汪敏加

慢性腰痛患者康復訓練前后核心穩(wěn)定性改變的臨床觀察

汪敏加

目的：本研究旨在通過對慢性下腰痛患者進行核心穩(wěn)定性的功能測試，比較康復訓練前后的測試結果，來觀察其核心穩(wěn)定性的功能改變，為慢性腰痛患者的核心穩(wěn)定性功能分析及其康復療效的評估提供參考。方法：招募篩選慢性腰痛(CNLBP)患者31例作為實驗組(CLBP組)，其中男性16人，女性15人。同時以29名無腰痛的健康者為對照組(Non組)。兩組受試者完成Y型平衡測試。CNLBP組參與為期6周的康復訓練，訓練結束后，再次Y型平衡測試。Y型平衡測試雙側共10個指標——A/Limb、PM/Limb、PL/Limb、SUM，COMPOSITE，分析比較CLBP組和Non組間差異，組內(nèi)雙側差異，以及CLBP組康復訓練前后的差異。結果：(1)CLBP組與Non組相比， YBT測試后方的兩個方向PM/Limb、PL/Limb均出現(xiàn)顯著差異，CLBP組在YBT測試結果多個指標均顯著低于Non組的測試值(P<0.05)；(2)對比兩組各自組內(nèi)雙側差異時，發(fā)現(xiàn)Non組僅在左側PM/Limb的測量值上出現(xiàn)雙側顯著性差異(P<0.05)，差值為1%；CLBP組在PM/Limb、PL/Limb、COMPOSITE這3個指標上面均表現(xiàn)出顯著性差異(P<0.05)，且差值更大，都大于3%。說明CLBP患者雙側失衡明顯; (3)經(jīng)過6周的康復訓練，CLBP患者各個方向的測試值均有了顯著性提高(P<0.05)；(4)6周訓練后，CLBP組訓練前雙側PM/Limb及COMPOSITE的顯著性差異消失(P>0.05)，訓練后雙側PL/Limb之間雖然仍存在顯著性差異(P<0.05)，但是差值從3.52%下降到1.36%?？祻陀柧毟纳屏穗p側失衡的情況。結論：(1)CLBP患者的核心動態(tài)穩(wěn)定功能顯著下降，尤其是后方穩(wěn)定性，且雙側功能出現(xiàn)明顯的失衡。(2)6周的康復訓練可以提高CLBP患者各個方向的動態(tài)核心穩(wěn)定性，以及改善雙側失衡的狀況。

慢性下腰痛；核心穩(wěn)定性；Y型平衡測試；普拉提

腰痛(Low Back Pain，LBP)是指一種以下背部、腰骶部及臀部疼痛和不適為主要癥狀的綜合癥，而病程超過3個月LBP則為慢性腰痛(Chronic Low Back Pain，CLBP)，常伴不同程度腰部功能障礙。LBP是臨床醫(yī)學、運動醫(yī)學及康復醫(yī)學等領域的常見疾病之一，任何人群均可發(fā)病，不同人群的發(fā)病率從7.6%到37%不等，青少年的年累計發(fā)病率接近30%[1]。CLBP患者生活質量降低，情緒受影響，甚至出現(xiàn)工作能力喪失[2]。引起CLBP的原因多種多樣，但是LBP均表現(xiàn)出核心肌肉力量不足，核心穩(wěn)定性減弱的特點。

本研究旨在通過對慢性下腰痛患者進行核心穩(wěn)定性的功能測試，并在康復訓練前后進行比較，來觀察其核心穩(wěn)定性的功能改變，為慢性腰痛患者的核心穩(wěn)定性功能分析及其康復療效的評估提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究招募32人，按照排除標準篩選最終納入CLBP患者31人(CLBP組)和無腰痛的健康人群29人(Non組)。CLBP組男性16例，女性15例。Non組男性16例，女性13例。CLBP組31人全部完成訓練計劃，無人退出。

CLBP組納入標準[3-5]：①CLBP，病程3個月以上；②無脊柱、下肢手術及外傷病史； ③無運動禁忌癥(如嚴重的高血壓、心臟疾病、外周血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等)。排除標準如下：①身體臀部和大腿部有疼痛；下肢感覺、反射異常；②由特定病理學因素導致的腰痛，如腫瘤、骨質疏松、腰椎骨折、風濕性關節(jié)炎、腰椎間盤突出伴有神經(jīng)根受累、腰椎滑脫等不宜參加康復訓練者；③并發(fā)肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾?。虎茉谟柧氝^程中出現(xiàn)腰背部不適或下肢放射性疼痛者，或在測試后2天內(nèi)出現(xiàn)以上癥狀者。

