梁 瀟，何 琴，羅盛淑，雷 琳，石小莉，鄭 玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科 400016)

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.027

原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌肝葉切除患者術(shù)后短期內(nèi)生存質(zhì)量及應(yīng)對(duì)策略研究*

梁 瀟，何 琴△，羅盛淑，雷 琳，石小莉，鄭 玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科 400016)

[摘要] 目的 探討原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌肝葉切除患者手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的生存質(zhì)量(QOL)及其相關(guān)影響因素和應(yīng)對(duì)策略，為采取有效的護(hù)理措施提供依據(jù)。方法 方便抽樣選取2014年12月至2015年5月在該科住院的原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌肝葉切除患者30例，采用肝癌患者QOL測(cè)評(píng)表和醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷對(duì)患者手術(shù)前，以及手術(shù)后3個(gè)月的QOL、影響因素、應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果 本組患者手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的QOL測(cè)評(píng)表總評(píng)分分別為(118.48±20.13)分和(122.80±21.13)分(P=0.001)。應(yīng)對(duì)策略中，“面對(duì)”評(píng)分較術(shù)前提高，“回避”評(píng)分較術(shù)前降低，“屈服”評(píng)分較術(shù)前降低(P<0.01)。結(jié)論 原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌患者肝葉切除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的生存質(zhì)量較術(shù)前明顯提高，更能積極地面對(duì)疾病。

肝腫瘤；肝切除術(shù)；生活質(zhì)量；應(yīng)對(duì)策略；短期

重視患者治療后的生存質(zhì)量(quality of life,QOL)是近年來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一個(gè)十分重要的發(fā)展趨勢(shì)，作為一種新的醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)技術(shù)，QOL不僅關(guān)注患者的生存期，更重視患者的社會(huì)性和心理狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)患者的主觀感受和功能狀況，從多維度反映人群的健康狀態(tài)[1]。癌癥的診斷及其治療對(duì)患者的心理沖擊很大，患者常出現(xiàn)心理失衡的反應(yīng)。加上癌癥目前難以治愈，較難用治愈率來(lái)評(píng)價(jià)治療效果，因此癌癥患者的QOL研究成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的主流。原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，在腫瘤致死原因中，位居第三[2]。不同肝癌的治療方式、不同的肝癌手術(shù)方式均會(huì)對(duì)患者的QOL和應(yīng)對(duì)策略產(chǎn)生明顯的影響[3-5]。肝癌手術(shù)后不同時(shí)間QOL和應(yīng)對(duì)策略也存在不同[6]。目前，尚未見(jiàn)原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌患者行肝葉切除術(shù)后短期3個(gè)月內(nèi)的患者的QOL和應(yīng)對(duì)策略的研究報(bào)道。本研究擬觀察原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌肝葉切除手術(shù)對(duì)患者手術(shù)前及術(shù)后短期(3個(gè)月)內(nèi)QOL并探討應(yīng)對(duì)策略，確定影響患者QOL的因素及患者心理狀態(tài)的變化過(guò)程，以便采取針對(duì)性的干預(yù)措施，提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究自2014年12月起選擇在本科室住院并確診為原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌、接受手術(shù)治療的患者共30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，思維和表達(dá)能力正常，了解病情并自愿參與調(diào)查的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清，有精神疾病或認(rèn)知障礙，有嚴(yán)重心肺腦功能障礙或嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用方便抽樣的方法對(duì)30例原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌肝葉切除患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查。調(diào)查前讓患者了解本研究的目的、意義、調(diào)查方法，征得患者同意并簽署知情同意書(shū)。調(diào)查表由專人發(fā)放，講解填寫方法，并當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)出問(wèn)卷30份，回收有效問(wèn)卷30份，回收率及有效率均為100%。

