張嘯波，肖越勇，張 肖，李 婕，楊 杰，馬旭陽(yáng)，何曉鋒，張 欣，魏穎恬(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853)

CT引導(dǎo)下適形冷凍消融治療溶骨性轉(zhuǎn)移瘤

張嘯波，肖越勇*，張 肖，李 婕，楊 杰，馬旭陽(yáng)，何曉鋒，張 欣，魏穎恬
(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853)

目的 評(píng)估CT引導(dǎo)下適形冷凍消融治療溶骨性轉(zhuǎn)移瘤的安全性及局部療效。方法 收集在我院就診的溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤患者36例(共51處病灶)，所有患者均有明確的病理診斷且經(jīng)雙膦酸鹽類藥物治療2個(gè)月后疼痛無(wú)緩解?；颊呔邮蹸T引導(dǎo)下適形冷凍消融治療，并于治療后即刻、2個(gè)月后分別行增強(qiáng)CT檢查以評(píng)估治療效果及觀察有無(wú)并發(fā)癥。分析患者在術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后2個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分系統(tǒng)(VAS)疼痛評(píng)分結(jié)果。結(jié)果 所有患者順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。治療后2個(gè)月均未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)、增強(qiáng)CT均未見(jiàn)強(qiáng)化；2例患者出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶?；颊咝g(shù)后1周[(4.18±0.82)分]及2個(gè)月[(2.36±1.01)分]VAS疼痛評(píng)分均較術(shù)前[(7.13±1.55)分]下降(P均<0.05)。結(jié)論 CT引導(dǎo)下適形冷凍治療溶骨性轉(zhuǎn)移瘤局部療效顯著、安全性較高。

骨腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；適形冷凍消融；轉(zhuǎn)移

骨轉(zhuǎn)移瘤是惡性腫瘤晚期的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，最常見(jiàn)于肺癌、乳腺癌、前列腺癌和腎癌[1-3]。骨轉(zhuǎn)移瘤可引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者失去自理能力、生活質(zhì)量下降，生存期明顯縮短[1,4]。疼痛是骨轉(zhuǎn)移瘤最常見(jiàn)癥狀，常較劇烈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。因此控制骨轉(zhuǎn)移瘤的局部進(jìn)展、減輕疼痛是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移綜合治療的關(guān)鍵。目前骨轉(zhuǎn)移瘤的治療方法包括局部治療、系統(tǒng)治療和鎮(zhèn)痛藥物治療[1,6]，但是多數(shù)效果欠佳，尤其對(duì)疼痛緩解甚微；且部分治療方法不適用于孤立性骨轉(zhuǎn)移瘤的治療。影像引導(dǎo)下骨轉(zhuǎn)移瘤局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，其在局部腫瘤控制、疼痛緩解方面發(fā)揮了重要作用[7-11]。由于受累骨骼形態(tài)各異，以往消融方法無(wú)法達(dá)到適形消融，故筆者通過(guò)適形冷凍布針?lè)椒ǎ槍?duì)不同骨骼形態(tài)的轉(zhuǎn)移病灶形成適形冰球，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 36例消融患者的臨床資料

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年9月—2014年9月于我院就診并接受適形冷凍消融治療的溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤患者36例(51處病灶)，其中男21例、女15例，年齡 29～82歲，平均(53.4±13.5)歲?；颊咝g(shù)前均接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢獲得病理學(xué)診斷(表1)。11例肝癌患者中9例接受TACE治療原發(fā)病灶控制良好，2例接受肝臟移植術(shù)；其余15例患者均接受原發(fā)灶切除術(shù)。所有患者均經(jīng)雙膦酸鹽類藥物治療2個(gè)月且疼痛無(wú)緩解。

1.2 儀器與方法 CT掃描采用Philips Brilliance Big Bore 16 CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚5 mm；消融設(shè)備采用CryoHit伽利略氬氦冷凍系統(tǒng)。其他設(shè)備為恒溫毯(HICO-AQUATHERM660, HIRTZ)、骨穿刺針(8～13G，COOK)、冷凍探針(14～17G，CryoHit)?；颊咝g(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、血生化、血清四項(xiàng)(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)及血型檢查，并對(duì)病灶行增強(qiáng)CT掃描。術(shù)前6 h禁食。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度及心率。所有患者或委托人術(shù)前均簽署知情同意書。