Non組納入標準：①既往無脊柱、下肢手術及外傷病史②至少在最近6個月內(nèi)無腰痛史。

對招募的受試者講解測試內(nèi)容和安排，簽署知情同意書，并做初步篩查，出現(xiàn)下列情況者，不納入研究[3-5]：①BMI>30 kg/m2或因肥胖或虛弱無法進行運動訓練者；②由于CLBP無法獨立完成行走，需要他人協(xié)助者。

表1 CLBP組與Non組一般資料比較

1.2 流程和方法

1.2.1 測試工具

①皮尺測量雙側下肢長(cm)并記錄。

②YBT測試設備。

YBT一共有3個方向，前側(Anterior，A)，后中側(Post-medial,PM)，后外側(Posterolateral， PL)，每個方向上都有1個游標尺，1只腳站在中心點上，在保證身體平衡的前提下，另1只腳用腳尖觸碰游標卡推到所能控制的(此過程中保持身體平衡，不觸碰地面)最遠位置后，保持平衡回到起始姿勢，如果期間失去平衡或非支撐足碰地則重做。標準如圖1。分別記錄以左右腳為軸心的各方向距離，每個方向做3次測試。

測試要求支撐光腳進行，避免襪子、鞋子等帶來外界的平衡輔助。每個受試者在進行測試前，都由專門的工作人員進行測試的動作培訓。使受試者進行1～2次的嘗試，熟悉動作和要求后進行正式測試。

圖1 Y型測試方法

Figure 1 Method of Y balance test

YBT的分析指標，3個方向的測試結果使用下肢長度來標準化，排除下肢長度(Limb Length，LL)差異的干擾。3個方向的測試結果與下肢長的比值百分比A/Limb%、PM/Limb%、PL/Limb%；3個方向測試結果的總和SUM=(A+PM+P)/Limb，以及綜合得分COMPOSITE= (A+PM+PL)/(3*LL)*100%。雙側共10個指標。

1.2.2 實驗流程

①CLBP組與Non分別完成YBT測試，并記錄測試結果，分析比較組間差異；

②CLBP組進行為期6周，每周4次，每次45min的康復訓練，訓練為包含核心穩(wěn)定性、平衡、核心肌力等多種內(nèi)容的普拉提訓練。

③6周訓練結束后再次進行CLBP組的YBT測試，比較訓練前后的差異。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

應用SPSS13.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。比較CLBP組和Non組組間差異，比較CLBP組運動干預前后組內(nèi)的差異，均使用t檢驗，結果的描述以“平均值±標準差”表示，所有統(tǒng)計結果的顯著性水平設定為P<0.05，非常顯著性水平設定為P<0.01；

2 結果

2.1 CLBP組與Non組之間比較

YBT測試雙側共10個指標。統(tǒng)計結果時，除了將CLBP組和Non組雙側的對應指標——A/Limb、PM/Limb、PL/Limb、SUM，COMPOSITE進行差異比較之外，還將CLBP組和Non組內(nèi)部的同一指標進行組內(nèi)左右側的差異比較。其中，L表示左側，R表示右側。

表2 CLBP組和Non組YBT測試結果

注：CLBP組與Non組相比，*，P<0.05；**，P<0.01。組內(nèi)左右側相比，△，P<0.05，△△，P<0.01。

在觀察兩組的組間差異時，從表2可以發(fā)現(xiàn)，CLBP組與Non組相比，YBT測試前向指A/Limb兩組未表現(xiàn)出顯著性差異(P>0.05)；YBT測試后方的兩個方向PM/Limb、PL/Limb的測試指標均有明顯的差異：其中CLBP組左側PM/Limb和PL/Limb分別為110.32%±10.36%及107.57%±12.11%，而Non組左側PM/Limb和PL/Limb113.93%±11.05%和110.83%±10.13%，兩組之間均出現(xiàn)了顯著性差異(P<0.05)；而CLBP組和Non組右側PL/Limb的測量值分別為104.02%±10.36%及108.53%±12.17%，兩者之間出現(xiàn)了非常顯著性差異(P<0.01)。此外，兩組之間的SUM值與綜合評分也均出現(xiàn)了顯著性差異(P<0.05)，CLBP組的COMPOSITE僅為95.78%±9.78%和97. 47%±8.72%，顯著低于Non組的98.01%±9.81%和98.04%±9.58%。說明CLBP組在YBT測試結果多個指標均顯著低于Non組的測試值，核心控制及下肢功能表現(xiàn)比Non組差。

