蒙小琴，許思怡，張雪萍，鄧 琴

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科,?？?570102)

·臨床護理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.051

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術后腎周出血18例原因分析及護理

蒙小琴，許思怡，張雪萍，鄧 琴

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科,?？?570102)

近年來，隨著內窺鏡技術的快速進展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)在臨床上廣泛應用，與傳統(tǒng)腎切開取石術相比，微創(chuàng)PCNL具有療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[1-4]。出血是PCNL最常見且嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約3.5%～8.1%[4-5]，其中,最常見的是腎周出血。PCNL術后腎周出血將嚴重影響患者的預后，甚至危及患者生命。為了減少和預防PCNL后腎周出血的發(fā)生，本文總結了本院泌尿外科近2年來18例PCNL術后腎周出血的原因，并對其預防性護理措施總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2015年12月本院泌尿外科經(jīng)微創(chuàng)PCNL治療上尿路結石患者326例，其中男212例，女114例，年齡26～85歲，平均(56.8±24.2)歲。所有患者均經(jīng)超聲或CT確診上尿路結石并合并不同程度腎積水，均在全身麻醉或硬膜外麻醉下行微創(chuàng)PCNL治療。所有患者行腎造瘺并留置雙J管引流，均留置尿管。

1.2 方法

1.2.1 術前護理 術前應通過超聲或X線片檢查詳細了解患者腎積水情況，對腎積水嚴重者在碎石后容易形成腎積水減壓效應，導致腎盂毛細血管廣泛破裂出血，可先行腎造瘺引流緩解腎積水后再行PCNL治療[6]。術前完善凝血功能檢查，對凝血功能異常，伴有出血傾向者事先給予對癥治療，待凝血功能恢復正常后再手術治療。術前合并腎實質損傷應積極改善腎功能。術前應作好備皮、導尿等術前準備。并向患者及家屬講明微創(chuàng)PCNL的優(yōu)勢，操作步驟、可能的并發(fā)癥及術后注意事項。給予患者心理疏導，避免過度緊張和焦慮。

1.2.2 術后觀察及護理 術后嚴密觀察患者有無患側腰痛、腫塊，觀察患者有無面色蒼白、心率增快、血壓下降等失血表現(xiàn)。詳細觀察并記錄腎造瘺口有無滲液及滲血，雙J管引流液量、顏色、性狀，記錄尿量、顏色及性狀。如出現(xiàn)以下情況考慮腎周出血的可能：(1)患側腰痛、腫塊、壓痛；(2)腎造瘺管及引流管引流液持續(xù)為鮮紅色或暗紅色血性液體，或引流管反復堵塞；(3)反復血尿；(4)血壓、血紅蛋白進行性下降，脈搏進行性增快，甚至出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)；(5)腎造瘺管拔除后漏口大量滲血，或出現(xiàn)持續(xù)性血尿。針對不同原因出血后的護理觀察要點如下。(1)腎造瘺穿刺通道滲血：觀察尿液顏色，尿管有無血凝塊阻塞，如發(fā)生阻塞及時沖洗；(2)腎盂內持續(xù)性高壓灌注引起的出血：嚴密觀察出血量，監(jiān)測有無失血性休克表現(xiàn)，積極補液，維持血容量；(3)積水腎減壓效應引起的出血：尿管容易反復阻塞，因此應觀察尿管情況，保持尿管通暢；(4)腎造瘺管拔管不當引起的出血：主要表現(xiàn)為拔管后造瘺管周圍滲血；拔除造瘺管后嚴密觀察造瘺口處有無滲血；(5)術后用力排便引起的出血：觀察患者用力排便后是否出現(xiàn)血尿。

1.2.3 腎周出血后的護理 一旦可疑腎周出血，應立即通知醫(yī)生及時給予處置，協(xié)助患者完成超聲或X線片檢查，給予輸液、止血、輸血、抗休克等治療。出血發(fā)生后及時夾閉腎造瘺管，如引流管有大量血塊阻塞，及時給予膀胱沖洗，清除膀胱內血凝塊。對經(jīng)內科保守治療不能成功止血者給予腎動脈栓塞止血。

1.2.4 健康教育 術后囑患者臥床休息，直至引流管內液體完全變清亮。囑患者保持大便通暢，避免用力排便，如排便困難可給予開塞露通便。指導患者翻身、減輕腹壓，避免患側腰部擠壓、避免劇烈活動。指導患者多飲水，每天飲水量在2 000 mL左右。

2 結 果

本組病例共發(fā)生腎周出血18例(7.03%)，其中男12例，女4例，年齡32～82歲，平均(56.2±22.8)歲。術后腎周出血表現(xiàn)為患者腰痛及腫塊，腎造瘺管及引流管或導尿管引流出血性液體，并經(jīng)超聲或CT檢查確診。發(fā)生于術后1 d內10例，1～3 d 6例，3 d以上2例。腎周出血的術前可能原因包括嚴重腎積水5例，凝血功能障礙2例，合并腎實質病變2例。術后原因包括腎造瘺穿刺通道滲血4例，腎積水減壓效應3例，腎盂內持續(xù)性高壓灌注3例，腎造瘺管拔管不當引發(fā)出血2例，術后用力排便后出血2例。18例腎周出血患者中16例經(jīng)擴容、止血、輸血等保守治療后治愈，2例經(jīng)上述治療后仍不能止血，行腎動脈栓塞治療后成功止血，無死亡患者。

3 討 論

PCNL術后腎出血是較嚴重的并發(fā)癥，其主要原因包括腎盂內持續(xù)高壓灌注、積水腎減壓效應、腎實質損傷、凝血功能障礙、腎造瘺損傷或拔除腎造瘺管時對腎實質的損傷[7-9]。本組資料中微創(chuàng)PCNL術后腎周出血的主要原因腎造瘺損傷、腎盂內持續(xù)高壓灌注、積水腎減壓效應、腎造瘺拔管不當及合并腎實質損傷或凝血功能障礙。根據(jù)PCNL術后腎周出血的原因應采取積極預防性護理，如術前詳細了解患者凝血功能、腎積水情況及腎實質是否有病變等，以了解患者術后腎周出血的風險程度，并事先給予糾正凝血功能、改善腎積水等治療，在降低出血風險的基礎上擇期進行PCNL手術，以減少術后出血的發(fā)生。PCNL術后應嚴密觀察有無腎周出血的表現(xiàn)，觀察引流液的量、性狀及顏色，一旦出現(xiàn)可疑腎周出血及時給予積極治療。本組資料中18例腎周出血16例內科保守治療治愈，2例行腎動脈栓塞術治療成功。

總之，微創(chuàng)PCNL術后腎周出血原因復雜，應在掌握其原因的基礎上給予針對性預防措施，術后嚴密觀察有無腎周出血的發(fā)生，以預防和減少PCNL術后腎周出血的發(fā)生。

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蒙小琴(1982-)，主管護師，本科，主要從事泌尿外科護理臨床方面的研究。

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