唐 健綜述， 石勝良審校

腦血管周圍間隙擴(kuò)大的危險因素及臨床意義

唐 健1綜述， 石勝良2審校

腦血管周圍間隙是圍繞在腦穿通動脈及穿通靜脈周圍的間隙，與軟腦膜下腔相通，是腦組織間液回流的重要途徑[1]，最先由德國病理學(xué)家Rudolf Virchow和法國生物學(xué)家charles Philippe Robin發(fā)現(xiàn)并描述，故也被稱為Virchow-robin間隙(Virchow-Robin space，VRS)[2]。正常大小的VR間隙在顱腦MRI上難以被檢出，僅當(dāng)VR間隙直徑擴(kuò)大后才能在MR影像上被觀察到，故目前很多研究者認(rèn)為在MR上能被觀察到的血管周圍間隙即為血管周圍間隙擴(kuò)大(dilated Virchou-Robin space，dVRS)[3]。早期報道顯示少量的dVRS可以在許多無臨床癥狀的人群中觀察到，故通常認(rèn)為無臨床意義，大量出現(xiàn)的dVRS更常見于一些患有器質(zhì)性疾病的人群，可能參與某些疾病的發(fā)病過程[4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)dVRS在患有腦小血管病(cerebral small vessel diseases，CSVD)及癡呆的人群中更加常見，并與腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)疏松嚴(yán)重程度相關(guān)，推測其可能是CSVD的影像表現(xiàn)[5]。本文就近年來關(guān)于dVRS危險因素及臨床意義方面的研究做一綜述。

1 dVRS的定義及分級標(biāo)準(zhǔn)

dVRS多見于基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)、半卵圓中心、大腦腳等部位，也可見于海馬、島葉、腦橋、小腦等。根據(jù)切面不同，dVRS可以呈圓形或者線狀，通常與穿通動脈走向一致，邊界光滑清楚，直徑通常<3 mm，一般無占位效應(yīng)(見圖1)[3]，偶報道有直徑超過20 mm的巨大血管周圍間隙，可能被誤診為一些腦部薄壁囊腫，如：神經(jīng)膠質(zhì)囊腫、室管膜囊腫、囊狀的寄生蟲等，根據(jù)dVRS的解剖特征有利于鑒別，dVRS往往好發(fā)于穿支動脈的部位，與血管走行一致，周圍多伴隨有其他dVRS，信號與腦脊液相近[6]。

圖1 a：(T2像)基底節(jié)區(qū)呈點狀分布的dVRS；b：(T2像)半卵圓中心呈線樣分布的dVRS

dVRS嚴(yán)重程度的分級方式目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以按數(shù)量進(jìn)行分類居多，由于基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心的dVRS解剖上存在差異，常常將以上兩個部位的dVRS分開計數(shù)。如Maclullich AM等根據(jù)dVRS數(shù)量，選擇dVRS最多的大腦半球，按統(tǒng)一分級的標(biāo)準(zhǔn)分別將海馬區(qū)、基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心分為4個等級：0分=無dVRS，1分為dVRS<10個，2分為dVRS10～20個，3分為dVRS21～40個，4分為dVRS>40個[7]。朱以誠等按不同標(biāo)準(zhǔn)對基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心進(jìn)行分級：評估基底節(jié)區(qū)dVRS時，選擇dVRS數(shù)量最多的層面進(jìn)行分級，1級為dVRS<5個，2級為6～10個，3級數(shù)量為dVRS>10個但仍可計數(shù)，4級為dVRS無法計數(shù)；半卵圓中心dVRS分級相對復(fù)雜，1級：合計所有層面的白質(zhì)，dVRS<10個，2級：合計所有層面的白質(zhì)，dVRS總數(shù)>10個，但在顯示最多的dVRS白質(zhì)層面，dVRS<10個；3級：在顯示最多的dVRS的白質(zhì)層面，10≤dVRS≤20個；4級：在顯示最多dVRS的白質(zhì)層面，dVRS>20個[8]。上述兩種分級方法各有利弊，Maclullich AM的分級方法較為簡單易行，朱以誠的分級方法兼顧了不同部位上血管密度的差異，但較為繁瑣。也有兼顧dVRS大小及數(shù)量進(jìn)行分級的方法，此類方法較為繁瑣，僅被少數(shù)研究者采用，故在此不作贅述。

