吳煒飛 韓飛 謝錫紹 林君 殷曉紅 張曉輝 陳江華

腹膜透析溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者預(yù)后危險因素分析

吳煒飛 韓飛 謝錫紹 林君 殷曉紅 張曉輝 陳江華

目的 回顧性分析基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)特性的維持性腹膜透析患者臨床資料，分析影響其預(yù)后的危險因素。方法選取新置透析導(dǎo)管接受腹膜透析治療，且基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性為高轉(zhuǎn)運(yùn)的患者290例，隨訪記錄患者臨床資料，根據(jù)截止隨訪時間患者的生存狀態(tài)將其分為生存組與死亡組。比較兩組患者的臨床資料，并分析影響患者預(yù)后的危險因素。結(jié)果至隨訪截止日期，生存組患者249例，死亡組患者41例，病死率14.1%。死亡組患者年齡、Charlson合并癥指數(shù)（CCI指數(shù)）、持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）模式治療比例、隨訪期營養(yǎng)不良率均高于生存組（均P＜0.05），隨訪期超濾量低于生存組（P＜0.05）。多因素Cox回歸分析顯示高齡（HR=3.368）、CCI指數(shù)高（HR=2.478）、CAPD模式治療（HR=4.336）、隨訪期營養(yǎng)不良（HR=5.255）、隨訪期超濾量不足（HR=6.750）均是影響腹膜透析溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05）。結(jié)論臨床表現(xiàn)不同的腹膜透析溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者預(yù)后存在差異，關(guān)注影響其預(yù)后的獨(dú)立危險因素并采取相應(yīng)的預(yù)防、治療措施或可降低其死亡風(fēng)險。

腹膜透析 腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn) 預(yù)后 危險因素

腹膜透析患者的腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)以小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)率增加為特征。研究認(rèn)為腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)是腹膜透析患者預(yù)后不良的重要因素[1-4]。由于患者腹膜功能評估均在腹膜透析開始以后，臨床上仍有大量腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者接受腹膜透析替代治療，影響患者預(yù)后。本研究回顧性分析腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性為高轉(zhuǎn)運(yùn)的維持性腹膜透析患者臨床資料，分析影響患者預(yù)后的危險因素，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2006年9月11日至2014年10月30日于本中心新置透析導(dǎo)管接受腹膜透析治療，且基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性為高轉(zhuǎn)運(yùn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹膜透析初期（6個月內(nèi)）未行基礎(chǔ)腹膜功能評估者；（2）隨訪不規(guī)律、資料不全者；（3）切換至腎移植者；（4）腹膜透析前曾接受腎移植或長期血液透析（維持時間≥3個月）者。本研究共納入患者290例，其中男178例，女112例；年齡13～84（50.0±13.5）歲；原發(fā)病為原發(fā)性慢性腎小球腎炎216例，糖尿病腎病23例，高血壓性腎病21例，其他30例。

1.2 方法 患者均留置Tenkhoff雙滌綸套腹膜透析導(dǎo)管，每日透析3～5次，每日透析劑量6 000～10 000ml；常規(guī)使用1.5%葡萄糖乳酸鈉腹膜透析液（美國Baxter公司），根據(jù)病情需要可使用2.5%葡萄糖乳酸鈉腹膜透析液（美國Baxter公司）；采取持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）或間歇性腹膜透析（IPD）模式。患者在開始腹膜透析的6個月內(nèi)行腹膜平衡試驗（PET）評估腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性。根據(jù)PET 4h透出液中矯正肌酐水平與2h血清肌酐水平的比值（D/Pcr），將D/Pcr≥0.65的患者納入為研究對象。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者腹膜透析初期的一般資料（性別、年齡、BMI、原發(fā)病等）、合并癥及相關(guān)實驗室指標(biāo)（Hb、白蛋白、血脂、血糖及血鈣、血磷、血鉀等）；門診定期隨訪記錄患者尿量、血壓、超濾量、腹膜透析模式、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和（或）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）使用情況等，每3～6個月復(fù)查血、尿、腹膜透析液等實驗室指標(biāo)，并評估計算尿素清除指數(shù)（Kt/V）及內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）等。隨訪截止日期為2016年3月30日，根據(jù)患者生存狀態(tài)將其分為生存組與死亡組。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn) 采用主觀綜合性營養(yǎng)評估法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，分為營養(yǎng)良好及營養(yǎng)不良。合并癥評估參考Charlson合并癥指數(shù)（CCI指數(shù)），指數(shù)越高代表合并癥越多。超敏C反應(yīng)蛋白（h-CRP）反映患者微炎癥狀態(tài)；Kt/V（包括腹膜透析、殘腎Kt/V）及Ccr反映透析充分性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗；影響預(yù)后的危險因素分析采用Cox回歸分析，采用風(fēng)險比（HR）和95%CI描述其相對風(fēng)險。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性為高轉(zhuǎn)運(yùn)或高平均轉(zhuǎn)運(yùn)（D/Pcr≥0.65）。患者持續(xù)腹膜透析替代治療時間3～115個月，平均隨訪時間（41.5±23.6）個月。至隨訪截止日期，生存組患者249例，死亡組患者41例；死亡原因腦卒中13例，心肌梗死10例，感染（包括腹膜炎及其他部位感染）10例，不明原因猝死或放棄治療8例；切換至血液透析50例，其中容量失衡15例，腹膜炎10例，腹膜透析不充分9例，導(dǎo)管功能不良8例，其他8例。