1.3 術(shù)中穿刺適形冷凍消融方法 于患處體表貼附定位柵，行CT掃描，確定進(jìn)針點(diǎn)。消毒、鋪無(wú)菌單，局部注射2%利多卡因麻醉。根據(jù)病灶情況，采用適形冷凍布針?lè)椒ǎ孩俨≡钗挥陂L(zhǎng)管狀骨者采取瘤內(nèi)穿刺冷凍法。使用8～13G(外徑4.2 mm)骨穿刺針穿刺至病灶邊緣[12]，將針芯拔出并置入14～17G冷凍探針，使其頭端位于病灶內(nèi)進(jìn)行冷凍消融，消融結(jié)束后拔出冷凍探針，經(jīng)外套針注入骨水泥2～4 ml(圖1)。②病灶位于扁骨或不規(guī)則骨者(如肋骨、肩胛骨、髂骨等)采用聯(lián)合布針冷凍法。將17G冷凍探針對(duì)稱性穿刺達(dá)病變骨骼處的兩側(cè)，間距為2 cm，將病灶?yuàn)A持于探針之間進(jìn)行冷凍消融(圖2)。對(duì)于病變表淺者，于穿刺點(diǎn)皮下注入少量無(wú)菌空氣防止皮膚凍傷。冷凍消融采用2個(gè)冷凍-復(fù)溫模式循環(huán)(冷凍15 min，復(fù)溫5 min)，術(shù)中CT監(jiān)測(cè)冰球形成及周圍組織情況。同時(shí)將無(wú)菌熱水袋貼于周圍皮膚，并于患者體下鋪恒溫毯防止患者皮膚凍傷及體溫過(guò)低。術(shù)后行CT掃描，了解腫瘤消融及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后進(jìn)行水化及堿化尿液治療，同時(shí)密切觀察腎功能指標(biāo)及冷凍部位皮膚有無(wú)紅腫、破潰或凍傷等。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.5 隨訪及疼痛評(píng)價(jià) 按照視覺(jué)模擬評(píng)分系統(tǒng)(visual analog scale， VAS)疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)前及術(shù)后1周、2個(gè)月后分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。治療后2個(gè)月行增強(qiáng)CT評(píng)估治療效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后2個(gè)月的VAS疼痛評(píng)分比較采用配伍組設(shè)計(jì)的單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例患者(51處病灶)均順利接受冷凍消融治療，手術(shù)成功率100%。術(shù)中CT監(jiān)測(cè)冷凍冰球形成范圍：長(zhǎng)管狀骨處病灶均由冷凍形成冰球完全覆蓋，消融后待局部冰球熔化后注入骨水泥充填；扁骨處病灶均由雙側(cè)多針組合形成的適形冰球完全覆蓋。術(shù)后即刻增強(qiáng)CT見(jiàn)消融范圍均完全涵蓋病灶，未見(jiàn)異常強(qiáng)化。3例患者于術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)局部皮膚凍傷，治療后恢復(fù)。所有患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后2個(gè)月CT增強(qiáng)檢查示所有病灶均未見(jiàn)明顯強(qiáng)化及局部復(fù)發(fā)，但2例患者出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶。

患者術(shù)前VAS疼痛評(píng)分為(7.13±1.55)分、術(shù)后1周為(4.18±0.82)分、術(shù)后2個(gè)月為(2.36±1.01)分，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=153.21，P<0.05)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