而對比兩組各自組內(nèi)雙側差異時，發(fā)現(xiàn)Non組僅僅在左側PM/Limb%的測量值上出現(xiàn)雙側顯著性差異(P<0.05)，差值為1%，而其他的測量值均未出現(xiàn)雙側的顯著性差異(P>0.05)；但是，CLBP組的雙側指標，在PM/Limb、PL/Limb、COMPOSITE這3個指標上面均表現(xiàn)出顯著性差異(P<0.05)，且差值更大，PM/Limb的差值為3.16%、PL/Limb差值為3.55%。說明就核心穩(wěn)定性和下肢功能的總體表現(xiàn)上，無腰痛者的雙側差異較小，兩側更均衡，而CLBP患者則在后方的功能表現(xiàn)上出現(xiàn)了雙側的明顯差異和失衡，核心兩側和雙側兩側的平衡被打破。

2.2 CLBP組康復訓練前后比較

表3 康復訓練前后CLBP患者YBT測試結果

注：與干預前相比，*，P<0.05；**，P<0.01。組內(nèi)左右側相比，△，P<0.05，△△，P<0.01。

CLBP組經(jīng)過6周的康復訓練，訓練前后比較，各個方向的測試值均有了顯著性提高：左側A/Limb、左側PM/Limb、右側PL/Limb以及雙側的SUM和COMPOSITE均顯著提高(P<0.05)；左側A/Limb從68.33%±8.32%提高到75.34%±10.49%，左側PM/Limb從110.32%±10.36%提高到121.13%±8.78%，右側PL/Limb從104.02%±10. 36%提高到118.63%±10.77%。而雙側的COMPOSITE分別從95.78%±9.78%和97.47%±8.72%提高到104.73%±7.83%和104.53%±8.38%。說明CLBP經(jīng)過普拉提訓練后，核心穩(wěn)定性和下肢功能的總體表現(xiàn)總體提高了。

圖2 康復訓練前后CLBP患者YBT測試結果

Figure 2 7YBT results of CLBP before and after intervention

經(jīng)過6周的康復訓練，發(fā)現(xiàn)CLBP組原先雙側PM/Limb、PL/Limb、COMPOSITE之間的顯著差異，減小或消失了，訓練后，雙側PM/Limb顯著性差異消失(P>0.05)，雙側差值從訓練前的3.16%下降到0.12%；訓練后雙側COMPOSITE顯著性差異也消失(P>0.05)，雙側差值1.69%下降到0.2%；訓練后雙側PL/Limb之間雖然仍存在顯著性差異(P<0.05)，但是差值從3.52%下降到1.36%。說明6周的訓練，改善了CLBP核心穩(wěn)定性和下肢功能雙側之間的差異和失衡情況。

3 討論

Panjabi1992 年[6]首次提出人體核心穩(wěn)定性由3個子系統(tǒng)構成的概念，包括被動的骨骼軟組織系統(tǒng)、主動的肌肉系統(tǒng)以及神經(jīng)性反饋系統(tǒng)(也稱為神經(jīng)控制系統(tǒng))。如果受傷，所有系統(tǒng)能夠彼此補償，這樣就形成了脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)。3個子系統(tǒng)中神經(jīng)控制系統(tǒng)較前兩個系統(tǒng)更為復雜，Panjabi認為，神經(jīng)控制系統(tǒng)需要收集大量來自內(nèi)外感受器的信息，并分析穩(wěn)定的特定需求，然后激活主動成分收縮，以維持核心穩(wěn)定性[6]。Hodges[7]也提出：中樞神經(jīng)系統(tǒng)不斷地解讀來自外周機械性感受器通過傳入神經(jīng)傳入的信息，并將這些信息與被認為是“適當?shù)姆€(wěn)定性或姿勢”的信息相對比，從而以精確的方式刺激肌肉來維持脊柱的穩(wěn)定性。

核心在產(chǎn)生局部力量、保持身體平衡、降低腰背受傷風險等方面具有重要作用。同時，由于核心是幾乎所有運動鏈的中心,有效控制核心肌群力量、核心部位的平衡和核心部位的運動可以充分發(fā)揮整條運動鏈、包括上肢和下肢的運動功能[8]。神經(jīng)肌肉控制在核心穩(wěn)定性中起了非常重要的作用。神經(jīng)肌肉控制的定義是在外部或者內(nèi)部的干擾時，通過多種感受器的信息輸入，機體精確的支配肌肉按照一定的順序和時間同步協(xié)調收縮，來維持身體的位置和動作[9-10]。核心是指腰、骨盆、髖關節(jié)形成的一個整體，是指人體的中間環(huán)節(jié)，具體是肩關節(jié)以下髖關節(jié)以上包括骨盆在內(nèi)的區(qū)域。在身體上下肢的運動中，這些區(qū)域的肌肉需要預先激活調動起來，這意味著核心提供了身體四肢運動的近端穩(wěn)定基礎[10-11]。多項研究報道，薄弱的核心穩(wěn)定性或在四肢運動中核心預先激活的滯后是腰痛和下肢損傷的危險因素[11-14]。