2.2 生存組與死亡組患者臨床資料比較 見表1。

表1 生存組與死亡組患者臨床資料比較

由表1可見，死亡組患者年齡、CCI指數(shù)、CAPD模式治療比例、隨訪期營養(yǎng)不良率均高于生存組（均P＜0.05），隨訪期超濾量低于生存組（P＜0.05）。

2.3 腹膜透析溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者預(yù)后危險因素Cox回歸分析 見表2。

由表2可見，Cox單因素回歸分析結(jié)果顯示年齡、CCI指數(shù)、CAPD模式治療、隨訪期營養(yǎng)不良、隨訪期超濾量等均是影響腹膜透析溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者預(yù)后的危險因素（均P＜0.05）。將這此因素納入多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示高齡（HR=3.368）、CCI指數(shù)高（HR=2.478）、CAPD模式治療（HR=4.336）、隨訪期營養(yǎng)不良（HR= 5.255）、隨訪期超濾量不足（HR=6.750）均是影響腹膜透析溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05）。

表2 腹膜透析溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者預(yù)后危險因素Cox回歸分析

3 討論

腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)被認(rèn)為是腹膜透析預(yù)后不良和技術(shù)失敗的危險因素之一[5]，已有較多研究表明，腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)的患者行腹膜透析治療預(yù)后不良[2-4]。Churchill等[4]進(jìn)行前瞻性多中心隊列研究發(fā)現(xiàn)，患者基礎(chǔ)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性與病死率密切相關(guān)，且隨D/Pcr增加0.1，死亡風(fēng)險增加19%。但同樣也有研究顯示基礎(chǔ)轉(zhuǎn)運(yùn)特性與患者病死率無關(guān)[6-11]。本研究單因素回歸分析結(jié)果顯示年齡、CCI指數(shù)、CAPD模式治療、隨訪期營養(yǎng)不良、隨訪期超濾量等均是影響腹膜透析溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者預(yù)后的危險因素。將這些因素納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示高齡、CCI指數(shù)高、CAPD模式治療、隨訪期營養(yǎng)不良、隨訪期超濾量不足均是影響腹膜透析溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。

既往研究認(rèn)為腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)造成患者預(yù)后不良可能與以下因素有關(guān)：腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者葡萄糖吸收過快，腹透液滲透壓梯度下降，使液體超濾功能變差，水鈉潴留發(fā)生率升高，導(dǎo)致心功能下降；腹膜蛋白丟失增加，導(dǎo)致低蛋白血癥造成類似“腎病綜合征”狀態(tài)，如水鈉潴留、消化道黏膜水腫等，同時糖分?jǐn)z取過多致食欲受抑制，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良發(fā)生率升高；腹膜透析患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，炎癥反應(yīng)可增加患者腹膜通透性[12]，同時高通透狀態(tài)、營養(yǎng)不良反過來又會加重高炎癥反應(yīng)及殘腎功能的下降，這些因素往往相互影響，互為因果[13]。而高齡、多合并癥（糖尿病等）、炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良患者更多表現(xiàn)為腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)[14]，這些因素是腹膜透析患者因心血管疾病死亡的獨(dú)立危險因素，加劇了患者的不良預(yù)后。