圖1 患者男，65歲，肝癌，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)移 A.CT圖像示轉(zhuǎn)移瘤局限于右側(cè)股骨近段(箭)，為直徑約1.6 cm的密度減低區(qū)； B.將14G冷凍探針經(jīng)8G活檢外套針穿刺入病灶； C.CT圖像示冷凍探針位于病灶中心； D.冷凍結(jié)束后拔出探針，經(jīng)骨穿針注入2 ml骨水泥(箭)，并行CT掃描 圖2 患者男，57歲，肺癌，右側(cè)肩胛骨轉(zhuǎn)移 A.將17G冷凍探針穿刺入右側(cè)肩胛骨轉(zhuǎn)移灶兩側(cè)進(jìn)行冷凍消融，術(shù)中CT監(jiān)測(cè)圖像見(jiàn)低密度冰球形成并完全覆蓋病灶； B.術(shù)中CT三維重建觀察冷凍探針與病灶相對(duì)位置關(guān)系

3 討論

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的增多，骨轉(zhuǎn)移瘤已經(jīng)成為常見(jiàn)問(wèn)題之一。尸體解剖證實(shí)，約85%的乳腺癌、前列腺癌和肺癌患者死亡時(shí)已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[13]。骨轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)并發(fā)癥為疼痛、病理性骨折等，其不僅影響患者情緒、不利于治療及恢復(fù)[13]；還嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、導(dǎo)致生存期縮短[13-14]。目前，骨轉(zhuǎn)移瘤的治療方法有局部治療(放療及外科手術(shù))、系統(tǒng)治療(化療、激素治療、放射性藥物治療及雙膦酸鹽類藥物治療等)和鎮(zhèn)痛藥物治療(阿片類、非甾體抗炎藥物等)。但常規(guī)放、化療或激素治療效果欠佳；外科手術(shù)因多數(shù)患者已處于腫瘤晚期或全身情況較差而不作為常規(guī)治療手段；放射性藥物治療僅對(duì)彌漫性骨轉(zhuǎn)移伴疼痛癥狀患者有一定效果，但并不建議用于孤立性骨轉(zhuǎn)移瘤伴疼痛的治療；鎮(zhèn)痛藥物治療僅作為替代治療方案[13]。隨著影像引導(dǎo)下經(jīng)皮消融治療技術(shù)的不斷發(fā)展，其在治療腫瘤性疾病中發(fā)揮著越來(lái)越大的作用，主要包括化學(xué)及物理消融(微波、射頻及冷凍消融等)[15]。目前這些消融方法已廣泛用于肝臟、腎臟及肺部腫瘤治療中，并具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。冷凍消融治療作為物理消融治療手段的一種[16]，具有其他消融手段不可比擬的優(yōu)勢(shì)：①冷凍消融本身具有一定的麻醉效果，可在局部麻醉下實(shí)施手術(shù)，降低了因全身麻醉等帶來(lái)的危險(xiǎn)；②冷凍過(guò)程形成的冰球在CT圖像上表現(xiàn)為邊界清楚的低密度區(qū)，可以精確控制消融范圍；③可以維持原有組織結(jié)構(gòu)，不引起膠原纖維組織收縮；④消融治療效果不會(huì)因骨質(zhì)等組織結(jié)構(gòu)不同而下降等。目前，影像引導(dǎo)下冷凍消融已應(yīng)用于骨轉(zhuǎn)移瘤及骨樣骨瘤等的治療[17-18]。

有關(guān)骨腫瘤冷凍消融的研究報(bào)道[11,13,17]，均為瘤內(nèi)穿刺冷凍，無(wú)法達(dá)到適形。本研究根據(jù)冷凍探針冰球形成的原理和形態(tài)[17]，按照病灶的位置、形態(tài)采取適形冷凍，對(duì)長(zhǎng)管狀骨內(nèi)局限性溶骨性轉(zhuǎn)移病灶采用瘤內(nèi)穿刺冷凍法，對(duì)于扁骨或不規(guī)則骨，采用聯(lián)合布針冷凍法；可以嚴(yán)格控制冷凍靶區(qū)、精確消融，并在保證消融范圍完全覆蓋病灶的同時(shí)最大限度地避免了周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷。

