李健輝，李建偉，解曉彬，劉劍鋒，景邵春，王建梅，王夢瑤(.秦皇島市第二醫(yī)院骨科，河北 秦皇島 066600；.秦皇島市撫寧區(qū)醫(yī)院骨科，河北 秦皇島 066300)

椎間盤內(nèi)聯(lián)合骶管內(nèi)臭氧注射治療包容性青壯年腰椎間盤突出癥

李健輝1*，李建偉2，解曉彬1，劉劍鋒1，景邵春1，王建梅1，王夢瑤1
(1.秦皇島市第二醫(yī)院骨科，河北 秦皇島 066600；2.秦皇島市撫寧區(qū)醫(yī)院骨科，河北 秦皇島 066300)

目的 探討椎間盤內(nèi)聯(lián)合骶管內(nèi)臭氧注射治療青壯年包容性腰椎間盤突出癥的療效。方法 收集青壯年包容性腰椎間盤突出癥患者97例，根據(jù)治療方案不同分為4組：Ⅰ組，保守治療組，23例；Ⅱ組，臭氧椎間盤內(nèi)注射組，24例；Ⅲ組，臭氧骶管內(nèi)注射組，25例；Ⅳ組，臭氧椎間盤內(nèi)聯(lián)合骶管內(nèi)注射治療組，25例。觀察不同組別患者的疼痛視覺模擬評分(VAS)及Macnab評分。結(jié)果 治療前Ⅰ～Ⅳ組VAS評分分別為(7.93±1.21)分、(8.13±0.96)分、(7.87±1.27)分、(8.35±1.43)分，治療后3個月分別降至(4.30±1.39)分、(1.63±0.79)分、(2.58±0.68)分、(0.32±0.07)分；各組內(nèi)治療前與治療后VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，治療后組間比較VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中Ⅳ組VAS評分最低，疼痛緩解最明顯。治療后3個月Ⅰ～Ⅳ組優(yōu)良率分別為56.52%(13/23)、79.17%(19/24)、76.00%(19/25)、92.00%(23/25)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 臭氧注射治療腰椎間盤突出癥具有操作簡單、創(chuàng)傷小、療效好等特點，是治療青壯年包容性腰椎間盤突出癥的有效治療方案，椎間盤內(nèi)聯(lián)合骶管內(nèi)臭氧注射治療效果更優(yōu)。

臭氧；椎間盤移位；骶管內(nèi)注射

經(jīng)皮穿刺臭氧注射治療腰椎間盤突出癥是近年在歐洲國家常用的一種治療方法。主要原理是將臭氧注射入椎間盤內(nèi)破壞髓核中的蛋白多糖，使髓核變性、壞死、萎縮從而緩解對神經(jīng)根的壓迫。同時臭氧還有止痛、消除神經(jīng)根無菌性炎癥、減輕免疫反應(yīng)等優(yōu)點。在各種治療椎間盤突出癥的方法中，臭氧治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效的特點。但臭氧的注射方法、注射部位及對不同類型腰椎間盤突出癥的療效等，尚無統(tǒng)一標準。本研究旨在探討不同臭氧注射方案治療青壯年包容性腰椎間盤突出癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月—2016年12月我院收治的青壯年包容性腰椎間盤突出癥患者97例。納入標準：①年齡18～35歲；②MRI證實單節(jié)段包容性椎間盤突出(突出椎間盤無高信號區(qū)，如術(shù)中注射臭氧發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)破裂，予以排除)；③符合腰椎間盤突出癥診斷標準；④無內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。根據(jù)治療方案不同將患者分為4組：Ⅰ組(保守治療組，n=23)，男13例、女10例，L3-4 1例、L4-5 12例、L5-S1 10例，采用臥床休息、理療等方法治療；Ⅱ組(臭氧椎間盤內(nèi)注射組，n=24)，男13例、女11例，L3-4 2例、L4-5 12例、L5-S1 10例，通過椎間盤內(nèi)注射臭氧治療；Ⅲ組(臭氧骶管內(nèi)注射組，n=25)，男15例、女10例，L3-4 2例、L4-5 12例、L5-S1 11例，通過骶管內(nèi)注射臭氧治療；Ⅳ組(臭氧椎間盤內(nèi)聯(lián)合骶管內(nèi)注射治療組，n=25)，男13例、女12例，L3-4 1例、L4-5 14例、L5-S1 10例，向椎間盤及骶管內(nèi)注射臭氧。向患者解釋各種治療方案的優(yōu)缺點及并發(fā)癥等，根據(jù)患者意愿選擇治療方案，并簽署治療知情同意書。

