王金祥曹旭晨

·臨床研究與應(yīng)用·

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)BI-RADS分級(jí)4A至4C乳腺腫物診斷的價(jià)值

王金祥①②曹旭晨①

目的：探討超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（ultrasound guided-core needle biopsy，US-CNB）在乳腺癌定性診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2015年3月至2015年10月355例就診天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院經(jīng)乳腺超聲檢查結(jié)果為BI-RADS分級(jí)4A～4C的單發(fā)腫物患者資料，入選患者均行US-CNB，并與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照。結(jié)果：355例乳腺腫物患者的US-CNB病理結(jié)果中235例惡性腫物的術(shù)后病理均為乳腺癌，120例良性腫物患者中41例術(shù)后病理為乳腺癌。US-CNB在BI-RADS分級(jí)4A～4C患者中診斷乳腺癌的特異度均為100%，靈敏度分別為62.50%、82.46%、89.73%，準(zhǔn)確率分別為84.62%、87.01%、90.74%。41例US-CNB假陰性患者的術(shù)后病理為14例導(dǎo)管內(nèi)癌、5例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、3例黏液腺癌、19例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。結(jié)論：US-CNB對(duì)BI-RADS分級(jí)4B～4C乳腺腫物的定性診斷是一種安全、可靠且較為準(zhǔn)確的檢查方法，但對(duì)于4A患者靈敏度較低，需慎重選擇并結(jié)合鉬靶、MRI等檢查。超聲診斷提示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤，不建議行US-CNB。

超聲檢查 穿刺活檢 乳腺腫物

近年來(lái)，隨著乳腺癌治療水平的改進(jìn)，乳腺癌患者的生存狀況得到改善，但一些晚期或分子分型較差的患者的預(yù)后不良，并且乳腺癌仍是女性腫瘤患者的主要死因［1］。所以乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療對(duì)改善患者的生存尤為重要。乳腺超聲檢查和鉬靶的應(yīng)用，對(duì)乳腺癌患者的篩查起到了重要作用［2-3］。

2003年美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）提出了適用于乳腺病變超聲診斷圖像的影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，為乳腺超聲診斷的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化提供了依據(jù)，從而提升了乳腺病變超聲診斷的客觀性。乳腺超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（ultrasound guidedcore needle biopsy，US-CNB），可在超聲影像支持下，對(duì)可疑腫物進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，為腫物的診治提供參考。但由于US-CNB取材組織量少，會(huì)出現(xiàn)一些假陰性診斷。為此，本研究納入乳腺超聲檢查結(jié)果為BI-RADS分級(jí)4A～4C患者，行US-CNB與術(shù)后病理檢測(cè)，對(duì)兩者進(jìn)行比較，觀察US-CNB對(duì)BI-RADS分級(jí)4A～4C患者的準(zhǔn)確性，以及分析US-CNB出現(xiàn)假陰性的原因。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2015年10月355例就診天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院經(jīng)乳腺超聲檢查結(jié)果為BI-RADS分級(jí)4A～4C的單發(fā)腫物患者資料，入選患者均行US-CNB，并與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照。本研究患者均為女性，中位年齡56（21～76）歲，腫物直徑為0.7～4.5 cm。1.2方法

1.2.1 超聲檢查及US-CNB方法使用配有穿刺引導(dǎo)裝置、定位探頭頻率為5.5～12.5 MHz的LOGIQE9超聲診斷儀（美國(guó)GE公司），選用自動(dòng)活檢槍（美國(guó)巴德公司）及14G的PTC活檢針。彩超檢查：患者取仰臥位，充分暴露雙側(cè)乳腺，以乳頭為中心從內(nèi)向外掃查，再查雙側(cè)腋窩。觀察記錄病灶情況，選擇結(jié)果為BI-RADS分級(jí)4A～4C的乳腺腫物。US-CNB：超聲實(shí)時(shí)觀察乳腺腫物的部位、大小、邊界、形態(tài)等，確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路徑，以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)安爾碘消毒3遍，2%利多卡因局部麻醉后，在穿刺點(diǎn)沿穿刺引導(dǎo)線將穿刺針逐漸送至結(jié)節(jié)邊緣（圖1），此過(guò)程實(shí)時(shí)觀察針尖位置，確定活檢長(zhǎng)度后，擊發(fā)活檢槍，迅速拔針，取出標(biāo)本組織，每個(gè)病灶取3～5針，穿刺完畢后，常規(guī)消毒無(wú)菌敷料貼粘。355例乳腺腫物穿刺標(biāo)本均送快速病理切片檢查，結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照。

