（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，內(nèi)分泌研究所，遼寧省內(nèi)分泌疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，沈陽 110001）

217例2型糖尿病住院患者血糖波動(dòng)的影響因素

王平，單忠艷，姜雅秋

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，內(nèi)分泌研究所，遼寧省內(nèi)分泌疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，沈陽 110001）

目的 分析217例住院2型糖尿病患者血糖波動(dòng)的影響因素。方法 回顧性分析2013年1月至2015年1月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科住院并行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的217例2型糖尿病患者。以平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）和血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）為血糖波動(dòng)評(píng)估指標(biāo)。結(jié)果 分別比較不同性別、年齡、病程、糖化血紅蛋白水平、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）患者的血糖波動(dòng)水平，發(fā)現(xiàn)女性的MAGE和SDBG顯著高于男性（P＜0.05）；不同年齡分組及不同病程的血糖波動(dòng)水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；隨著糖化血紅蛋白水平的升高，血糖波動(dòng)幅度增大（P＜0.05）；隨著BMI的升高，血糖波動(dòng)水平升高（P＜0.05）。非條件多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別（OR=0.67，P=0.02）、糖化血紅蛋白（OR=0.8，P=0.02）、舒張壓（OR=0.9，P=0.03）、甘油三酯（OR=4.6，P=0.007）、膽固醇（OR=0.6，P=0.007）、高密度脂蛋白（OR=0.09，P=0.006）是2型糖尿病患者血糖波動(dòng)的影響因素。結(jié)論 性別、糖化血紅蛋白、BMI、血脂與2型糖尿病患者的血糖波動(dòng)水平有關(guān)，而年齡、病程與血糖的波動(dòng)水平無關(guān)。

血糖波動(dòng)；動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)；2型糖尿病；平均血糖波動(dòng)幅度；影響因素

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。慢性高血糖為其主要特征。慢性高血糖可分為慢性波動(dòng)性高血糖和慢性持續(xù)性高血糖。有研究［1］表明，相對(duì)于持續(xù)性高血糖，波動(dòng)性高血糖更能促進(jìn)糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。血糖波動(dòng)通過活化氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，并參與糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展。血糖波動(dòng)越大，氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)越明顯，對(duì)血管內(nèi)皮的損害越大。隨著動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（continuousglucosemonitoring，CGMS）的廣泛應(yīng)用，波動(dòng)性高血糖對(duì)血管并發(fā)癥帶來的危害也漸漸受到重視。本研究通過統(tǒng)計(jì)2型糖尿病患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析影響血糖波動(dòng)的相關(guān)因素，指導(dǎo)降糖，并達(dá)到“精細(xì)降糖、平穩(wěn)達(dá)標(biāo)”的目的。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年1月至2016年1月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科病房住院并行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的217例2型糖尿病患者，其中，男134例，女83例，年齡16～80歲，病程1～30年。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1997年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病；肝、腎功能不全；近期有手術(shù)、外傷、感染等其他應(yīng)激狀態(tài)；近期接受過激素治療并服用其他影響糖代謝的藥物。

1.2 方法

對(duì)217例2型糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。包括基本資料、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)結(jié)果。分別包括性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹血糖（fasting blood?glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（postprandial 2 h blood glucose，PPG）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（cholesterol total，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL?C）、低密度脂蛋白膽固醇（low den?sity lipoprotein cholesterol，LDL?C）、尿酸。血糖（己糖激酶）、血脂（酯酶法）采用日立全自動(dòng)生化檢查儀測(cè)定；HbA1c采用variantⅡ分析儀以高效液相色譜分析法測(cè)定。由研究人員錄入數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)數(shù)據(jù)為患者入院后第2天0時(shí)至第4天24時(shí)共72 h的血糖檢測(cè)值。

1.3 動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)

1.3.1 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：CGMS系統(tǒng)目前應(yīng)用逐漸廣泛，該系統(tǒng)采用組織間液葡萄糖濃度代表血糖，每5 min記錄1次血糖數(shù)值，每天可記錄288個(gè)血糖數(shù)值，可精確記錄24 h的血糖情況，連續(xù)記錄3 d。本研究中分別測(cè)定三餐前及睡前的指尖血糖進(jìn)行矯正以減小誤差。從設(shè)備中導(dǎo)出72 h的監(jiān)測(cè)數(shù)值，進(jìn)一步計(jì)算后得到血糖波動(dòng)性的相關(guān)指標(biāo)。

