金來(lái)倫+陳清鋒+王其海+吳菡靜

【中圖分類(lèi)號(hào)】R472.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）01-0-01

胃癌發(fā)病率仍是所有消化系統(tǒng)惡性腫瘤首位[1]，在我國(guó)，其死亡率據(jù)腫瘤的首位[2]，同時(shí)也是老年人最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[3]。老年患者身體機(jī)能相對(duì)低下，基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥多。1994年日本Kitano等[4]首次報(bào)道了腹腔鏡胃癌根治術(shù)，相比開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有小切口、出血量少、術(shù)后疼痛輕、下床早、胃腸功能恢復(fù)快、機(jī)體免疫功能影響小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5]。目前，腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)經(jīng)過(guò)近20年的開(kāi)展，技術(shù)成熟，取得與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)慕?、遠(yuǎn)期療效[6]。我院于2010年起開(kāi)展腹腔鏡輔助老年胃癌根治術(shù)，臨床療效顯著，關(guān)于相應(yīng)的圍手術(shù)期處理也具備一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.臨床資料

2010年起至今，我院共行腹腔鏡輔助老年胃癌根治術(shù)116例。男91例，女25例，平均年齡65.8歲（60～81歲），腫瘤位于胃竇部51例，胃角43例，幽門(mén)部9例，胃體下部13例。術(shù)前合并心肺功能障礙26例，高血壓56例，冠心病5例，慢性支氣管炎38例，肺氣腫9例，肺結(jié)核2例，貧血21例，糖尿病31例，陳舊性腦梗塞7例，其中36例病人合并有兩種或兩種以上內(nèi)科疾病。所有病例術(shù)前常規(guī)胃鏡、病理活檢、上腹部增強(qiáng)CT、盆腔BUS及胸片檢查，基本確定病理分型、臨床分期并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及胃周、腹膜后淋巴結(jié)明顯腫大等患者。116例均成功行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，其中行BillrothⅠ吻合106例，BillrothⅡ吻合10例，手術(shù)平均時(shí)間170min（150～210min），出血量約100ml～210ml；術(shù)后病理明確早期胃癌72例，進(jìn)展期胃癌44例。術(shù)后并發(fā)癥吻合口出血2例，肺部感染11例，小腿肌間靜脈血栓6例，皮下氣腫5例，吻合口瘺1例。平均住院天數(shù)12d，均順利康復(fù)出院。

2.圍手術(shù)期處理

2.1 術(shù)前

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估

患者入院后，常規(guī)專(zhuān)科宣教，詢問(wèn)病史，細(xì)致溝通，獲得信任。重點(diǎn)留意患者一般情況及基礎(chǔ)疾病，明確近期是否存在診療及身體狀況改變。積極完善相關(guān)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：血尿糞常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、術(shù)前9項(xiàng)、胸片、心電圖、心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超、肺功能、胃鏡、病理活檢、腹部CT等檢查。耐心告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)，避免誤解而導(dǎo)致延誤檢查。通過(guò)檢查，全面評(píng)估心肺等臟器功能，行術(shù)前討論，明確病灶臨床分期，確定手術(shù)方案；聯(lián)系麻醉科和重癥監(jiān)護(hù)室，確定麻醉方案，預(yù)留重癥監(jiān)護(hù)室床位；必要時(shí)就基礎(chǔ)疾病請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科等相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助圍手術(shù)期處理。

術(shù)前注意患者狀態(tài)調(diào)整及基礎(chǔ)疾病的控制。評(píng)估患者狀態(tài)后積極進(jìn)行調(diào)整，老年患者中營(yíng)養(yǎng)不良較為常見(jiàn)，積極改善營(yíng)養(yǎng)不良，糾正低蛋白血癥，提高機(jī)體免疫力對(duì)預(yù)后起著積極作用；貧血患者，短期內(nèi)積極糾正，以提高攜氧能力；高血壓病及糖尿病患者，注意對(duì)血壓、血糖的監(jiān)控，積極調(diào)整，術(shù)前達(dá)到理想狀態(tài)；心律不齊患者，完善動(dòng)態(tài)心電圖、心超；竇性心動(dòng)過(guò)緩的最好完善阿托品試驗(yàn)檢查，心內(nèi)科會(huì)診協(xié)助或視情況安裝臨時(shí)起搏器；重視肺功能，所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行呼吸功能鍛煉；存在其他合并癥患者，積極請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助處理。不強(qiáng)求“短期”內(nèi)手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備旨在爭(zhēng)取達(dá)到最佳預(yù)期，除外手術(shù)禁忌，改善并提高老年患者的手術(shù)耐受能力，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 術(shù)中策略

手術(shù)室術(shù)前核對(duì)后再次同麻醉醫(yī)師溝通確認(rèn)，行氣管插管全麻，中心靜脈置管，注意循環(huán)容量控制，密切監(jiān)護(hù)血壓、心率、尿量、氧飽和度；必要情況行動(dòng)脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。麻醉醫(yī)師必須全程密切配合手術(shù)醫(yī)師。并與手術(shù)室護(hù)士溝通，交代術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及需要的準(zhǔn)備。與麻醉師、護(hù)士密切配合是手術(shù)順利完成的保障。

3.小結(jié)

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和各種器械的改進(jìn)與開(kāi)發(fā)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已大量開(kāi)展。其應(yīng)用于早期胃癌的治療已得到了公認(rèn)。多篇文獻(xiàn)研究認(rèn)為老年人胃癌腹腔鏡手術(shù)是安全可行的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陸建邦.胃癌發(fā)病因素的流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].腫瘤防治研究，2001，28（2）：157.

[2] 吳孟超，吳在德 主編.黃家駟外科學(xué)（第7版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1440.

[3] 黃中華.上消化道癌流行病學(xué)研究[J].世界華人消化雜志，2003，11（2）：1816.

[4]鄭成竹.腹腔鏡胃手術(shù)[J].中華胃腸外科雜志，2002，2（2）：90291.

[5] 孫萍，蔡燕清，劉英. 老年病人行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J]. 全科護(hù)理. 2011（14）：1272-1274