1.2.2 觀察指標(biāo)術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)BIRADS分級(jí)4A～4C患者采用US-CNB，統(tǒng)計(jì)分析USCNB診斷乳腺癌的靈敏度、特異度、假陰性率及準(zhǔn)確率。比較US-CNB與術(shù)后病理診斷乳腺癌的符合率是否存在差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺一般情況

355例乳腺腫物均成功行US-CNB，取材3～5針，所取標(biāo)本符合病理診斷及免疫組織化學(xué)檢測(cè)的要求，穿刺成功率為100%（355/355）。行US-CNB后患者一般情況良好，均未出現(xiàn)血腫、感染、氣胸等并發(fā)癥，穿刺點(diǎn)傷口愈合良好。乳腺癌超聲檢查的特征為腫物邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，成浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無(wú)明顯包膜，部分腫物可出現(xiàn)粗大的血流信號(hào)及伴有腋窩淋巴結(jié)腫大。

2.2 US-CNB病理結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的符合率

355例US-CNB的病理結(jié)果中235例為乳腺癌（4A 10例、4B 94例、4C 131例）、120例為良性腫物（4A 29例、4B 60例、4C 31例），術(shù)后病理結(jié)果中276例為乳腺癌（4A 16例、4B 114例、4C 146例）、79例為良性腫物（4A 23例、4B 40例、4C 16例），US-CNB病理結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果良惡性例數(shù)對(duì)照見表1。235例US-CNB診斷為乳腺癌，術(shù)后病理均為乳腺癌；120例US-CNB結(jié)果為良性腫物的患者中41例術(shù)后病理為乳腺癌。41例假陰性患者的術(shù)后病理類型分別為14例導(dǎo)管內(nèi)癌、5例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、3例黏液腺癌、19例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，病理類型見表2。US-CNB在BI-RADS分級(jí)4A～4C患者中診斷乳腺癌的特異度均為100%（235/235），靈敏度分別為62.50%（10/ 16）、82.46%（94/114）、89.73%（131/146），假陰性率分別為37.50%（6/16）、17.54%（20/114）、10.27%（15/ 146），準(zhǔn)確率分別為84.62%（33/39）、87.01%（134/ 154）、90.74%（147/162）。

圖1 乳腺癌的超聲引導(dǎo)下穿刺活檢Figure 1Ultrasound-guided biopsy of breast cancer

表1355 例患者的乳腺腫物超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照例Table 1Contrast of ultrasound-guided biopsy and postoperative pathological results in 355 cases(n)

表2355 例患者的乳腺腫物超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理類型與術(shù)后病理類型對(duì)照n（%）Table 2Contrast of ultrasound-guided biopsy and postoperative pathological types in 355 cases

3 討論

乳腺超聲和鉬靶檢查是目前臨床常用的乳腺腫物檢查方式。由于乳腺超聲檢查的無(wú)創(chuàng)性和無(wú)放射性，現(xiàn)已成為乳腺癌首選的檢查方法。但由于超聲檢查對(duì)于較小的乳腺腫物，影像學(xué)特征并不是十分顯著，以致對(duì)在影像學(xué)特征表現(xiàn)上介于良惡性交界腫物的診斷準(zhǔn)確性欠佳［4］。因此，術(shù)前如能獲得組織病理學(xué)結(jié)果可為其后續(xù)治療提供重要的參考依據(jù)。術(shù)前獲得組織病理學(xué)結(jié)果的常用方法包括腫物穿刺和腫物切檢，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，在超聲準(zhǔn)確定位下可對(duì)乳腺可疑腫物行US-CNB。目前US-CNB不僅可用于術(shù)前鑒別診斷腫物的良惡性，也可用于術(shù)后首次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶來(lái)源的定性診斷［5-7］，但因USCNB取材的限制，診斷仍存在一定的假陰性率。