1.3.2 血糖波動(dòng)幅度指標(biāo)：（1）平均血糖波動(dòng)幅度（mean amplitude of glycemic excursion，MAGE）是指24 h波動(dòng)幅度大于1個(gè)平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of blood glucose，SDBG）的有效血糖波動(dòng)，根據(jù)第1個(gè)有效波動(dòng)的方向統(tǒng)計(jì)血糖波動(dòng)幅度。MAGE為所有的有效血糖波動(dòng)幅度的平均值，不依賴于整體血糖水平。（2）SDBG為動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)獲得血糖值的標(biāo)準(zhǔn)差。血糖波動(dòng)的正常參考值依據(jù)2011年中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南［1］，MAGE＜3.9 mmol/L，SDGE＜1.4 mmol/L為血糖波動(dòng)正常范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用x±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

271例患者中，男性平均年齡為47.5歲，平均病程為7.4年，BMI為25.4 kg/m2，女性平均年齡為50.9歲，平均病程為8.1年，BMI為24.3 kg/m2，比較男性與女性的基本資料，其中BMI、TC、TG、HDL?C有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 性別與血糖波動(dòng)水平

女性與男性的血糖波動(dòng)水平相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性的MAGE及SDGE數(shù)值較男性大，即女性的血糖波動(dòng)水平高于男性（P＜0.05）。見表1。

2.3 年齡與血糖波動(dòng)水平

將患者按年齡分為3組，分別為＜40歲組，40～＜60組和≥60歲組。發(fā)現(xiàn)不同年齡的患者血糖波動(dòng)水平（MAGE、SDGE）之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患者的年齡與血糖波動(dòng)水平無關(guān)。見表1。

2.4 病程與血糖波動(dòng)水平

不同病程的患者血糖波動(dòng)水平（MAGE、SDGE）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患者的病程長(zhǎng)短與血糖波動(dòng)水平無關(guān)。見表1。

2.5 HbA1c與血糖波動(dòng)水平

不同HbA1c患者的血糖波動(dòng)水平（MAGE、SDGE）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HbA1c較高的患者的MAGE、SDGE值較大，即血糖波動(dòng)水平較大。見表1。

2.6 BMI與血糖波動(dòng)水平

將患者按BMI數(shù)值分為3組，分別為BMI＜24 kg/m2組，24～＜28 kg/m2組，≥28 kg/m2組，不同BMI患者的SDGE值相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但3組間的MAGE值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），BMI可能為影響血糖波動(dòng)的因素之一。BMI較低組血糖波動(dòng)水平較高。見表1。

2.7 血糖波動(dòng)異常的檢出率比較

男性與女性的血糖波動(dòng)異常檢出率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著年齡的增大，異常MAGE的檢出率增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），異常SDGE的檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。不同病程的血糖波動(dòng)異常檢出率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HbA1c水平高的患者的血糖波動(dòng)異常檢出率大于HbA1c低的患者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 血糖波動(dòng)的影響Tab.1 The influence of glycemic variability

2.8 非條件多因素logistic回歸分析

患者各基本指標(biāo)與血糖波動(dòng)水平的相關(guān)性結(jié)果顯示，患者的性別、舒張壓、HbA1c、TC、TG、HDL?C可影響2型糖尿病患者血糖波動(dòng)水平（P＜0.05），而其他基本指標(biāo)如年齡、病程、收縮壓、空腹及餐后2 h血糖、空腹及餐后2 h C肽、尿酸等與血糖波動(dòng)水平的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 回歸分析（MAGE）Tab.2 Logistic regression analysis（MAGE）

3 討論

近年來隨著CGMS系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，波動(dòng)性高血糖也越來越引起糖尿病患者自身及診治醫(yī)生的重視。糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DCCT）和英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）確立了HbA1c作為糖尿病慢性并發(fā)癥預(yù)測(cè)因子的地位。但GIMENO?ORNA等［2］研究發(fā)現(xiàn)HbA1c只能反應(yīng)血糖的平均水平，無法反映血糖波動(dòng)的大小。為了更精確地評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)，本研究采用MAGE和SDGE。

