王超++郭文濤++李一兵

摘要：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及對(duì)痔的病因、發(fā)生機(jī)制及治療手段的研究不斷深入，痔病的外科治療水平得到了顯著提高，各種微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，本文對(duì)混合痔外科治療的微創(chuàng)新技術(shù)進(jìn)行綜述，為臨床治療提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：痔；手術(shù)治療；微創(chuàng)

1975年Thomson提出肛墊下移說(shuō)，認(rèn)為痔是肛門(mén)直腸下端的擴(kuò)張靜脈平滑肌以及膠原纖維和弱性組織纖維組成的肛墊，是人體肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，只有當(dāng)其合并脫出（下移）、出血、疼痛不適等臨床癥狀時(shí)才稱為病，即痔病或癥狀性痔，這一理論被公認(rèn)為是痔研究方向的突破性進(jìn)展，目前該學(xué)說(shuō)已受到人們的廣泛關(guān)注和支持。痔治療目的重在減輕、消除癥狀，解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義[1]。盡管痔保守治療適用于大部分患者人群，但是仍有部分嚴(yán)重的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念的普及與患者對(duì)術(shù)后肛門(mén)外觀的要求提高，痔的各種微創(chuàng)治療方法和術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生。本文就痔的外科治療新技術(shù)及新器械的應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)

吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（Procedure for prolapse and hemor-rhoids，PPH）由Longo于1998 年首先報(bào)道，這種技術(shù)是使用特制的吻合器在齒狀線以上2cm處將直腸粘膜及粘膜下層組織環(huán)形切除，再將直腸黏膜吻合，使脫垂的肛墊向上牽引懸吊，消除痔核脫垂的癥狀，同時(shí)切斷直腸上動(dòng)靜脈的終末支，減少了痔核的供血量從而使痔核萎縮，因此解除了內(nèi)痔的出血癥狀。此術(shù)式的主要特點(diǎn)是肛墊得以最大限度的保留并且沒(méi)有外部手術(shù)傷口，主要適用于反復(fù)發(fā)作出血的對(duì)非手術(shù)方法無(wú)效的Ⅱ度痔瘡以及Ⅲ或Ⅳ度痔瘡的治療。周錄平[2]研究報(bào)道稱痔的PPH術(shù)治療與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)療效相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，并且PPH手術(shù)的操作時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院治療總時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)，同時(shí)手術(shù)不良反應(yīng)也少于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。張鵬軍等[3]臨床研究顯示，PPH術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)，且在術(shù)后疼痛、尿潴留、便中帶血、肛門(mén)墜脹、術(shù)后切口滲血等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。王曉峰[4]、洪益平[5]、吳文宗等[6]也有類似的報(bào)道。因此該術(shù)式近期療效值得肯定，而遠(yuǎn)期療效眾說(shuō)紛紜，Lomanto 等[7]認(rèn)為在遠(yuǎn)期療效上PPH與傳統(tǒng)痔手術(shù)相比更安全、并發(fā)癥發(fā)生率更低，而Pasha 等[8]報(bào)道，隨訪超過(guò)6個(gè)月的患者，PPH具有更高的復(fù)發(fā)率?？傊琍PH的遠(yuǎn)期療效尚需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