1.2 治療方案 保守治療方案：給予臥床休息，微波、按摩、牽引相結(jié)合的治療方案。椎間盤內(nèi)注射臭氧方法：首先行CT定位，患者雙手上舉俯臥于CT掃描床上，腹下充墊高回彈海綿，使患者腰骶角縮小，掃描定位像后，使掃描基線平行于椎間隙下一椎體上緣，采用無間隔的螺旋掃描，層厚2.5 mm，選擇其中最佳層面在CT圖像上畫出穿刺標記線，按掃描標記線在患者體表記錄穿刺點位置；消毒、皮下麻醉后，經(jīng)穿刺點行椎間盤穿刺，當(dāng)CT掃描顯示穿刺針遠端到達腰椎間盤髓核后，緩慢注入60 μg/ml臭氧10～15 ml，再次CT掃描顯示椎間盤髓核內(nèi)出現(xiàn)氣體密度影時，停止注射，拔出穿刺針并對穿刺點進行加壓包扎。骶管內(nèi)注射臭氧方法：患者取俯臥位或膝胸臥位，觸診確定骶管裂孔。常規(guī)消毒，使穿刺針與皮膚成20°～40°傾斜，針尖向頭端直達骶尾韌帶，此時有彈韌感覺，繼續(xù)進針有落空感后斜刺入骶管內(nèi)，回抽無腦脊液或血性液體后注入30 μg/ml臭氧約30 ml，臥床休息 15 min。臭氧椎間盤內(nèi)聯(lián)合骶管內(nèi)注射治療組的患者進行2次穿刺注射。

1.3 觀察指標 分別于治療前、治療后3天、10天、1個月、3個月進行觀察，記錄患者的腰腿痛的視覺模擬評分(visual analogue scale， VAS)，于術(shù)后3個月根據(jù)Macnab評分標準對所有患者進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析；當(dāng)各組方差齊時組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；當(dāng)各組方差不齊時，用Dunnett'sC法進行兩兩比較。4組優(yōu)良率的對比采用行×列表的χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組治療青壯年包容性腰椎間盤突出癥均有效，無并發(fā)癥發(fā)生。各組治療前與治療后VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療前4組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.93，P>0.05)；治療后各個時間點4組VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。Ⅱ組短期療效略差，中遠期療效較好；Ⅲ組短期療效甚好，中遠期療效略差；Ⅳ組短期及中遠期療效均較好。治療3個月后4組Macnab評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=27.63，P<0.001，表2)，其中Ⅳ組優(yōu)良率最高，療效最好。見圖1。

表1 4組間治療前、后VAS評分情況(±s)

表1 4組間治療前、后VAS評分情況(±s)

組別治療前治療后3天10天1個月3個月Ⅰ組(n=23)7.93±1.216.79±2.135.53±1.364.69±1.754.30±1.39Ⅱ組(n=24)8.13±0.964.56±1.07*3.69±0.79*2.47±0.68*1.63±0.79*Ⅲ組(n=25)7.87±1.273.32±1.32*△3.03±0.83*2.92±0.73*2.58±0.68*Ⅳ組(n=25)8.35±1.432.73±1.69*△1.39±0.37*△#0.43±0.06*△#0.32±0.07*△#