本研究發(fā)現(xiàn)患者的性別、HbA1c水平、BMI、血脂可影響血糖波動(dòng)水平，年齡可影響異常血糖波動(dòng)的檢出率，患病病程的長(zhǎng)短不影響血糖波動(dòng)水平。KLAUS?DIETER［3］等研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用口服降糖藥物的2型糖尿病患者中，餐后胰島β細(xì)胞功能是血糖波動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本研究中女性患者的血糖波動(dòng)水平較男性高，可能由于本次研究人群女性平均年齡（50.9歲）大于男性平均年齡（47.5歲），老年女性較多，多處于絕經(jīng)后，雌激素水平減低，胰島素的敏感性較低，從而血糖波動(dòng)水平較高。方福生等［4］研究發(fā)現(xiàn)女性患者應(yīng)用胰島素降糖的比率較男性高，男性應(yīng)用降糖藥物的比率較高，胰島素可增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致血糖波動(dòng)水平較高。該項(xiàng)結(jié)果表明女性患者更應(yīng)關(guān)注血糖波動(dòng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，按時(shí)用藥，避免餐后血糖的過度升高和應(yīng)用胰島素后的低血糖。本研究發(fā)現(xiàn)BMI與血糖波動(dòng)水平相關(guān)，BMI越低，血糖波動(dòng)越大，BMI較高的患者多以胰島素抵抗為主，BMI較低的患者多以胰島素缺乏為主，藥物或胰島素控制血糖波動(dòng)較困難，BMI較低的2型糖尿病患者更應(yīng)該重視血糖的監(jiān)測(cè)和血糖波動(dòng)的控制。年齡不影響血糖波動(dòng)水平，但年齡較大的患者血糖波動(dòng)的檢出率較高。在本研究中，2型糖尿病的患病病程不影響血糖波動(dòng)水平，伍克芳［5］發(fā)現(xiàn)老年2型糖尿病患者的病程是血糖波動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與上述研究不同，本研究病例包括年齡范圍較廣，年輕患者的胰島基礎(chǔ)功能較好，隨著病程的延長(zhǎng)胰島功能下降速度較慢，分析結(jié)果與此相關(guān)。

許多研究已證實(shí)，波動(dòng)性高血糖會(huì)加速糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。為了更好地控制血糖波動(dòng)，血糖檢測(cè)系統(tǒng)和藥物種類在不斷完善，給藥方式也在不斷改進(jìn)，胰島素泵可以通過設(shè)定不同時(shí)段泵入的胰島素量模擬生理性胰島素分泌，從而使糖尿病患者體內(nèi)的胰島素水平更接近正常人，減少血糖波動(dòng)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2012年版）［J］.慢性病學(xué)雜志，2013，14（5）：321-330.

［2］GIMENO?ORNA JA，CASTRO?ALONSO FJ，BONED?JULIANI B，et al.Fastingplasmaglucose variability as a risk factor of retinopathy in type 2 diabetic patients［J］.J Diabetes Complications，2003，17（2）：78-81.DOI：10.1016/S1056?8727（02）00197?6.

［3］KLAUS?DIETER K，PETRA A，ECKHARD Z，et al.Glycemic vari?ability correlates strongly with postprandial beta?cell dysfunction in a segment of type 2 diabetic patients using oral hypoglycemic agents［J］.Diabetes Care，2009，32（6）：1058-1062.DOI：10.2337/dc08?1956.

［4］方福生，李志冰，成曉玲，等.老年2型糖尿病患者血糖波動(dòng)的影響因素［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（40）：3202-3206.

［5］伍克芳.老年2型糖尿病患者血糖波動(dòng)的影響因素分析與護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（7）：165-168.

（編輯 于 溪）

Influencing Factors of Glycemic Variability in 217 Cases of Hospitalized Patients with Type 2 Diabetes

WANG Ping，SHAN Zhongyan，JIANG Yaqiu
（Department of Endocrinology and Metabolism，The Endocrine Institute，The First Hospital，China Medical University，The Liaoning Provincial Key Laboratory of En?docrine Diseases，Shenyang 110001，China）

Objective To explore the influencing factors of glycemic variability in 217 cases of hospitalized patients with type 2 diabetes.Meth?ods A total of 217 cases of hospitalized patients with type 2 diabetes，whom received continuous glucose monitoring from January 2013 to Janu?ary 2016，were enrolled for the study.The evaluation variables of glycemic variability included mean amplitude of glycemic excursion（MAGE）and standard deviation of blood glucose（SDBG）.Results The difference of glycemic variability was compared by gender，age，diabetic duration，HbA1c，BMI.The values of MAGE and SDBG in females were higher than those in males（P＜0.05）.There was no significant difference between various age groups and various diabetic duration.The level of glycemic variability increased gradually with the extension of HbA1c（P＜0.05）.The level of glycemic variability increased gradually with the extension of body mass index（BMI）（P＜0.05）.Logistic regression analysis showed that gender（OR=0.67，P=0.02），HbA1c（OR=0.8，P=0.02），diastolic blood pressure（OR=0.9，P=0.03），triglycerides（OR=4.6，P= 0.007），cholesterol（OR=0.6，P=0.007）.HDL?C（OR=0.09，P=0.006）were significant influencing factors of glycemic variability in hospital?ized patients with type 2 diabetes.Conclusion Gender，HbA1c，BMI，and blood fat are significant influencing factors of glycemic variability while age and duration are not related to the glycemic variability in hospitalized patients with type 2 diabetes.

glycemic variability；continuous glucose monitoring；type 2 diabetes；mean amplitude of glycemic excursion；influencing factor

R587.1

A

0258-4646（2017）03-0244-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.03.013

王平（1991-），女，碩士研究生.

姜雅秋，E-mail：jiangyaqiu@yeah.net

2016-07-23

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：