2 dVRS的危險因素、發(fā)病機(jī)制及與CSVD的關(guān)系

dVRS的形成機(jī)制尚不清楚，鑒于其在解剖位置上與腦小血管接近，故推測很可能與腦小血管病變有關(guān)[9]。當(dāng)腦小血管出現(xiàn)病變時，血管內(nèi)皮損害、平滑肌增厚、血腦屏障受損，進(jìn)而更多的物質(zhì)通過血管滲透到血管周圍間隙，導(dǎo)致血管周圍間隙擴(kuò)大。Doubal在253例急性腦梗死患者研究中發(fā)現(xiàn)，校正了年齡、腦白質(zhì)疏松、腦萎縮、血管性危險因素的影響之后，基底節(jié)區(qū)dVRS的嚴(yán)重程度與是否為小血管閉塞類型梗死及腦白質(zhì)疏松嚴(yán)重程度有關(guān)，提示dVRS可能與腦小血管病有共同危險因素，亦或是其影像學(xué)表現(xiàn)[5]。

由于解剖學(xué)上的差異，不同部位小血管病發(fā)病機(jī)制不盡相同，基底節(jié)區(qū)域血供多由穿支動脈供應(yīng)，這些穿支動脈多呈直角發(fā)出，更容易受到高血壓等血管危險因素影響，而皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)的血供由軟腦膜動脈發(fā)出，受血管危險因素影響相對較少，但卻是淀粉樣血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)的好發(fā)部位。多項研究顯示不同類型腦小血管病患者的dVRS分布同樣遵循這一規(guī)律[8，10]。一項探究血管周圍間隙擴(kuò)大與動態(tài)血壓關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，在143名首發(fā)腔隙性腦梗死患者中，校正了年齡、性別、嚴(yán)重腦白質(zhì)疏松、癥狀性腔隙性腦梗死的影響后，全日的收縮壓及舒張壓、24 h舒張壓與基底節(jié)區(qū)dVRS嚴(yán)重程度有關(guān)，而各項血壓指標(biāo)與半卵圓中心dVRS嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系[11]，這提示基底節(jié)區(qū)的dVRS更易受高血壓的影響。另一項基于1818名卒中后非癡呆人群探究血管周圍間隙危險因素的研究顯示，嚴(yán)重的基底節(jié)及腦白質(zhì)dVRS均與高齡、高血壓有關(guān)，男性合并基底節(jié)區(qū)dVRS機(jī)率較女性高[8]，這可能與男性傾向于吸煙及飲酒有關(guān)。

CAA以淀粉樣物質(zhì)沉積在血管壁為病理特點的一類小血管病，局限于大腦皮質(zhì)的腦出血或微出血、皮質(zhì)的鐵黃素沉積、以及靠近大腦后部的腦白質(zhì)疏松病灶是CAA的影像特點，淀粉樣物質(zhì)標(biāo)記的PET檢查也是診斷CAA的有效方法[12]。除靠近大腦后部腦白質(zhì)疏松之外，上述影像學(xué)表現(xiàn)難以被常規(guī)MR發(fā)現(xiàn)，相比之下dVRS可以被常規(guī)MR檢出，近年來研究發(fā)現(xiàn)半卵圓中心的dVRS與CAA關(guān)系密切，并認(rèn)為可能是CAA的影像學(xué)表現(xiàn)之一，如果這一推論得到證實，無疑為CAA的早期診治帶來曙光。Charidimou A發(fā)現(xiàn)半卵圓中心的dVRS在病理確診CAA腦出血患者中更為常見[13]，并與皮質(zhì)微出血、皮質(zhì)鐵黃素沉積、腦白質(zhì)疏松、PitB物質(zhì)沉積等CAA影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān)[14]，將dVRS加入到CAA的波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)可提高診斷敏感度而又不降低其特異度[13]。Van Veluw SJ回顧了5例CAA患者的病理資料及既往頭部MRI檢查資料，發(fā)現(xiàn)近皮質(zhì)的dVRS與淀粉樣病變嚴(yán)重程度成正比[10]。眾多證據(jù)提示半卵圓中心dVRS的形成可能與淀粉樣物質(zhì)沉積有關(guān)，血管周圍的淀粉樣物質(zhì)沉積導(dǎo)致組織間液回流受阻，進(jìn)而導(dǎo)致了血管周圍間隙擴(kuò)大，然而尚需大樣本前瞻性研究來驗證這一假設(shè)。其他關(guān)于dVRS的形成機(jī)制還包括：血管迂曲和腦萎縮導(dǎo)致細(xì)胞外水分聚集、VRS纖維化和閉塞以及由此引起的液體流動阻力增加[3]。

