付衛(wèi)華,肖 亞,黃赤兵,張 椿,歐陽琳

(1.第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院泌尿外科,重慶 400037;2.第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院教務科,重慶 400037; 3.第三軍醫(yī)大學訓練部教務處,重慶 400038)

·教學教育· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.048

基于崗位勝任力的四位一體見習教學模式及“1+5”綜合評價體系的改革和探索*

付衛(wèi)華1,肖 亞1,黃赤兵1,張 椿2,歐陽琳3△

(1.第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院泌尿外科,重慶 400037;2.第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院教務科,重慶 400037; 3.第三軍醫(yī)大學訓練部教務處,重慶 400038)

見習教學是本科生醫(yī)學教育核心模塊，也是引導學員從課堂步入臨床，培養(yǎng)其未來成為合格臨床醫(yī)生的關鍵起步階段[1]。我國見習教學長期存在著三大問題：(1)內(nèi)容上重醫(yī)學理論知識和經(jīng)驗的傳授，輕臨床思維和實踐技能的訓練及職業(yè)道德素養(yǎng)和人際溝通能力的培養(yǎng)；(2)組織形式上以教師為中心，學員被動接受知識，對學員主動學習能力的激勵和引導意識不強，弱化了學員創(chuàng)造性思維培養(yǎng)；(3)評價體系上重視理論考核卷面分數(shù)，以其為終結性評價，缺乏過程性評價，且對職業(yè)素質能力， 包括職業(yè)態(tài)度、臨床實踐技能、與患者溝通能力等綜合能力考核重視不足[2-3]。上述問題嚴重影響見習教學質量，甚至出現(xiàn)高分低能的“畸形”人才。

針對目前臨床見習教學存在的問題，課題組以第三軍醫(yī)大學院2012級臨床醫(yī)學五年制本科見習學員為研究對象，以泌尿外科見習教學為教改主體，以培養(yǎng)學員崗位勝任力為出發(fā)點，將臨床專業(yè)本科生見習教學目標、內(nèi)容、形式與“崗位勝任力”標準體系的六大要素進行整合，構建“病房→課堂→病例→病房”四位一體的見習教學模式。另建立理論知識與臨床綜合能力并重的“1+5”綜合評價體系。取得了較好的教學效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇第三軍醫(yī)大學2012級臨床醫(yī)學五年制本科見習學員為研究對象，共計118名，其中男生106名，女生12名，年齡21～23歲，平均21.3歲。隨機分為教學改革組(簡稱“教改組”,n=59)和傳統(tǒng)教學組(簡稱“對照組”,n=59)。教改組及對照組兩組學員年齡、性別構成、診斷學、影像學及外科學總論考試成績差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組學員一般資料

1.2 方法 本研究由外科教研室統(tǒng)籌安排，采用雙盲研究，學員和教員對分組情況不清楚，教改組與對照組教員不交叉，分組備課及授課。教改組采用“病房→課堂→病例→病房”四位一體的見習教學模式，即病房預習：在集中授課前，學員利用課余時間在病房接觸典型病例，參照書本形成對疾病的直觀感性認識，帶著疑問走進課堂;課堂講解和答疑：授課過程中，壓縮書本知識的贅述，圍繞問題進行互動式分析討論，重點啟發(fā)訓練學員分析問題、解決問題的臨床思維；課后病例鞏固：課后布置病例分析題，學員通過查閱文獻等途徑，結合書本獨自制訂出診療方案報告，包括輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療、預后評估及預防措施；病房見習：以臨床訓練為主，學員獨立完成患者的采集病史，體格檢查，查閱輔助檢查結果后口述匯報病史、病情分析，診療計劃，教員負責規(guī)范臨床行為及組織病例討論。

1.3 評價體系 出科考核采用“1+5”的見習學員綜合能力評價體系，該體系分為：理論知識(1)+臨床綜合能力(5)兩個模塊，各占總分的50%。其中對臨床綜合能力考核采用“標準化患者”，分為5個方塊制訂?？圃u價量表對臨床素質進行綜合評價：病歷采集和書寫(評價溝通能力)、體格檢查及基本操作(評價操作技能)、輔助檢查結果解讀及病例分析(評價臨床思維及知識系統(tǒng))、診治方案制訂(評價綜合處理臨床問題的能力)、“患者” 對醫(yī)療服務的滿意度(評價職業(yè)素養(yǎng))。為避免課題組成員對考核結果的影響，所有考官抽調(diào)自外院教員，并經(jīng)過統(tǒng)一的考核培訓，采用統(tǒng)一制訂的規(guī)范評分標準，考官對學員分組不清楚。