本研究發(fā)現(xiàn)乳腺超聲檢查為BI-RADS分級(jí)4A～4C的患者，行US-CNB的假陰性率明顯低于單獨(dú)超聲檢查，但仍然存在較高的假陰性率，尤其是BI-RADS分級(jí)4A的患者，而對(duì)于BI-RADS分級(jí)4B～4C的患者，US-CNB的假陰性率尚可接受。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，乳腺超聲聯(lián)合鉬靶檢查可降低US-CNB的假陰性率，對(duì)于超聲檢查提示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的患者因假陰性率高，不建議行US-CNB，對(duì)于伴有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，US-CNB的假陰性率明顯降低。因此，術(shù)前合理應(yīng)用US-CNB對(duì)乳腺腫物的定性診斷意義重大。US-CNB一般取3～5針組織，大大提高診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于術(shù)前新輔助化療的中晚期乳腺癌患者，常規(guī)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，評(píng)估雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）以及人類表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER-2）狀態(tài)，為術(shù)前的新輔助化療和新輔助內(nèi)分泌及靶向治療提供病理依據(jù)。由于超聲影像技術(shù)的進(jìn)步，不僅可行乳腺腫物US-CNB，有條件的醫(yī)院還在推廣應(yīng)用腋下淋巴結(jié)US-CNB，為術(shù)前乳腺癌分期的準(zhǔn)確評(píng)估提供重要依據(jù)，從而使乳腺癌的治療更加規(guī)范合理［7］。雖然US-CNB對(duì)臨床的診斷和治療具有重要價(jià)值，但仍有一定的局限性，如假陰性率的存在。通過(guò)分析US-CNB假陰性的病例發(fā)現(xiàn)，乳腺超聲檢查提示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤患者的假陰性率高，不建議行US-CNB，BI-RADS分級(jí)4A且腫瘤較小的患者也不建議行US-CNB。

本研究355例患者中有14例US-CNB病理結(jié)果為乳腺腺病或乳腺上皮不典型增生，術(shù)后病理為導(dǎo)管內(nèi)癌。分析14例患者的乳腺超聲檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)乳腺腫物BI-RADS分級(jí)均在4B～4C，超聲檢查結(jié)果描述為低回聲區(qū)、無(wú)明顯邊界、形態(tài)欠規(guī)則、回聲不均等。所以對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的患者應(yīng)聯(lián)合其他的影像學(xué)檢查實(shí)現(xiàn)影像評(píng)估的準(zhǔn)確性，避免行US-CNB。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者的US-CNB假陰性率高的原因可能與穿刺時(shí)超聲定位困難，組織取材量少，穿刺的位置不當(dāng)有關(guān)［8-9］。術(shù)前超聲檢查診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的18例患者，行US-CNB結(jié)果均為良性病變，術(shù)后病理5例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌。3例US-CNB為良性腫物的患者，術(shù)后病理為黏液腺癌。導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌以及黏液腺癌出現(xiàn)假陰性的原因可能與US-CNB組織取材量較少、腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見、易將高分化、低度惡性的乳腺癌誤診為良性結(jié)節(jié)等有關(guān)。19例US-CNB病理結(jié)果為良性病變的患者，術(shù)后病理診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，且腫瘤直徑均＜2 cm，其中12例患者的腫瘤直徑＜1 cm，均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)假陰性的原因可能與腫瘤較小有關(guān)。本研究的結(jié)果顯示乳腺超聲檢查提示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以及腫瘤直徑＜1 cm的患者，行US-CNB具有較高的假陰性率，應(yīng)行腫物切檢，如行US-CNB，建議多次取材。de Lucena等［10］研究發(fā)現(xiàn)，US-CNB的準(zhǔn)確性隨取材次數(shù)的增加而增加，行6次取材其準(zhǔn)確性可達(dá)到96.6%，行1次取材的準(zhǔn)確率僅為90.1%。隨著病理診斷技術(shù)的提高及分子生物學(xué)的快速發(fā)展，乳腺腫物的US-CNB可結(jié)合免疫組織化學(xué)檢測(cè)、原位雜交及其他分子生物學(xué)的技術(shù)，為乳腺腫物的診斷提供重要的參考依據(jù)［11］。