1.2.2 調(diào)查工具 (1)基本情況調(diào)查表，由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)、社會(huì)支持情況、腫瘤的臨床類型、肝功能Child-Pugh分級(jí)、腫瘤的臨床分期、有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥等。(2)肝癌患者QOL測(cè)評(píng)表(quality of life with liver cancer,QOL-LC)2.0版[7]：由萬(wàn)崇華編制，共23個(gè)條目。前22個(gè)條目包括軀體功能、心理功能、癥狀/不良反應(yīng)和社會(huì)功能4個(gè)領(lǐng)域，其中軀體功能6個(gè)條目，0～60分；心理功能6個(gè)條目，0～60分；癥狀/不良反應(yīng)5個(gè)條目，0～50分；社會(huì)功能5個(gè)條目，0～50分。其中1、2、3、7、18、22為正向條目，其余為逆向條目。4個(gè)領(lǐng)域得分的總和為QOL-LC總分，分值越高表明患者的QOL越好；第23個(gè)條目為患者對(duì)自己健康狀況和QOL的自評(píng)分，滿分為100分。(3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷[8]：由Feifel編制，共20個(gè)條目。每個(gè)條目按照1～4四級(jí)評(píng)分，其中1、4、9、10、12、13、18、19條目須反評(píng)計(jì)分。包括“面對(duì)”、“回避”、“屈服”3部分。

2 結(jié) 果

2.1 原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌患者的一般情況 本組共30例，其中男25例(83.33%)，女5例(16.67%)；年齡24～76歲，平均(52.7±11．03)歲。文化程度：初中及以下12例(40%)，高中及以上18例(60%)；職業(yè)：退休1例(3.3%)，有固定工作24例(80%)，農(nóng)民和自由職業(yè)者5例(16.7%)；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：半公費(fèi)26例(86.7%)，自費(fèi)4例(13.3%)；家庭經(jīng)濟(jì)：很好3例(10%)，好19例(63.3%)，差8例(26.7%)；社會(huì)支持：優(yōu)3例(10%),良26例(86.7%)，差1例(3.3%)；臨床分期：Ⅰ期18例(60%)，Ⅱ期12例(40%)；臨床類型：全小細(xì)胞型；肝功能分級(jí)：A級(jí)19例(63.3%)，B級(jí)11例(36.6%)；手術(shù)并發(fā)癥情況：有4例(13.3%)，無(wú)26例(86.7%)。

2.2 原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌患者QOL-LC評(píng)分情況 本組原發(fā)性肝癌患者手術(shù)前的QOL-LC總分為(118.48±20.13)分，與手術(shù)后的(122.8±21.13)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.811,P=0.001)；自評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。軀體功能、心理功能、癥狀/不良反應(yīng)和社會(huì)功能4個(gè)領(lǐng)域手術(shù)前的評(píng)分分別為(34.77±7.18)、(31.33±9.46)、(26.03±5.26)及(26.33±4.80)分；QOL自評(píng)分為(77.30±8.18)分。4個(gè)領(lǐng)域手術(shù)后的評(píng)分分別為(36.00±7.18)、(32.17±9.21)、(27.33±5.27)及(27.33±4.90)分；QOL自評(píng)分為(77.87±8.49)分。見(jiàn)表1。

2.3 原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌患者QOL的影響因素 以原發(fā)肝細(xì)胞肝癌肝葉切除患者QOL-LC總分作為因變量，年齡、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、社會(huì)支持情況、臨床分期、肝功能分級(jí)、有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥等9項(xiàng)可能與患者QOL-LC相關(guān)的因素作為自變量，經(jīng)多元回歸分析，未發(fā)現(xiàn)顯著的影響因素。

2.4 原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌患者應(yīng)對(duì)策略變化 手術(shù)前“面對(duì)”評(píng)分為(19.57±2.78)分，與手術(shù)后評(píng)分[(20.63±2.17)分]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.011,P<0.01)；手術(shù)前回避評(píng)分為(14.67±2.41)分與手術(shù)后評(píng)分[(13.30±2.67)分]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.08,P<0.01)；手術(shù)前“屈服”評(píng)分為(9.53±2.71)分，與手術(shù)后評(píng)分[(8.80±2.62)分]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.95,P<0.01)，見(jiàn)表2。

表1 原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌肝葉切除前后QOL評(píng)分±s)

a:P<0.01，與手術(shù)前比較。

表2 原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌肝葉切除前、后應(yīng)對(duì)策略評(píng)分比較，分)

3 討 論

癌癥患者的QOL比生存率、病死率更能準(zhǔn)確地反映患者的治療和康復(fù)情況。因此醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)心癌癥患者的生存數(shù)量，更要關(guān)心其QOL[3]。