骨轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛產(chǎn)生的機(jī)制可能為：①由于腫瘤的生長(zhǎng)引起骨膜形態(tài)改變；②病理性骨折(包括骨折及微骨折)；③細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的骨鈣蛋白減少而引起的骨質(zhì)破壞，刺激骨內(nèi)膜神經(jīng)；④腫瘤生長(zhǎng)包繞神經(jīng)和其他組織結(jié)構(gòu)[13]。研究[19]報(bào)道，冷凍消融治療可顯著減輕患者的疼痛，治療4周后疼痛評(píng)分可下降約43%。本研究采用適形冷凍消融治療骨轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)前、術(shù)后患者疼痛評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明適形冷凍消融可以有效緩解疼痛，本組2例患者術(shù)后2個(gè)月疼痛評(píng)分較術(shù)后1周上升，可能原因是新發(fā)轉(zhuǎn)移灶產(chǎn)生，加劇了疼痛。

冷凍消融通過(guò)直接、迅速損毀骨轉(zhuǎn)移病灶，達(dá)到有效緩解疼痛、控制腫瘤病灶目的，同時(shí)其具有損傷小、并發(fā)癥少及無(wú)毒性反應(yīng)等特點(diǎn)。但適形冷凍消融的治療方面仍有很多需探索的問(wèn)題，如：冷凍消融效率及冰球形成的形狀在不同組織結(jié)構(gòu)間是否存在差別，且隨著布針?lè)桨浮⑾跁r(shí)間的變化其是否會(huì)出現(xiàn)規(guī)律性改變等?？傊谕麑?duì)更多骨轉(zhuǎn)移瘤病例的適形冷凍消融治療研究，逐步摸索出更加系統(tǒng)的多針組合適形冷凍方案，以更加精確地控制消融范圍；并且加入時(shí)間軸的概念，探索適形冷凍消融效率及范圍與時(shí)間的關(guān)系，在控制相同冷凍消融范圍的基礎(chǔ)上減少術(shù)中監(jiān)測(cè)掃描次數(shù)及患者受輻射劑量。

綜上所述，CT引導(dǎo)下適形冷凍消融治療溶骨性轉(zhuǎn)移瘤，具有創(chuàng)傷小、有效緩解疼痛、控制局部病灶等優(yōu)勢(shì)，適用于疼痛癥狀較重的溶骨性轉(zhuǎn)移瘤患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

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CT引導(dǎo)下適形冷凍消融治療溶骨性轉(zhuǎn)移瘤

ZHANGXiaobo,XIAOYueyong*,ZHANGXiao,LIjie,YANGjie,MAXuyang,HEXiaofeng,ZHANGXin,WEIYingtian
(DepartmentofRadiology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Objective To evaluate the safety and local efficacy of CT-guided conformal cryoablation in treatment of patients with lytic metastatic lesions of bone. Methods Totally 36 patients (51 lesions) with osteolytic metastases who had pathological diagnosis and no response to bisphosphonates treatment were enrolled. All patients were performed CT-guided conformal cryoablation, and underwent contrast CT scans immediately and 2 months after operation to evaluate treatment outcome and complications. Patient response was measured with VAS before the procedure and 1 week, 2 months after operation. Results All patients completed the operation successfully and had no serious complications. There was no local recurrence in 2 months after operation and the lesions appeared no enhancement on the follow-up contrast CT images. But new metastatic lesions were found in 2 patients. Compared with those before treatment (7.13±1.55), the scores for pain decreased 1 week (4.18±0.82) and 2 months (2.36±1.01) after treatment (bothP<0.05). Conclusion CT-guided conformal cryoablation is a safe and local effective method to treat lytic bone metastases.

Bone neoplasms; Tomography, X-ray computed; Conformal cryoablation; Metastasis

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81271674)。

張嘯波(1987—)，男，安徽明光人，在讀碩士，主治醫(yī)師。研究方向：放射診斷與介入治療。E-mail: zhangxiaobo301@126.com

肖越勇，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科，100853。

E-mail: xiaoyueyong301@vip.sina.com

2016-09-22

2016-10-24

10.13929/j.1672-8475.201609033

R738.1; R814.42

A

1672-8475(2017)02-0074-04