綜上所述，合理的應(yīng)用US-CNB可降低假陰性率，提高準(zhǔn)確率。對(duì)于BI-RADS分級(jí)4B～4C的患者，US-CNB是一種安全、可靠且較為準(zhǔn)確的檢查方法。US-CNB損傷小，可以減少外科手術(shù)對(duì)患者造成的精神負(fù)擔(dān)，并且操作簡(jiǎn)潔、定位精準(zhǔn)、能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)。大量取材，不但可確定病理診斷而且可通過(guò)免疫組織化學(xué)檢測(cè)生物學(xué)標(biāo)記物。US-CNB現(xiàn)已成為乳腺癌術(shù)前定性診斷的常規(guī)檢查方法，同時(shí)也為制定臨床治療方案提供重要依據(jù)。

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（2016-10-26收稿）

（2016-12-21修回）

Diagnosis value of ultrasound-guided core-needle biopsy in breast masses under BIRADS categories 4A to 4C

Jinxiang WANG1,2,Xuchen CAO1

1The First Department of Breast Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital;National Clinical Research Center for Cancer;Key Laboratory of Breast Cancer Prevention and Therapy,Ministry of Education;Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China;2Department of General Surgery,Tianjin Huanghe Hospital,Tianjin 300110,China

Xuchen CAO;E-mail:ccxxcc2016@163.com

Objective:To evaluate the clinical value of ultrasound-guided core-needle biopsy(US-CNB)in the diagnosis of breast lesions under categories 4A to 4C of the second edition of the Breast Imaging Reporting and Data System(BI-RADS)ultrasound lexicon.Methods:The pathological characteristics of 355 patients with breast masses who underwent US-CNB in the Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital from March 2015 to October 2015 were retrospectively analyzed.Each patient was subjected to postoperative pathological examination to confirm diagnosis.Results:According to the US-CNB results,of the 355 patients,235 were diagnosed with breast cancer,and 120 had benign lesions.Through postoperative pathological examination,41 of the patients with benign lesions were confirmed to have breast cancer.The specificity of the US-CNB was 100%in all the categories of breast masses.The sensibilities of breast masses under BI-RADS categories 4A,4B,and 4C were 62.50%,82.46%,and 89.73%,respectively.The accuracies of the US-CNB in 4A,4B,and 4C were 84.62%,87.01%,and 90.74%,correspondingly.Of the 41 patients with false-negative results,14 had intraductal carcinoma,5 had intraductal papillary carcinoma,3 had mucinous carcinoma,and 19 had invasive ductal carcinoma.Conclusion:US-CNB is a safe,reliable,and accurate early diagnostic method for breast masses under the 4B and 4C categories.However,the sensibility of US-CNB was extremely low in patients with breast masses under the 4A category.Thus,final diagnosis should be accomplished by combining US-CNB with mammography,MRI,or other testing methods.Meanwhile,US-CNB is not recommended for patients with intraductal papillary neoplasms diagnosed through ultrasonography.

ultrasonography,puncture biopsy,breast cancer

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.02.236

①天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺一科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津市300060）；②天津市黃河醫(yī)院外科

曹旭晨ccxxcc2016@163.com

王金祥專業(yè)方向?yàn)槿橄倌[瘤的治療。

E-mail：1609746262@qq.com