目前國內(nèi)外研究CLBP功能障礙及核心的功能特征，多用核心肌力測試來評估坐位軀干屈、伸、側屈、旋轉6個方向的最大等長肌力。國外的核心肌力測試還有使用一些動作的持續(xù)時間來評估肌耐力(如俯臥平板支撐，側向平板支撐、橋式)，非專項訓練的普通人群軀干、骨盆部位以及伸髖的肌肉力量的下降預示著未來可能患腰痛的高風險[12]。其他等長肌力測試手段往往通過設備測試，優(yōu)點是精確度高，操作流程明確，可重復性佳，信度和效度佳。筆者在之前的研究中也采用了軀干等長肌力測試的方法，發(fā)現(xiàn)有如下缺點：第一這種測試方法，僅僅測試軀干的肌肉力量，而沒有將核心的髖、骨盆周圍肌肉機能一起考量在內(nèi)；其次，測試過程時間長，測試時要求受試者在每個方向均盡最大的努力來完成，受試者完成測試比較累，且測試結果受到受試者測試當天體能狀況影響大；再次，核心穩(wěn)定性取決于核心部位的肌肉機能(力量和耐力)以及神經(jīng)肌肉控制[9]。因此，核心穩(wěn)定性除了軀干肌力之外，還涉及核心其他部位的肌肉力量、多肌群之間的協(xié)調，平衡、本體感受器機能以及多個系統(tǒng)之間的協(xié)調。單純的軀干肌力并不能全面地反映核心穩(wěn)定性。

Y型平衡測試(Y Balance Test, YBT)是一項較新的功能測試方法，由早期的星型平衡測試(Star Excursion Balance Test，SEBT)修訂、發(fā)展而來，從原先的5個測試方向發(fā)展為前方、后外側和后內(nèi)側3個方向的測試，具有良好的信度和效度[15-17]，無論是測試者自身的對照還是和其他測試者的組間對照，Y型測試都具有高信度，信度區(qū)間分別為組內(nèi)0.99-1.00，組間0.85-0.91[15]。國外臨床和運動隊中都廣泛使用YBT，用來評估單腿支撐前提下，下肢和軀干神經(jīng)肌肉動態(tài)的控制能力[18-19]。國外大量研究將YBT用于評估下肢整體的功能動作系統(tǒng)，尤其是運動員的功能評估，可以定量測試結果中發(fā)現(xiàn)受試者功能不足，分析雙側是否平衡，并預測出損傷風險。同時，也可以評估康復訓練過程中，平衡和協(xié)調功能的恢復狀態(tài)。例如前交叉韌帶損傷術后康復評估以及足踝損傷的康復評估[19-22]。Butowicz CM等[15]人2016年最新發(fā)表的一篇研究，將臨床上最新的兩種用于評估核心穩(wěn)定性的方法YBT和單側腿支撐橋式測試與軀干伸肌耐力測試等比較發(fā)現(xiàn)，YBT與其他核心穩(wěn)定的評估方法有一定的相關性。

機體平衡能力提高依賴于肌肉力量及其協(xié)調能力、中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理信息的速度、各種感覺器官的功能的提高。YBT所評估的動態(tài)平衡能力，需要肌力、柔韌和本體感受等多個方面的綜合能力，是核心穩(wěn)定性以及下肢功能的總體體現(xiàn)。YBT測試是單腿支撐的動態(tài)平衡狀態(tài)下的測試，這種狀態(tài)下人體在不斷被打破原有平衡后又不斷產(chǎn)生新的平衡，人體的感受器實時輸入各種信息，神經(jīng)系統(tǒng)不斷調整肌肉系統(tǒng)的特定收縮部位、順序和時間，來維持核心穩(wěn)定性以完成目標動作，是較大程度發(fā)揮3大子系統(tǒng)之間互相補償，以及核心穩(wěn)定性的綜合體現(xiàn)。因此筆者認為對于軀干最大等長肌力測試而言，YBT能夠更好地反映出CLBP整體的核心穩(wěn)定性。因此，本文選取YBT來評估腰痛患者整體的動態(tài)核心穩(wěn)定性。