2 結 果

2.1 出科考核成績 所有118名泌尿外科見習學員出科前采用“1+5”的見習學員綜合能力評價體系進行考核，出科成績統(tǒng)計見表2。雖然教改組與對照組在理論考試及出科成績總分差異無統(tǒng)計學意義，但教改組學員的臨床綜合能力考核及其中體格檢查及基本操作、病例分析、診治方案、“患者” 滿意度4個單項得分明顯優(yōu)于對照組學員(P<0.05)。

表2 泌尿外科見習出科考核成績±s，分)

a:P<0.05，與對照組比較。

2.2 教改組學員新教學模式評價 課題組對教改組59名學員針對新教學模式與59名對照組傳統(tǒng)教學模式進行比對問卷評價，各單項評判分為5個等級，分別對應1～5分，結果如表3 示。兩種教學模式下，學員自覺學習負擔和壓力及學習興趣方面無差異，但教改組在能力培養(yǎng)、學習的主動性及總體效果評價均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 教改模式與傳統(tǒng)教學模式比對評價±s，分)

a：P<0.05，與對照組比較。

3 討 論

“勝任力”的概念最早由哈佛大學David McClelland于1973年正式提出，指在某一工作中具備的動機、特質、自我概念、態(tài)度或價值觀、知識、認知或行為技能等能顯著區(qū)分優(yōu)秀與一般績效的個體特征[4]。在醫(yī)學教育領域，以學生勝任未來臨床崗位工作必須具備的各種能力為出發(fā)點，來決定教育的目標、內(nèi)容、形式及評估方式，指導教育活動開展的預期結果式教育理念正在歐美各大醫(yī)學名校盛行[5]。21世紀全球醫(yī)學衛(wèi)生教育專家委員會發(fā)布的《新世紀醫(yī)學衛(wèi)生人才培養(yǎng)報告》認為：以“勝任力為基礎”的醫(yī)學教育模式是繼“以科學為基礎的醫(yī)學課程設置”和“以問題為中心的教學創(chuàng)新”之后的第三波全球醫(yī)學教育改革主流思路[6]。在我國，臨床見習教學改革持續(xù)深入，特別是2008年《本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》(以下簡稱《標準》)的頒布?！稑藴省访鞔_了本科臨床醫(yī)學專業(yè)教育的目標是培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業(yè)素質的醫(yī)學畢業(yè)生。學生考核體系涵蓋扎實的醫(yī)學理論知識體系、規(guī)范的臨床基本操作技能、全面的臨床辯證思維、綜合處理臨床問題的能力、良好的人際溝通能力及優(yōu)秀的職業(yè)道德素養(yǎng)六大能力要素的評價。《標準》與以“勝任力為基礎”的醫(yī)學教育模式內(nèi)涵相契合。