注：*：與Ⅰ組比較，P<0.05；△：與Ⅱ組比較，P<0.05；#：與Ⅲ組比較，P<0.05

表2 4組間治療3個月后Macnab評分情況及優(yōu)良率比較

注：*：與Ⅰ組比較，P<0.05；△：與Ⅱ組比較，P<0.05；#：與Ⅲ組比較，P<0.05

圖1 患者男，26歲，腰痛伴右下肢放射痛6周，行椎間盤內(nèi)聯(lián)合骶管內(nèi)臭氧注射術(shù)治療，術(shù)后3個月患者腰腿痛癥狀完全消失 A、B.術(shù)前MR T2WI顯示L4-5椎間盤向右后突出，無高信號區(qū)，為包容性腰椎間盤突出； C、D.術(shù)后3個月，同一層面MR T2WI顯示L4-5椎間盤突出較術(shù)前明顯減輕

3 討論

青壯年腰椎間盤突出癥患者多數(shù)為單節(jié)段突出，突出節(jié)段以L4-5多見，其次為L5-S1。青壯年椎間盤退變較輕，椎間盤突出多在發(fā)育薄弱的基礎(chǔ)上由于突發(fā)外傷或反復(fù)多次輕微外傷等導(dǎo)致，癥狀多表現(xiàn)為腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛；查體多有下肢感覺、肌力改變，直腿抬高試驗多為陽性；MR檢查多可見明顯的椎間盤突出，表現(xiàn)典型，易于確診。根據(jù)突出物是否突破外層纖維環(huán)，椎間盤突出可分為包容性椎間盤突出與非包容性椎間盤突出。包容性椎間盤突出造成腰腿痛癥狀的機制主要有：①機械壓迫學(xué)說，即突出物直接壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生疼痛；②化學(xué)炎癥學(xué)說，即由于神經(jīng)根周圍局部壓迫造成缺血，血液循環(huán)障礙導(dǎo)致炎癥、水腫，造成痛覺過敏，從而導(dǎo)致嚴重疼痛。

椎間盤突出的治療方法包括保守治療、微創(chuàng)手術(shù)、開放手術(shù)等。目前，多采取階梯式治療方案，即先采取保守治療，療效不佳采取微創(chuàng)方法治療，微創(chuàng)治療效果不佳再采取開放手術(shù)治療。因保守治療時間長、療效欠佳，開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大、患者心理懼怕等因素，目前對于青壯年腰椎間盤突出癥多采用微創(chuàng)手術(shù)治療方案。微創(chuàng)手術(shù)治療方法主要有：髓核化學(xué)溶解術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱療法以及椎間盤臭氧注射治療等[1-2]。因青壯年椎間盤退變較輕微，髓核含水量多，對臭氧治療尤為敏感，尤其適合臭氧治療[3-4]。

關(guān)于臭氧治療腰椎間盤突出癥的機制研究很多[5-6]，主要有：氧化髓核組織的蛋白多糖、破壞髓核細胞最終導(dǎo)致髓核固縮；多種途徑抑制炎癥及免疫反應(yīng)而起到鎮(zhèn)痛作用。既往研究[2-4]表明，臭氧注射髓核消融術(shù)對不同類型腰椎間盤突出癥療效不一。Alexandre等[7]認為臭氧主要是通過氧化髓核組織的蛋白多糖，逐漸使髓核固縮而起到治療椎間盤突出作用，故早期臭氧治療主要為包容性、椎間盤突出較輕的患者。隨著臭氧治療技術(shù)逐漸成熟，研究者[5-6]發(fā)現(xiàn)臭氧對于非包容性椎間盤突出甚至脫出患者也有療效，隨即關(guān)于臭氧治療的研究越來越多。有學(xué)者[8]對不同類型腰椎間盤突出癥患者的臭氧治療療效進行對比，發(fā)現(xiàn)非包容性椎間盤突出癥患者，注射時壓力較小，臭氧隨著纖維環(huán)裂隙進入椎管，無神經(jīng)受損表現(xiàn)，且療效優(yōu)于包容性椎間盤突出癥患者。分析原因可能是臭氧進入椎管后，通過多種途徑抑制神經(jīng)根周圍炎癥及免疫反應(yīng)而起到鎮(zhèn)痛作用[8]。本研究納入病例均為包容性青壯年腰椎間盤突出癥患者，避免了椎間盤內(nèi)注射臭氧泄露入椎管可能，從而最大化地減少了干擾因素。

