[/g·（d·人）]

2.3 2型糖尿病住院患者膳食能量攝入量分布狀況

統(tǒng)計資料顯示，該次納入調(diào)查的2型糖尿病住院患者的身體活動水平為輕度至中度水平，根據(jù)患者不同性別、不同年齡段、不同身體活動水平的實際需要能量、實際攝入能量與中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量表（DRIs 2013）推薦的膳食能量需要量（EER）相比較。結(jié)果提示2型糖尿病患者因體質(zhì)指數(shù)及病情所需，其實際需要能量均比EER低；輕體力男性人群中18～79歲者實際攝入能量比EER略高，≥80歲者實際攝入能量比EER略低，整體呈基本持平狀態(tài)；輕體力女性人群中18～64歲者實際攝入能量比EER高110～136 kcal/d，≥65歲者實際攝入能量比EER略低；中體力男性人群中18～64歲者實際攝入能量比EER稍高，65～79歲者實際攝入能量比EER低70 kcal/d；中體力女性人群中18～49歲者實際攝入能量比EER高80 kcal/d，≥50歲者實際攝入能量比EER稍低。實際需要能量與實際攝入能量想比較，提示各年齡段輕體力男性人群實際攝入能量比實際需要能量高198～314kcal/d，輕體力各年齡段女性人群實際攝入能量比實際需要能量高200～240 cal/d；中體力18～64歲男性人群實際攝入能量比實際需要能量高160～200 kcal/d，65～79歲人群實際攝入能量與實際需要能量基本持平，中體力女性人群中18～64歲者實際攝入能量比實際需要能量高100～150 cal/d，65～79歲者實際攝入能量比實際需要能量低180 cal/d。見表3。

2.4 2型糖尿病住院患者膳食能量、蛋白質(zhì)、脂肪的來源

中國2型糖尿病防治指南對2型糖尿病患者適宜的膳食能量構(gòu)成的建議是：在全天膳食總熱量中脂肪所提供的熱量不超過30%，碳水化合物占55%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%[7]。中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量表建議成人蛋白質(zhì)參考攝入量（RNI）為男性65 g/d,女性55 g/d。該研究中男女患者的蛋白質(zhì)攝入量均高于RNI，其中男性高15.5%，女性高21.8%。脂肪在全天的熱量攝入占全體總熱量的36.7%，高于中國2型糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)，碳水化合物供能略低于指南標(biāo)準(zhǔn)。蛋白質(zhì)、脂肪食物來源及比例見表 4。

3 討論

該研究結(jié)果顯示，調(diào)查對象膳食結(jié)構(gòu)中谷暑類與水產(chǎn)品攝入量分別為（292±55.5）g/d 與（66±17.5）g/d，達(dá)到中國居民平衡膳食寶塔的要求，與本省居民膳食習(xí)慣有關(guān)，居民有進(jìn)食薯類的習(xí)慣，薯類也是研究對象加餐的食物，同時我省屬于沿海地區(qū)，水產(chǎn)品供應(yīng)充足，糖尿病患者有經(jīng)常食用水產(chǎn)品的習(xí)慣。寶塔建議每人每天攝入蔬菜類300～500 g、水果類 200～350 g、蛋類 40～50 g、畜禽肉 40～75 g、奶類 300 g、大豆及堅果 25～35 g、鹽 ＜6 g、 油 25～30 g，調(diào)查對象蔬菜類、水果類、蛋類、奶及奶制品、大豆及堅果每天攝入量分別為（281±35.6）g、（115±43.7）g、（26±23.7）g、（206±40.75）g、（6.5±3.7）g，均低于膳食寶塔建議值，是導(dǎo)致維生素、膳食纖維攝入不足的主要原因,與楊斌[8]等研究結(jié)果類似。參照中國2型糖尿病防治指南，該研究中調(diào)查對象蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物供能比分別為16.3%、36.7%、47%，碳水化合物供能不足，脂肪供能過多，蛋白質(zhì)攝入量接近推薦比例，與張友玲[9]等研究結(jié)果相類似。與肖鳳仙[10]等研究結(jié)果所示糖尿病患者膳食中三大營養(yǎng)素所占熱能比例為蛋白質(zhì)9.6%，脂肪34.3%，碳水化合物56.1%略有不同，可能與地方膳食習(xí)慣不同有關(guān)。國內(nèi)多個研究顯示：糖尿病患者膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理[8-13]，脂肪攝入量增多為共同調(diào)查結(jié)果，而該次樣本量中超重及肥胖的患者占59.8%，肥胖患者比輕體重患者明顯增多，究其原因可能是能量實際攝入量高于實際需要量，膳食脂肪的攝入量較高及運動治療不達(dá)標(biāo)等因素所致。脂肪中動物性食物食物來源占比也較高，豬肉的攝入量最大，其次是雞、鴨、羊、牛肉。所以控制膳食脂肪攝入的關(guān)鍵是減少烹調(diào)油和畜禽類（豬肉、籠雞等）脂肪攝入。而碳水化合物熱量提供略低于參考值可能與患者或家屬對糖尿病飲食治療的認(rèn)識存在誤區(qū)，認(rèn)為糖尿病需要控制飲食就是減少主食的攝入量有關(guān)。有研究提示人體對脂肪的能量代謝調(diào)節(jié)作用可能弱于對碳水化合物和蛋白質(zhì)的能量調(diào)節(jié)，容易造成脂肪的儲存，進(jìn)而引起超重和肥胖等問題[14]。故需對患者及家屬進(jìn)行平衡膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及隨訪，減少烹調(diào)用油，脂肪供熱比30%以下，三大產(chǎn)能營養(yǎng)素合理分配，以達(dá)到合理飲食治療的目的。