Rodigus等[15]經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)并非是不良預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，而CCI指數(shù)對預(yù)后更具意義，周曉玲等[16]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者的預(yù)后與患者透析時合并癥有關(guān)。Matsuo等[17]評估了相關(guān)風(fēng)險因素與患者病死率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高齡及既往有心血管病史患者病死率更高，且這部分患者往往擁有更高的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性及更低的白蛋白水平。

容量超負(fù)荷是腹膜透析患者尤其是腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者預(yù)后不良的重要危險因素。腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)在小分子物質(zhì)溶質(zhì)清除增加的同時也帶來了容量清除的下降，而研究顯示在常規(guī)劑量透析模式下溶質(zhì)清除對患者預(yù)后無明顯差異[18-20]，多數(shù)研究也證實臨床容量狀態(tài)而非溶質(zhì)清除是患者預(yù)后的危險因素[21-24]。不同透析模式對容量清除具有顯著影響，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)對不良預(yù)后的潛在風(fēng)險可以通過自動化腹膜透析模式（APD）改善[25]，Churchill等[4]及Rumpsfeld等[26]在各自的研究中均發(fā)現(xiàn)腹膜透析溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者采取持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）模式相較于CAPD模式而言，減少透析液留腹時間可以顯著改善患者容量清除。Lin等[27]納入的無尿腹膜透析患者中未發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性與患者預(yù)后有關(guān)，但在24h超濾量＜1L的患者中死亡風(fēng)險則明顯增加。本研究結(jié)果也顯示患者隨訪期超濾量不足是影響患者預(yù)后的危險因素，且在所有危險因素中，其HR值最高。

綜上所述，高齡、CCI指數(shù)高、CAPD模式治療、隨訪期營養(yǎng)不良、隨訪期超濾量不足均是影響腹膜透析溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。在臨床診治中應(yīng)綜合分析，積極治療合并癥，同時密切關(guān)注患者超濾量及容量負(fù)荷狀況，定期評估及時調(diào)整腹膜透析處方，針對高轉(zhuǎn)運(yùn)患者采取APD模式透析相較CAPD模式或可有效改善預(yù)后，同時要加強(qiáng)患者營養(yǎng)指導(dǎo)，規(guī)范無菌操作。

4 參考文獻(xiàn)

[2]Hamasaki Y,Doi K,Tanaka M,et al.Increased peritoneal permeability at peritoneal dialysis initiation is a potential cardiovascular risk in patients using biocompatible peritoneal dialysis solution[J]. BMC Nephrology,2014,15(1):1-8.

[3]Brimble K S,Walker M,Margetts P J,et al.Meta-analysis:peritoneal membrane transport,mortality,and technique failure in peritoneal dialysis[J].Journal of the American Society of Nephrology Jasn,2006,17(9):2591-2598.

[4]Churchill D N,Thorpe K E,Nolph K D,et al.Increased peritoneal

membrane transport is associated with decreased patient and technique survival for continuous peritoneal dialysis patients.The Canada-USA (CANUSA)Peritoneal Dialysis Study Group[J]. Journal of the American Society of Nephrology,1998,9(7):1285-1292.

[6]Park H C,Kang S W,Choi K H,et al.Clinical outcome in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients is not influenced by high peritoneal transport status[J].Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis,2001, 21(Suppl 3):S80-85.

[7]Chung S H,Heimbürger O,Stenvinkel P,et al.Influence of peritoneal transport rate,inflammation,and fluid removal on nutritional status and clinical outcome in prevalent peritoneal dialysis patients[J].Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis,2003,23(2):174-183.

[8]Yang X,Fang W,Bargman J M,et al.High peritoneal permeability is not associated with higher mortality or technique failure in patients on automated peritoneal dialysis[J].Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis,2007,28(1):82-92.

[9]Dong J,Xu Y,Li Y,et al.Does Association with Volume Status and Inflammation Account for the Increased Death Risk from High Peritoneal Protein Clearance in Peritoneal Dialysis?[J].Blood Purification,2010,30(2):127-134.

[10]Paniagua R,Amato D,Vonesh E,et al.Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX,a prospective,randomized,controlled trial[J].Journal of the American Society of Nephrology Jasn,2002,13(5):1307-1320.

[11]Rodrigues A S,Almeida M,Fonseca I,et al.Peritoneal fast transport in incident peritoneal dialysis patients is not consistently associated with systemic inflammation[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2006,21(3):763-769.