本研究中CLBP與無腰痛的對照組在多個方向出現(xiàn)了顯著性差異，說明CLBP患者的核心及下肢的整體動態(tài)穩(wěn)定性明顯下降，這一定程度上反映出CLBP患者的功能改變。與此同時，組內(nèi)測試結果多項指標出現(xiàn)了左右側的顯著性差異，而Non組在各項測試中僅在一個方向上出現(xiàn)了雙側的顯著性差異，說明兩側軀干及下肢的總體機能的平衡情況，CLBP有顯著的失衡，因此在康復治療和訓練時應關注核心兩側的平衡和對稱，降低損傷風險。

對于CLBP患者康復訓練前后核心穩(wěn)定性的臨床觀察，6周的康復訓練使得CLBP患者YBT測試結果顯著提高，并且有效地改善了雙側失衡的狀態(tài)。自身的前后對比可以排除個體下肢功能的差異，而客觀的體現(xiàn)康復治療前后動態(tài)的核心穩(wěn)定性的變化和改善，因此本研究認為核心穩(wěn)定性的功能改變從一定程度上反應了CLBP患者的康復訓練效果。這也是康復效果評價的一種簡便的方法。

4 結論

CLBP患者的核心動態(tài)穩(wěn)定功能下降，尤其是后方穩(wěn)定性，且雙側功能出現(xiàn)明顯的失衡。

6周的康復訓練可以提高CLBP患者的各個方向的動態(tài)核心穩(wěn)定性，且改善其雙側失衡的狀況。

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(編輯 李新)

Clinical Observation of Core Stability of Patients with Chronic Low Back Pain Before and After Rehabilitation Training

WANG Minjia

Objective: To run functional test on the core stability of patients with chronic low back pain and observe the change in the core stability by comparing the results before and after rehabilitation training so as to provide the data reference for core stability function analysis and evaluation of chronic low back pain (CLBP) rehabilitation effect .Methods: Recruit and screen 31 CLBP patients as the experimental group(CLBP group), including 16 male vs 15 female. Meanwhile, recruit 29 health persons without back pain as the control group (Non group). Test and record theY Balance test of both groups. Then implement a 6-week rehab plan for the CLBP group, and repeat a Y Balance test after 6 weeks. The Y Balance test has 10 parameters including A/Limb、PM/Limb、PL/Limb、SUM，COMPOSITE in both sides. Analysis and compare the difference between two groups and the difference before and after the rehab plan.Result: 1. Compare with Non group, the CLBP group shows an obvious difference of the PM/Limb、PL/Limb(P<0.05), the results of CLBP group are much lower than the Non group. 2. When analysis the difference inside the group, we found there is only one parameter (the left PM/Limb) shows obvious difference between two sides(P>0.05); Meanwhile, the CLBP group shows obvious differences in three parameters(PM/Limb、PL/Limb、COMPOSITE) of two sides(P<0.01orP<0.05).3. After 6-week rehab plan, the Y balance test result shows obvious improvement of the CLBP group(P<0.05); 4. 6 weeks later, the difference between two sides of CLBP group of PM/Limb及COMPOSITE disappear，the difference of PL/Limb still exist, but the value reduces a lot, reduces from 3.52% to1.36%.Conclusion: 1. The dynamic core stability of CLBP patients decreased significantly, especially the posterior direction. The result shows obvious bilateral imbalance. 2. 6 weeks training increases the dynamic core stability effectively and improves bilateral imbalance.

chroniclowbackpain,corestability,Ybalancetest;pilate

G804.5 Document code：A Article ID：1001-9154(2017)01-0107-06

“十二五”國家科技支撐計劃重點項目：“大眾體質健康評價標準的研制與特定人群健身方法的開發(fā)”(2012 BAK21B01)；國家體育總局運動醫(yī)學重點實驗室暨運動醫(yī)學四川省重點實驗室自助基金(CTYY2015018)；四川省科技廳應用基金計劃項目：“有氧運動干預非酒精性脂肪肝病的內(nèi)質網(wǎng)途經(jīng)機制”(2015JY0155)。

汪敏加，博士，講師，研究方向：運動康復，E-mail:349957217@qq.com

成都體育學院運動醫(yī)學與健康學院，四川 成都 610041 Chengdu Sport University,Sichuan Chengdu 610041

2016-09-24

2016-12-18

G804.5

A

1001-9154(2017)01-0107-06