2 STARR術(shù)

直腸下端黏膜切除術(shù)（Stapled transanal rectal resection，STARR）是近年來(lái)意大利學(xué)者Longo提出的新術(shù)式，主要用于直腸脫垂和直腸前突的治療，該術(shù)式同時(shí)使用兩把PPH吻合器，分別切除直腸中下端前壁及后壁冗長(zhǎng)、脫垂的黏膜、黏膜下層及部分肌層組織[9]，從而最大限度地消除了直腸前突與合并的直腸粘膜脫垂。此術(shù)式在治療效果上與其他治療直腸前突的方法相比具有明顯優(yōu)勢(shì)[10]。Marquis等[11]對(duì)50例女性痔患者行STARR術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為28 min，最普遍的術(shù)后早期并發(fā)癥是排便急迫感，術(shù)后1 w發(fā)病率為42%，劇烈疼痛為4%，急性肛門(mén)失禁為6%，急性尿潴留為4%，沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的直腸出血、直腸陰道瘺、肛周膿腫及術(shù)后死亡等并發(fā)癥[12-14]。Longo[15]對(duì)23例女性重度脫出性痔、直腸前突、直腸內(nèi)套疊、直腸黏膜內(nèi)脫垂、重度脫出性內(nèi)痔患者行STARR術(shù)，術(shù)后療效較滿意，未出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、直腸陰道瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。聶靜好等[16]采用STARR手術(shù)治療55例重度混合痔患者，患者術(shù)后均無(wú)肛門(mén)狹窄或失禁、大出血、直腸陰道瘺、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。其中有16例患者出現(xiàn)肛緣水腫，12例患者出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感，均很快恢復(fù)，療效滿意。因此STARR手術(shù)作為一種繼PPH術(shù)后一種新的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)在于可以同時(shí)修復(fù)直腸內(nèi)套疊和直腸前突，恢復(fù)直腸容積及順應(yīng)性、直腸感覺(jué)閾值[17]等，且恢復(fù)快，并發(fā)癥少，但此術(shù)式目前在痔手術(shù)中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外報(bào)道并不多，遠(yuǎn)期效果還值得進(jìn)一步研究考證。

3 開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）

PPH術(shù)采用荷包縫合的方法，將痔上黏膜及黏膜下組織環(huán)形切除，不可避免地切除了正常的肛墊組織，造成不必要的損傷的同時(shí)還影響了靜脈回流，故術(shù)后出現(xiàn)疼痛、水腫等并發(fā)癥的幾率較高，由于采用的是環(huán)切，如果荷包縫合位置過(guò)低，在吻合釘?shù)拇碳は掳l(fā)生炎癥反應(yīng)、瘢痕攣縮，還可能出現(xiàn)吻合口狹窄、里急后重等并發(fā)癥，為此，國(guó)內(nèi)學(xué)者王業(yè)皇提出TST術(shù)并將此術(shù)應(yīng)用于臨床。TST術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)的分段齒形結(jié)扎術(shù)及PPH，手術(shù)操作步驟基本同PPH術(shù)，不同點(diǎn)在于改變了縫合方法，將痔上黏膜及黏膜下組織采用“點(diǎn)牽人”的方法拉入釘倉(cāng)進(jìn)行吻合切除。采用“斷流”、“懸吊”、“減積”的理論方法治療痔病，維系肛門(mén)的精細(xì)功能[18]。王啟等[19]治療60例Ⅱ～Ⅳ期痔病患者，TST術(shù)針對(duì)痔病脫垂和出血癥狀的療效與PPH術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與外剝內(nèi)扎術(shù)相比，TST術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)均縮短，術(shù)中出血量少，術(shù)后肛門(mén)水腫、疼痛、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生率低，不足之處為外痔部分仍需剝離切除處理，遠(yuǎn)期療效有待觀察。張琦等[20]研究表明，與PPH術(shù)相比較，TST術(shù)顯著降低了術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率?？傊琓ST術(shù)既吸收了中醫(yī)分段切除保留黏膜橋的長(zhǎng)處，又保留了PPH術(shù)懸吊的優(yōu)點(diǎn)，是傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合的有益探索[21]。

4 超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

Morinaga等[22]于1995年首次報(bào)道了利用帶有超聲多普勒探頭的直腸鏡結(jié)合超聲多普勒血流流量計(jì)進(jìn)行的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。隨后各國(guó)相繼研發(fā)出了專門(mén)用于痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的超聲多普勒診斷治療儀，從而迅速推動(dòng)了這一新技術(shù)的普及。該術(shù)式是將超聲多普勒探頭放置于齒線上1～2 cm確定痔動(dòng)脈位置，明確痔動(dòng)脈位置后，在肛門(mén)鏡小窗口部位，用2/0可吸收線，將痔動(dòng)脈8字縫合，再將肛門(mén)鏡進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，確定下一條痔動(dòng)脈位置，直至肛門(mén)鏡旋轉(zhuǎn)360°。在縫扎過(guò)程中，要確?？p線與齒狀線距離至少為0.5 cm，選取直腸黏膜較松弛部位，給予8字縫合，將直腸黏膜固定。改術(shù)式主要適用于對(duì)非手術(shù)治療效果不佳的出血明顯的伴或不伴脫垂的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痔患者。蔣守龍等[23]采用超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療10例出血性痔患者，其中便血癥狀消除者8例，臨床癥狀消除者2例，2例復(fù)發(fā)，其中1例患者通過(guò)肛門(mén)鏡檢，仍然有內(nèi)痔出血，另外1例患者經(jīng)電子腸鏡檢查，診斷為潰瘍性直腸炎。毛國(guó)紅等[24]研究認(rèn)為，超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療總有效率為93.33%，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低?？傊暥嗥绽找龑?dǎo)下實(shí)施痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，有利于患者病情的改善，對(duì)患者術(shù)后身體的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，同時(shí)可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，且同樣能夠取得理想的臨床療效[25] ，因此超聲多普勒引導(dǎo)在痔病的治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