[12]Davies S J.Peritoneal solute transport and inflammation[J]. American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation,2014,64(6):978-986.

[13]Rivera-Gorrin M,Teruel-Briones J L,Rodrguez-Mendiola N,et al.Residual renal function in patients on peritoneal dialysis:effect of peritonitis episodes[J].Oficial De La Sociedad Espaola Nefrologia,2014,34(6):802-804.

[14]Gillerot G,Goffin E,Michel C,et al.Genetic and clinical factors influence the baseline permeability of the peritoneal membrane [J].Kidney International,2005,67(6):2477-2487.

[15]Rodrigues A S,Almeida M,Fonseca I,et al.Peritoneal fast transport in incident peritoneal dialysis patients is not consistently associated with systemic inflammation[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2006,21(3):763-769.

[16]周曉玲,韓慶烽,王悅,等.腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)的腹膜透析患者預(yù)后的差異性分析[J].中華全科醫(yī)師雜志,2011,10(6):427-430.

[17]Matsuo N,Maruyama Y,Terawaki H,et al.[Risk factors for death in patients starting PD for their first renal replacement therapy] [J].Nippon Jinzo Gakkai Shi,2009,51(1):38-43.

[18]Paniagua R,Amato D,Vonesh E,et al.Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX,a prospective,randomized,controlled trial[J].Journal of the American Society of Nephrology Jasn,2002,13(5):1307-1320.

[19]Bargman J M,Thorpe K E,Churchill D N.Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis:a reanalysis of the CANUSA study[J].Journal of the American Society of Nephrology,2001,12(10):2158-2162.

[20]Lo W K,Ho Y W,Li C S,et al.Effect of Kt/V on survival and clinical outcome in CAPD patients in a randomized prospective study[J].Kidney International,2003,64(2):649-656.

[22]Bargman J M,Thorpe K E,Churchill D N.Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis:a reanalysis of the CANUSA study[J].Journal of the American Society of Nephrology,2001,12(10):2158-2162.

[23]Konings C J,Kooman J P,Schonck M,et al.Fluid status,blood pressure,and cardiovascular abnormalities in patients on peritoneal dialysis[J].Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis,2002,22(4):477-487.

[24]Cheng L T,Tang W,Wang T.Strong Association Between Volume Status and Nutritional Status in Peritoneal Dialysis Patients [J].American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation,2005,45(5):891-902.

[25]La M V,Limardo M,Cavalli A,et al.Transport of peritoneal membrane assessed before and after the start of peritoneal dialysis[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2009,24(9): 2894-2898.

[26]Rumpsfeld M,Mcdonald S P,Johnson D W.Higher peritoneal transport status is associated with higher mortality and technique failure in the Australian and New Zealand peritoneal dialysis patient populations[J].Journal of the American Society of Nephrology,2006,17(1):271-278.

[27]Lin X,Lin A,Ni Z,et al.Daily peritoneal ultrafiltration predicts patient and technique survival in anuric peritoneal dialysis patients[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2010,25(7):2322-2327.

Risk factors of mortality in patients on maintenance peritoneal dialysis with high peritoneal transport status

Objective To analyze the risk factors of mortality in patients on maintenance peritoneal dialysis (PD)with high peritoneal transport characteristics.MethodsClinical data of 290 PD patients with high peritoneal transport status,including biochemical findings,dialysis adequacy,peritonitis and nutritional status,were retrospectively analyzed.The Cox regression model was used to analysis the risk factors for death-censored technique failure and mortality.ResultsPatients were followed up until March 30,2016 with a mean follow-up time of 41.5(3-116)months.Among 290 patients,41 died and 50 were switched to hemodialysis with a fatality rate of 14.1%.The COX regression model showed that the age (HR=3.368),high Charlson Comorbidity Index(CCI)(HR=2.478),decreased ultrafiltration volume(HR=6.750),malnutrition(HR=5.255),PD model(HR= 4.336)were the independent risk factors of mortality in patients with high peritoneal transport status at baseline.ConclusionThe clinical outcome of PD patients with high peritoneal transport status varies.Pay attention to the risk factors of poor prognosis,and taking appropriate prevention and treatment measures may improve the survival of patients.

Peritoneal dialysis High peritoneal transport status Prognosis Risk factors

2016-10-28）

（本文編輯：李媚）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心（吳煒飛現(xiàn)在湖州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科工作）

韓飛，E-mail：hanf8876@163.com