本研究結(jié)果顯示，原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌肝葉切除術(shù)后3個(gè)月的患者QOL普遍提高。其中4個(gè)領(lǐng)域的評(píng)分中得分較高的領(lǐng)域是軀體功能，其次為心理功能。分析其原因，可能是本研究調(diào)查對(duì)象的臨床分期均為Ⅱ期及其以下，Ⅰ期患者占60%，且肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)占63.3%。肝癌患者早期癥狀大多無(wú)特異性且不明顯，且隨著人們生活水平的提高，國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平的提高，患者的自覺(jué)就醫(yī)行為及尊醫(yī)行為也較以往有所改善，患者多能在自覺(jué)身體不適時(shí)及時(shí)就醫(yī)，疾病癥狀也能得到良好的控制，對(duì)治療效果較滿意，對(duì)其軀體功能的影響也相對(duì)較小。得分最低的是社會(huì)功能，可能的原因是肝葉切除手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者的整體功能有著較大的影響，且術(shù)后半年內(nèi)，患者均未上班，患者的平均年齡(52.7±11.03)歲，男性患者占83.33%，正是家庭中的頂梁柱，患者住院治療，對(duì)于工作和家庭經(jīng)濟(jì)收入等方面影響較大。與本研究結(jié)果有點(diǎn)不同，陳力等[6]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌肝段切除及化療患者其5～10周的QOL明顯低于術(shù)前，第5周才基本回到術(shù)前水平。結(jié)果存在差異可能與肝癌類型、手術(shù)方式，是否合用化療藥物等因素有關(guān)。

以原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌肝葉切除患者QOL-LC總分作為因變量，9項(xiàng)可能與患者QOL相關(guān)的因素作為自變量，經(jīng)多元回歸分析未發(fā)現(xiàn)顯著的影響因素。其原因可能是本研究樣本量小，患者的一般情況中是否存在影響QOL的因素，哪些因素會(huì)對(duì)患者QOL造成影響，這需要在更大樣本量的調(diào)查研究中得出結(jié)論。

原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌肝葉切除術(shù)后，患者的“面對(duì)”評(píng)分較前提高，“回避”和“屈服”評(píng)分均降低。疼痛和抑郁是影響癌癥患者社會(huì)功能的兩個(gè)常見(jiàn)癥狀[9]。肝癌肝葉切除患者術(shù)后肝區(qū)疼痛得到緩解，軀體功能得到改善，癥狀/不良反應(yīng)較前緩解，在一定程度上其QOL得到提高，其對(duì)于身患疾病的回避性應(yīng)對(duì)如回避、否認(rèn)、逃避等減少，心理應(yīng)激反應(yīng)如焦慮、抑郁等也得以改善。QOL是患者的主觀體驗(yàn)，其好壞主要取決于患者自身的判斷。本研究中患者的社會(huì)支持系統(tǒng)優(yōu)良占到了96.7%。自我感知的社會(huì)支持越高，患者的主觀體驗(yàn)就越好，自然感受的QOL就越好。社會(huì)支持雖然不能改善患者的軀體癥狀，但能明顯改善患者的心理狀況，Penedo等[10]的報(bào)道認(rèn)為，社會(huì)支持能減輕疾病的癥狀和發(fā)展或改變患者的行為，提高患者對(duì)治療的依從性。

總之，肝癌的治療效果受腫瘤大小、肝功能分級(jí)、肝臟切除范圍、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶等多種因素的影響，對(duì)患者身心提供有計(jì)劃、系統(tǒng)的、全方位的護(hù)理是護(hù)理科學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。提高腫瘤患者的QOL不僅僅靠積極的手術(shù)治療，還應(yīng)關(guān)注患者對(duì)于自身疾病的應(yīng)對(duì)方式，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高社會(huì)角色能力；同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康教育，增強(qiáng)其心理疏導(dǎo)能力，使患者得到更多的情感支持，從而真正提高患者的QOL。

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重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年護(hù)理科研基金項(xiàng)目(HLJJ2012-24)。 作者簡(jiǎn)介：梁瀟(1983-)，護(hù)師，碩士，主要從事肝膽外科臨床專科護(hù)理工作?！?/p>

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