3 dVRS的臨床意義

3.1 dVRS與認(rèn)知功能的關(guān)系 Maclullich AM在基于健康老年人群認(rèn)知功能的研究中發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)及半卵圓中心的dVRS與非言語推理能力及視空間能力評分負(fù)相關(guān)[7]。Zhu等對1778例非癡呆老年人患者進(jìn)行為期4 y的隨訪，在校正了腦白質(zhì)病變、腦梗死對認(rèn)知功能的影響之后，發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)dVRS的老年人發(fā)生癡呆的機(jī)會顯著增加[15]。在一項基于189例高血壓及腔隙性腦梗死患者的研究中，Huijts等發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)dVRS嚴(yán)重程度與信息執(zhí)行功能減退有關(guān)，并且其相關(guān)性獨立于年齡及腦白質(zhì)疏松嚴(yán)重程度[16]。然而并非所有研究的結(jié)果均支持dVRS與認(rèn)知功能損害相關(guān)，Hurford對246例缺血性腦卒中及TIA患者進(jìn)行了復(fù)雜的認(rèn)知功能測定，包括總體認(rèn)知功能、言語及聽覺記憶、命名能力、感知覺、信息處理速度及執(zhí)行功能等七個認(rèn)知方面，并對他們CSVD的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評分，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)dVRS與任何認(rèn)知領(lǐng)域損害相關(guān)[17]。上述研究結(jié)果的差異可能與其入組人群不同有關(guān)，Huijts等研究對象是腦小血管人群，而Hurford R則以缺血性卒中及TIA患者為研究對象。此外，各項研究中dVRS的分級標(biāo)準(zhǔn)以及認(rèn)知功能測評量表不同也可能對研究結(jié)果造成影響。

3.2 dVRS對腦卒中的影響 Yang等比較分析了426例首發(fā)腔隙性腦梗死dVRS分布特點與腔隙性腦梗死1 y后預(yù)后之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的基底節(jié)區(qū)dVRS與首發(fā)腔隙性腦梗死1 y后mRS評分升高有關(guān)，然而在納入了腦白質(zhì)疏松(LA)、靜息缺血灶(SBI)、糖尿病、高血壓等因素進(jìn)行多因素分析后，未發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)dVRS與預(yù)后不良獨立相關(guān)，Yang推測可能是由于dVRS與SBI、LA等存在共線性關(guān)系導(dǎo)致的，隨后他將dVRS、LA、SBI合并計算總體CSVD的嚴(yán)重程度并與其他腔隙性腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素再次進(jìn)行多因素分析后發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)總體CSVD嚴(yán)重程度與腔隙性腦梗死1 y后預(yù)防不良有關(guān)[18]，這提示合并嚴(yán)重腦白質(zhì)疏松、血管間隙擴(kuò)大或者大腦靜息缺血灶的腦梗死患者可能預(yù)后不良，這可能與其腦小血管受累，代償功能減退有關(guān)，這類人群需要進(jìn)行規(guī)范的二級預(yù)防治療。多項研究顯示合并有腦白質(zhì)疏松、腔隙狀態(tài)或是微出血的腦梗死患者在抗栓治療的過程中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險增高，其機(jī)制可能與血腦屏障損害有關(guān)[19]，上述影像學(xué)對急性腦梗死的抗栓治療有重要參考價值，關(guān)于dVRS與腦梗死出血轉(zhuǎn)換及腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系尚待大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實。

4 dVRS的研究前景

CSVD是導(dǎo)致血管性認(rèn)知損害及癡呆的重要原因，已經(jīng)逐漸成為近年來研究的熱點，早期診斷及治療CSVD對預(yù)防癡呆有重要意義。dVRS在解剖位置上與腦小血管毗鄰，與腦白質(zhì)疏松以及其他特征性的小血管病影像學(xué)改變關(guān)系密切，很可能是CSVD的早期影像學(xué)標(biāo)志[19]。多項橫斷面研究顯示特定腦區(qū)的dVRS對腦小血管病病因分型有早期參考價值，有利于在早期對CSVD進(jìn)行病因干預(yù)，值得更進(jìn)一步研究。

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1003-2754(2017)01-0095-02

R743

2016-09-15；

2016-12-26

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530021)

石勝良，E-mail：ssl_1964@163.com