吳昊，羅輝耀，朱冬承，韋秀芳

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 泗洪 223900)

帶線錨釘加關(guān)節(jié)囊鉆孔縫合法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

吳昊，羅輝耀，朱冬承，韋秀芳

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 泗洪 223900)

目的 探討用帶線錨釘+不可吸收縫線肩鎖關(guān)節(jié)囊鉆孔縫合法治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法 2012年1月至2014年12月治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者26例，男性16例，女性10例；年齡20～73歲，平均53歲；左側(cè)19例，右側(cè)7例。手術(shù)復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，以克氏針為操縱桿維持復(fù)位，將帶線錨釘擰入喙突基底部，重建喙鎖韌帶，取強(qiáng)生不可吸收縫線與鎖骨遠(yuǎn)端近關(guān)節(jié)處鉆孔后加強(qiáng)縫合殘存關(guān)節(jié)囊肩鎖韌帶，術(shù)后采用JOA評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果 本組帶線錨釘+不可吸收縫線肩鎖關(guān)節(jié)囊鉆孔縫合法無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間為(40.2±6.5)min，術(shù)中出血(80.2±10.1)mL，切口均愈合良好，未發(fā)生鎖骨下神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后無感染，內(nèi)固定無松動(dòng)及脫出，無醫(yī)源性骨折。患者均獲隨訪，采用JOA評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定，術(shù)后12個(gè)月JOA評(píng)分88～98分，平均(91.8±6.9)分，優(yōu)良率96.2%；較術(shù)后6個(gè)月增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.6，P<0.05)；未發(fā)生感染、再脫位、異位骨化、肩峰下骨溶解等并發(fā)癥。結(jié)論 用帶線錨釘+不可吸收縫線肩鎖關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)縫合法操作簡單，復(fù)位確切，固定牢固，更有效恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和力學(xué)平衡，可早期功能鍛煉，能獲得較好的肩關(guān)節(jié)功能，是一種較好的治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法。

帶線錨釘；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鉆孔縫合法

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見損傷，Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位是指肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，X線片表現(xiàn)為鎖骨遠(yuǎn)端完全移位，一般需手術(shù)治療。其治療方法較常見的有鎖骨鉤鋼板固定、Endobutton鋼板固定、錨釘固定、自體或人工韌帶移植修復(fù)喙鎖韌帶等[1]。2012年1月至2014年12月，我科共采用帶線錨釘+不可吸收縫線肩鎖關(guān)節(jié)囊鉆孔縫合法治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位26例，術(shù)后平均隨訪13個(gè)月，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者26例，均為閉合性急性肩鎖關(guān)節(jié)損傷，受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d。其中因跌傷18例，車禍致傷8例；男性16例，女性10例；年齡20～73歲，平均53歲；左側(cè)19例，右側(cè)7例。本組患者臨床表現(xiàn)為：肩關(guān)節(jié)局部疼痛腫脹，肩部局限性隆起，鎖骨遠(yuǎn)端壓痛并可見“琴鍵征”。X線片示鎖骨遠(yuǎn)端翹起，鎖骨與喙突間隙較健側(cè)增寬大于3 mm。

1.2 手術(shù)方法 患者采用臂叢麻醉或全身麻醉，取仰臥位，肩部墊高。取鎖骨遠(yuǎn)端橫行切口長5～7 cm，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端，探查肩鎖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊肩鎖韌帶撕裂，若肩鎖關(guān)節(jié)盤碎裂嚴(yán)重，則給以徹底摘除。鎖骨前緣探查斷裂的喙鎖韌帶，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。以克氏針為操縱桿維持復(fù)位，將帶線錨釘擰入喙突基底部，沿喙鎖韌帶解剖位置兩股隧道鉆孔，將錨釘線頭穿過孔道于鎖骨上方收緊打結(jié)，重建喙鎖韌帶。行帶線錨釘修復(fù)即使有效地固定了喙鎖韌帶，術(shù)中仍可見大部分患者肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨遠(yuǎn)端有輕微的后方移位，使用克氏針調(diào)整肩鎖關(guān)節(jié)最佳復(fù)位，取強(qiáng)生不可吸收縫線愛惜邦W4843于鎖骨遠(yuǎn)端近關(guān)節(jié)處鉆孔后加強(qiáng)縫合殘存關(guān)節(jié)囊肩鎖韌帶。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后3 d即可在三角巾保護(hù)下開始逐步行肩關(guān)節(jié)外展及前屈功能鍛煉，懸吊患肢4周，4周后開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)自由活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)估 采用日本骨科協(xié)會(huì)JOA肩關(guān)節(jié)疾患治療判定標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)術(shù)后治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(<69分)四等。