表3 2型糖尿病住院患者膳食能量攝入[（x±s)，kcal/d]

表4 2型糖尿病住院患者三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的攝入量以及熱量分布

循證研究顯示，提高蔬果攝入量可維持機體健康，有效降低心血管、糖尿病等慢病的發(fā)病風(fēng)險。而該研究中，患者蔬菜類、水果類、蛋類、奶類、大豆及堅果攝入量均低于膳食寶塔建議值，尤其是奶及奶制品、大豆及堅果的攝入量明顯不足，分析原因可能是與飲食行為有關(guān)。該研究中60歲以下的人群占比在一半以上，生活工作節(jié)奏較快，一日三餐難以合理安排，對早餐的重視度不夠，早餐膳食攝入品種少、簡單，不能提供合理的膳食營養(yǎng)；中餐部分人群在單位食堂進(jìn)餐或進(jìn)食快餐，湊合解決，優(yōu)質(zhì)蛋白供給較少，蔬果類攝入過少，油脂類、鹽攝入過多，能量供給大于需求，各類營養(yǎng)素分配不合理；晚餐基本可以在家庭進(jìn)餐，膳食品種和營養(yǎng)素攝入往往是三餐之冠，另外，海南居民對大豆及豆制品食用較少，多以豆?jié){或豆腐形式食用。提示糖尿病患者應(yīng)在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下或根據(jù)營養(yǎng)師制定的個體化食譜合理安排三餐，改變不良的飲食行為，選擇健康的早餐和午餐，有利于控制體重增長[15]，適當(dāng)增加蔬果類、蛋類，尤其是奶類、大豆及堅果攝入量，以保證營養(yǎng)合理供給[16]。

4 建議及策略

2型糖尿病是一種與飲食、生活習(xí)慣、行為意識關(guān)系密切的終生性疾病[1]，膳食營養(yǎng)治療是糖尿病5項治療措施的基礎(chǔ)。目前海南省糖尿病患者的膳食營養(yǎng)教育主要是臨床護士為主導(dǎo)，教育管理理念未與時俱進(jìn)，設(shè)施匱乏，主要給住院糖尿病患者提供專業(yè)性膳食營養(yǎng)教育及管理，醫(yī)院提供所需的個體化營養(yǎng)配餐。患者出院后回歸家庭和社會，自我管理膳食營養(yǎng)，無持續(xù)膳食營養(yǎng)干預(yù)及療效觀察，出現(xiàn)疾病管理斷檔現(xiàn)象，而社區(qū)具有貼近患者的絕對優(yōu)勢，社區(qū)護理人員在糖尿病患者的康復(fù)過程中具有重要的作用[17]，因此，應(yīng)推行“政府推動、醫(yī)院主導(dǎo)、社區(qū)實施、患者參與”的糖尿病教育鏈，形成糖尿病教育管理可持續(xù)發(fā)展的格局[18]。實現(xiàn)患者“教育管理在社區(qū)、醫(yī)療在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的糖尿病健康運行模式。

綜上所述，該省2型糖尿病住院患者膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理，對膳食治療相關(guān)知識缺乏，對膳食治療的個體量化與具體安排表現(xiàn)出明顯的不足，故需對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評價，作為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的依據(jù)，幫助患者制定合理膳食處方，對患者進(jìn)行個體化、科學(xué)化的指導(dǎo)，糾正誤區(qū)，控制總熱量的攝入，適當(dāng)增加膳食纖維的攝入、攝入適宜的碳水化合物及動物蛋白，減少脂肪的攝入量，粗細(xì)搭配合理，烹飪正確，將使糖尿病患者從膳食營養(yǎng)治療中得到更多的獲益，且有助于疾病的防控，降低糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險，使社會醫(yī)療資源利用最大化，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高生存質(zhì)量。

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