本研究中臭氧椎間盤內(nèi)注射組近期療效略差，中遠期療效較好，主要作用機制考慮為氧化髓核組織的蛋白多糖、破壞髓核細胞最終導(dǎo)致髓核固縮，緩解突出物機械壓迫所致。研究[6]表明，臭氧椎間盤內(nèi)注射治療在術(shù)后3個月達到最好療效，與椎間盤髓核脫水、固縮所需時間符合，也證明臭氧治療椎間盤疾病的上述機制。本組臭氧骶管內(nèi)注射組短期療效較好，中遠期療效欠佳，可能機制與臭氧抑制炎癥及免疫反應(yīng)等有關(guān)，因臭氧經(jīng)骶管注射后可自由擴散至受累神經(jīng)根周圍，通過多種途徑抑制炎癥及免疫反應(yīng)，減輕神經(jīng)根周圍的化學(xué)性炎癥，達到止痛的目的。然而臭氧抑制炎癥反應(yīng)等作用快速短暫，故該方案中遠期療效欠佳，可通過多次間斷重復(fù)骶管內(nèi)注射增加療效。臭氧椎間盤內(nèi)聯(lián)合骶管內(nèi)注射治療組無論短期還是中遠期療效均優(yōu)于其他3組，表明該治療方案綜合了上述兩種治療方案的優(yōu)點，取長補短，建議作為治療包容性腰椎間盤突出癥的一種標準注射方案。

本研究的局限性：①未與其他微創(chuàng)治療方法比較或聯(lián)合應(yīng)用；②由于臨床實施階段患者知情同意權(quán)的限制，未能實施隨機雙盲分組，結(jié)果可能存在一定偏倚。

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Intradiscal combined with sacral oxygen ozone injection in treatment of young patients with contained lumbar disc herniation

LIJianhui1*,LIJianwei2,XIEXiaobin1,LIUJianfeng1,JINGShaochun1,WANGJianmei1,WANGMengyao1
(1.DepartmentofOrthopaedics,theSecondHospitalofQinhuangdao,Qinhuangdao066600,China; 2.DepartmentofOrthopaedics,FuningDistrictHospital,Qinhuangdao066300,China)

Objective To evaluate the efficacy of intradiscal combined with sacral oxygen ozone injection in treatment of young patients with contained lumbar disc herniation. Methods Totally 97 young patients with contained lumbar disc herniation were collected, which were divided into 4 groups according to treatment methods: conservative treatment group (group Ⅰ,n=23), intradiscal ozone injection group (group Ⅱ,n=24), sacral ozone injection group (group Ⅲ,n=25), intradiscal combined with sacral ozone injection group (group Ⅳ,n=25). Visual analogue scale (VAS) pain score and Macnab score were observed and compared in four groups. Results Before operative treatment, the VAS pain score of group Ⅰ—Ⅳ was 7.93±1.21, 8.13±0.96, 7.87±1.27 and 8.35±1.43, respectively, while the VAS pain score of Ⅰ—Ⅳ reduced to 4.30±1.39, 1.63±0.79, 2.58±0.68, 0.32±0.07 after 3 months of treatment. The difference of VAS pain score for each group was statistically significant between pre- and post-treatment (P<0.05), and the difference had statistically significance among four groups after treatment (P<0.05). The lowest VAS score was in group Ⅳ and pain relief was best. After 3 months treatment, the excellent and good rate of Ⅰ—Ⅳ was 56.52% (13/23), 79.17% (19/24), 76.00% (19/25), 92.00% (23/25), and the difference had statistically significance (P<0.05). Conclusion Ozone injection in treatment for young patients with contained lumbar disc herniation has advantages of simple operation, small trauma, good curative effect. Intradiscal and sacral ozone injection is more effective.

Ozone; Intervertebral disc displacement; Sacral injection

秦皇島市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃(201502A111)。

李健輝(1980—)，男，河北秦皇島人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。E-mail: ljhfive@126.com

李健輝，秦皇島市第二醫(yī)院骨科，066600。E-mail: ljhfive@126.com

2016-09-09

2016-11-27

10.13929/j.1672-8475.201609016

R816; R681.5

A

1672-8475(2017)02-0082-04