課題組以《標準》為教改導向，借鑒歐美先進醫(yī)學教育理念及方案，確立基于“崗位勝任力”的見習教學模式，該模式將見習教學目標、內(nèi)容、形式與臨床醫(yī)師崗位勝任力標準體系進行整合，打破理論教學與臨床實踐分割的現(xiàn)狀，強調(diào)以學員為主體，著眼激發(fā)學員主動性，培養(yǎng)學生臨床綜合能力，促進其全面發(fā)展。具體表現(xiàn)在：(1)病房預習既能調(diào)動學生的積極性，形成對書本知識的初步感性認知；又能鍛煉學生與患者的溝通能力及臨床基本操作；另外，學生帶著問題走進課堂，也有助于提高課堂學習專注力和對理論知識的理解和掌握。(2)課堂講解和答疑的組織形式以學生問題為主體，側重啟發(fā)學生自主思維，學教并重、教學相長，有助于調(diào)動學生的主動思考，鍛煉分析臨床問題思維和實際工作中解決問題的能力。(3)課后病例鞏固擺脫了既往死記硬背的復習模式，通過學員主動學習，模擬實際臨床工作既能加深課堂知識的理解和應用，提高獲取知識的能力，又能鍛煉學員全面的臨床辯證思維及綜合處理臨床問題的能力。(4)病房見習打破原有理論學習與病房見習拆分模式，在每個章節(jié)學習完成后組織學生床旁見習。見習過程中以學生小組為單位，以臨床實踐為主要內(nèi)容，學生獨立完成患者的病史采集，體格檢查，查閱輔助檢查結果后口述匯報病史、病情分析，診療計劃。教員在見習帶教過程中主要負責規(guī)范學員的問診技巧、操作習慣，引導學生分析和處置病情的思維。另外，增加學生臨床操作動手和觀摩的機會，學生在實踐過程中感受患者痛苦，學會尊重、愛護患者，培養(yǎng)臨床責任意識。這種床旁見習方式既能充分調(diào)動學員的積極主動性和參與意識，避免走馬觀花看稀奇，又能與理論學習緊密連接，有助于構建系統(tǒng)的臨床知識體系，在臨床實踐中訓練學生的臨床綜合能力，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德素養(yǎng)。

另外，傳統(tǒng)見習階段考核方法主要是理論考試評價學生學業(yè)水平，對學生的臨床思維能力、臨床實踐技能、與患者溝通等能力重視不足，缺乏合理評價體系，不能全面評價學生整體素質，這種考核體系引導學員偏離見習教學目標，追求卷面高分迫使學員成為知識點的儲存“硬盤”，而非內(nèi)存的“處理器”。近年來，國內(nèi)某些醫(yī)學院采用客觀結構化臨床考試(OSCE)考查醫(yī)學生臨床綜合能力，報道顯示這一評價方法能夠較為全面反映和評估學生的臨床能力，但仍不足以評價學生與患者的臨床操作技能和溝通能力[7]。歐美關于學員考核評價系統(tǒng)的發(fā)展先于國內(nèi)，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(ACGME)等制訂的考核系統(tǒng)涵蓋過學生知識、技能、態(tài)度、精神及心理等各方面綜合考評[8-9]。課題組根據(jù)新教學模式，結合實際情況制訂了“1+5”的見習學生綜合能力評價體系。其中對臨床綜合能力考核采用“標準化患者”，涵蓋對學生溝通能力、操作技能、臨床思維及知識系統(tǒng)應用能力、綜合處理臨床問題的能力、職業(yè)精神等方面的評價。筆者認為這一考核體系可充分反應學生的綜合素質，且具備教學反饋功能，教學和管理部門通過考核信息，發(fā)現(xiàn)教學中的優(yōu)點和不足，在以后工作中加以改進和提高，從而形成一個貫穿整個見習教學過程的評價、反饋、改進、再評價的循環(huán)，有利于全面提升教學質量，提高臨床本科學生的綜合能力和素質。

綜上，課題組在見習教學模式及評價體系上進行了改進，初步實踐獲得了較好的效果，但在實施過程中也發(fā)現(xiàn)了其中的不足或亟待解決的問題，比如：部分教員對教學改革重視不足，傳統(tǒng)的教學觀念及方法約束教學改革進程，以及具體細節(jié)還需進一步完善等。醫(yī)學教育是實踐性和理論性高度結合的應用科學教育，其關乎社會醫(yī)療衛(wèi)生水平及保障人民健康。在現(xiàn)階段,如何使見習教學更加符合臨床醫(yī)療的實際,以適應醫(yī)學教育國際化、培養(yǎng)出優(yōu)秀醫(yī)學人才，滿足社會進步的需要，還需要管理層、教師隊伍、學員及社會各方面不懈努力。

[1]陸定,袁方,厲有名,等.加強臨床見習教學改革提高臨床帶教質量——大學附屬醫(yī)院推行見習醫(yī)生制(Clership)改革和探索[J].中國高等醫(yī)學教育,2011(2):10-12.

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第三軍醫(yī)大學教育改革研究課題面上項目(2014B13)。 作者簡介：付衛(wèi)華(1980-)，副教授，博士，主要從事泌尿系腫瘤及腎移植的基礎及臨床相關研究?！?/p>

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