5 超聲刀痔切除術(shù)

超聲刀是一種新型的切割和凝血裝置，采用超聲波作為動(dòng)力源，可直接閉合5 mm以下血管，使用時(shí)超聲刀刀頭的溫度<80℃，周圍傳播距離<5 μm，因此側(cè)方熱損傷小[26]。于1992年被應(yīng)用到臨床，超聲刀作為一種新型醫(yī)療器械最初被應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，在普外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、胸外科被廣泛應(yīng)用，療效肯定。超聲刀痔切除術(shù)是近幾年發(fā)展起來(lái)的新的手術(shù)方法，但在痔病治療中的研究結(jié)果卻并不一致。相關(guān)研究表明超聲刀逐漸代替了傳統(tǒng)的高頻電刀，因其具有縮短手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)[27]，而粟軍等[28]研究提示在術(shù)后疼痛、尿潴留、術(shù)后水腫、復(fù)發(fā)率、術(shù)后肛門(mén)功能方面，超聲刀組與對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李毅等[29]的研究結(jié)果表明超聲刀組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間等方面均優(yōu)于電刀組。因此對(duì)于超聲刀在痔治療中的應(yīng)用價(jià)值仍然需要進(jìn)一步分析和評(píng)價(jià)[30-32]。

6 Ligasure痔切除術(shù)

LigaSure是一種新型的血管閉合系統(tǒng)，可安全和永久閉合直徑<7 mm的血管、韌帶和組織[33]。由于其在處理血管方面的優(yōu)越性，在腹部外科、婦產(chǎn)科、胸外科等手術(shù)[34]被廣泛應(yīng)用。在痔切除術(shù)中應(yīng)用 LigaSure血管閉合系統(tǒng)由 Ssysan 等[35]及Palazzo等[36]最先報(bào)道，其后國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)療單位相繼開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)[37-39]，研究結(jié)果表明與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比LigaSure痔切除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)中止血效果好、明顯縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛及水腫并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且更迅速恢復(fù)正?；顒?dòng)。國(guó)內(nèi)學(xué)著姚敬、佟大年收集了1966年至2012年的多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，對(duì)LigaSure痔切除術(shù)和吻合器痔切除術(shù)的療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)LigaSure組殘留皮贅和脫垂的發(fā)病率以及痔的復(fù)發(fā)率明顯低于吻合器組，而吻合器組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于LigaSure 組（P<0.00001），結(jié)論表明LigaSure痔切除術(shù)的療效優(yōu)于吻合器痔切除術(shù)。Ligasure痔切除術(shù)作為治療痔的一種新的手術(shù)方式其短期療效顯然是肯定的，但目前尚缺乏大范圍的長(zhǎng)期隨訪，故遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步研究考證，同時(shí)由于所需設(shè)備器械價(jià)格昂貴，使其在痔手術(shù)中的應(yīng)用受到了極大的限制，而且不適用于痔核較小的病例。

7 展望

隨著近年來(lái)痔病外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，微創(chuàng)技術(shù)在痔病手術(shù)治療中的應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓寬，痔病的手術(shù)方式也在不斷改進(jìn)，探索一種既操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較小、療效可靠、并發(fā)癥少，又能維護(hù)正常的肛管生理解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式仍是今后的研究方向。

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編輯/翟辰萬(wàn)