鄭黎暉，孫巍，喬宇，郭金銳，姚焰

病例報(bào)告

計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)融合技術(shù)指導(dǎo)左心室乳頭肌室性早搏消融一例

鄭黎暉，孫巍，喬宇，郭金銳，姚焰

1 臨床資料

患者男性，38歲，因“發(fā)作性心悸3年，加重1個(gè)月”入院。多次心電圖提示室性早搏。動(dòng)態(tài)心電圖提示24 h室性早搏28 907次。先后規(guī)律口服普羅帕酮、美西律及胺碘酮等藥物療效欠佳，入院要求行射頻消融治療。入院經(jīng)病史詢問、體格檢查及超聲心動(dòng)圖檢查排除了器質(zhì)性心臟病。12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示左心室前乳頭肌室性早搏。

為患者行心臟計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）檢查，行左心室的三維解剖重建。之后為患者行心內(nèi)電生理檢查及射頻治療?；颊咂脚P，局部麻醉，穿刺右側(cè)股靜脈置入冠狀靜脈竇電極?？紤]患者的室性早搏為左心室前乳頭肌起源，結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)此類室性早搏可能經(jīng)房間隔途徑能更好到位及貼靠乳頭肌。故而我們采用本組以往報(bào)道的房間隔穿刺方法，采用大彎Agilis鞘（美國(guó)圣猶達(dá)公司）經(jīng)右股靜脈途徑穿刺房間隔，將4 mm的鹽水灌注消融導(dǎo)管（Celsius Thermo-cool，美國(guó)強(qiáng)生公司）送入左心室，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（EnSite NavX，美國(guó)圣猶達(dá)公司）指導(dǎo)下建立左心室的解剖模型。之后將NavX系統(tǒng)所建的模型與CT三維重建的左心室模型進(jìn)行融合（Fusion），先進(jìn)行左心室心尖部、心底部及主動(dòng)脈根部等關(guān)鍵點(diǎn)融合后，再進(jìn)行局部心肌面的精細(xì)融合，并勾勒出左心室前組和后組乳頭肌的立體結(jié)構(gòu)。將消融電極導(dǎo)管頭端放置于前組乳頭?。▓D1），于室性早搏時(shí)標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先于體表QRS波最早激動(dòng)點(diǎn)約40 ms的局部電位，電位前方未記錄到浦肯野（P）電位，在該靶點(diǎn)放電消融（圖1），采用鹽水灌注導(dǎo)管，功率上限40 W，溫度上限43℃，鹽水沖洗速率17 ml/min，放電5 s后室性早搏消失，之后在局部及周圍沿乳頭肌區(qū)域共放電120 s，觀察30 min，期間靜脈滴注異丙腎上腺素未再誘發(fā)室性早搏，手術(shù)成功。

2 討論

乳頭肌室性早搏在消融方面具備一定的難度，主要包括：（1）乳頭肌為從室壁突入心室腔的椎體形肌隆起，左心室前組乳頭肌位于左心室前壁中部，通過腱索連接于房室瓣膜上，與纖維環(huán)、瓣膜和腱索組成功能上的整體結(jié)構(gòu)。這樣乳頭肌及腱索等的三維構(gòu)型給乳頭肌消融的導(dǎo)管操作帶來一定的難度。（2）乳頭肌室性心律失常起源往往較深，部分患者可能在乳頭肌表面存在多個(gè)不同出口，需要沿乳頭肌表面做“立體”消融方能成功。因此充分、精確顯示乳頭肌和左心室的三維解剖結(jié)構(gòu)，從而指導(dǎo)消融導(dǎo)管到位至關(guān)重要。已發(fā)表的乳頭肌消融的文獻(xiàn)多應(yīng)用心腔內(nèi)超聲，以便對(duì)乳頭肌和左心室的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行直視和指導(dǎo)。然而，心腔內(nèi)超聲具備一定的局限性，包括：（1）導(dǎo)管直徑較大，增加了血管相關(guān)的并發(fā)癥；（2）導(dǎo)管費(fèi)用高，探頭易于損壞；（3）提供的均為扇形的二維圖像，無法顯示多平面；（4）需要專門的超聲科醫(yī)師參與。而本例患者中采用將CT獲得的影像與三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)獲取的解剖圖像進(jìn)行融合，能直觀顯示乳頭肌的三維立體結(jié)構(gòu)，并顯示消融導(dǎo)管和乳頭肌的相對(duì)位置及不同方向的貼靠是否良好，極大提高了消融的精確性。而且，采用CT檢查簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)而且易于實(shí)施，術(shù)前一次掃描即可完成，避免了血管并發(fā)癥，且無需超聲專科醫(yī)師參與，顯著降低了患者的醫(yī)療成本費(fèi)用。

圖1 NavX系統(tǒng)與計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)三維重建的左心室模型進(jìn)行融合圖

2016-06-24）

（編輯：常文靜）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常中心

鄭黎暉 主治醫(yī)師 博士 主要從事心律失常的介入治療 Email：sunny_zlh2004@163.com 通訊作者：姚焰 Email：ianyao@263.net.cn中圖分類號(hào)：R54 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-3614（2017）01-0040-01 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.01