2 結(jié) 果

帶線錨釘+不可吸收縫線肩鎖關(guān)節(jié)囊鉆孔縫合法無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間(40.2±6.5)min，術(shù)中出血(80.2±10.1)mL，切口均愈合良好，未發(fā)生鎖骨下神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后無感染，內(nèi)固定無松動(dòng)及脫出，無醫(yī)源性骨折。術(shù)后隨訪平均13個(gè)月，所有患者均獲隨訪。術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分70～90分，平均(79±6.6)分，優(yōu)良率80.8%；術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分82～94分，平均(87.3±5.7)分，優(yōu)良率88.5%，較術(shù)后3個(gè)月增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.4，P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月JOA評(píng)分88～98分，平均(91.8±6.9)分，優(yōu)良率96.2%，較術(shù)后6個(gè)月增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.6，P<0.05)。未發(fā)生感染、再脫位、異位骨化、肩峰下骨溶解等術(shù)后并發(fā)癥。典型病例為43歲女性患者，左側(cè)Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用帶線錨釘+肩鎖關(guān)節(jié)囊鉆孔縫合法治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得良好療效，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)Tossy Ⅲ型脫位

圖2 手術(shù)切口大體照

圖3 克氏針為操縱桿維持復(fù)位下鉆孔縫合

圖4 術(shù)后復(fù)查X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，固定穩(wěn)妥

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種臨床中較常見肩部運(yùn)動(dòng)損傷，因肩峰外側(cè)受到直接沖撞所致，TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位提示肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的雙重?cái)嗔?。肩鎖關(guān)節(jié)的修復(fù)固定目的在于為喙鎖韌帶及肩鎖韌帶提供一個(gè)無張力的修復(fù)環(huán)境。肩鎖韌帶往往合并關(guān)節(jié)囊撕裂，直接縫合修復(fù)較為困難，喙鎖韌帶是維持正常肩鎖關(guān)節(jié)的主要力量，也是拮抗鎖骨外端鎖骨提肌和斜方肌向上移位趨勢的主要結(jié)構(gòu)，其重建對(duì)于維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。

已有研究報(bào)道帶線錨釘修復(fù)喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得良好效果[3]，其體積小手術(shù)創(chuàng)傷小，組織相容性好，無需二次手術(shù)，避免了鎖骨鉤接骨板金屬鉤造成的肩峰下骨吸收、骨填塞及肩峰局部摩擦產(chǎn)生的滑囊和炎性介質(zhì)[4-5]，在一定程度上減輕了患者的痛苦。且?guī)Ь€錨釘不同于克氏針和張力帶鋼絲，不產(chǎn)生切割應(yīng)力，不破壞肩鎖關(guān)節(jié)面，符合肩鎖關(guān)節(jié)這一微動(dòng)關(guān)節(jié)的生理功能，屬于動(dòng)態(tài)固定，可有效恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和力學(xué)平衡，最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。但也有研究表明單純帶線錨釘?shù)男迯?fù)，喙鎖韌帶的抗拉伸強(qiáng)度為281.6～939.4 N[6]，術(shù)后有可能因抗拉伸力量不足以抵抗肌肉的牽拉發(fā)生復(fù)位丟失，單純修補(bǔ)并不能維持其穩(wěn)定性；有學(xué)者建議對(duì)部分青年患者行克氏針輔助固定[7]，但將克氏針置于皮膚外，影響患者早期的功能康復(fù)，增加感染概率；單純錨釘固定對(duì)于老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者把持力下降，術(shù)后再次脫位率增加。臨床資料顯示Endobutton鋼板為鈦合金材料，無毒難降解，組織相容性好，可避免二次手術(shù)取出；袢作用與喙鎖韌帶類似，符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)，治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位有較好的臨床療效[8-9]，但其操作要求較高，有學(xué)習(xí)曲線。本組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量較文獻(xiàn)報(bào)道Endobutton鋼板組[9]略有優(yōu)勢，也可達(dá)到較好的治療效果。

強(qiáng)生不可吸收縫線愛惜邦W4843由聚酯材料制成的非吸收性無菌外科縫線，是骨科重建手術(shù)理想的縫線。僅行帶線錨釘修復(fù)即使有效地固定了喙鎖韌帶，術(shù)中仍可見大部分患者肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨遠(yuǎn)端有輕微的后方移位，使用克氏針操縱桿維持復(fù)位，進(jìn)行有效的肩鎖關(guān)節(jié)囊韌帶修復(fù)，可解決這一問題，較Endobutton鋼板操作簡單。肩鎖韌帶是限制鎖骨和肩峰前、后移位的首要結(jié)構(gòu)，喙鎖韌帶是限制鎖骨垂直移位的重要結(jié)構(gòu)[10]。使用鎖骨遠(yuǎn)端鉆孔“8”字加強(qiáng)縫合固定法有利于其周圍韌帶組織的修復(fù)，能夠即刻提供肩鎖關(guān)節(jié)上下、前后向的穩(wěn)定性，更有效恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和力學(xué)平衡，早期功能鍛煉能獲得較好的肩關(guān)節(jié)功能，避免了二次手術(shù)給患者帶來的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。

用帶線錨釘+不可吸收縫線肩鎖關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)縫合法操作簡單，復(fù)位固定確切，手術(shù)安全可靠，更有效恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和力學(xué)平衡，早期功能鍛煉能獲得較好的肩關(guān)節(jié)功能，是一種較好的治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法。

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1008-5572(2017)01-0053-03

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R684.7

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2016-03-18

吳昊(1971- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨科，223900。