劉克謙

摘要：頭面部位的常見(jiàn)外傷之一是口腔頜面部外傷，重度的口腔頜面部外傷常常伴隨著患者面部器官骨折性損傷，臨床治療具有相當(dāng)?shù)碾y度。本文就我院收治的920例重度口腔頜面部外傷患者的臨床診治進(jìn)行回顧性分析，對(duì)重度口腔頜面部外傷的臨床特點(diǎn)和療效進(jìn)行總結(jié)，以便正確處理和治療重度口腔頜面部患者。

關(guān)鍵詞：口腔頜面部外傷；重度；臨床診治；回顧性分析

重度口腔頜面部外傷常常伴隨面部器官的骨折，嚴(yán)重者可能合并顱腦損傷或其他器官受傷，除了必要的搶救外，增加了臨床治療的難度。本文回顧我院收治的920例重度口腔頜面部外傷患者，針對(duì)臨床診治進(jìn)行綜述性分析，以促進(jìn)重度口腔頜面部患者的臨床治療效果。

1 回顧資料研究狀況

在920例重度口腔頜面部外傷患者中，男691例（75.1%），女229例（24.9%），男女比例為3.0：1，結(jié)果表明重度口腔頜面部的外傷發(fā)生率在男女比例方面存在較為明顯的差異，參考相關(guān)文獻(xiàn)顯示，趙金榮[1]調(diào)查研究的重度口腔和面部外傷的男女比例2.3：1，陳輝等[2]研究1001例口腔頜面部創(chuàng)傷患者臨床分析的男女比例2.8：1，次仁卡卓等[3]調(diào)查的高原地區(qū)口腔頜面外傷男女比例3.2：1，徐偉等[4]研究的頜面部復(fù)雜損傷個(gè)體化治療的男女比例4.3：1，結(jié)合查找的相關(guān)報(bào)道，男性受到重度口腔頜面部外傷明顯高于女性?；颊吣挲g17～50歲，平均年齡為38.4歲，這與相關(guān)文獻(xiàn)中損傷發(fā)生率的年齡階段頗為相似，周海[5]研究的頜面部損傷339例臨床救治體會(huì)外傷發(fā)生年齡階段18～45歲占總病例的91.74%。

2 致傷原因和解剖結(jié)構(gòu)部位

在920例重度口腔頜面部外傷患者中，致傷原因有687例（74.7%）為交通意外，114例（12.4%）為外意外摔傷或墜落，68例（7.4%）為打架斗毆，35例（3.8%）為生產(chǎn)事故，16例（1.7%）為其他。鑒于口腔頜面部的特殊解剖位置和結(jié)構(gòu)，可將患者外傷分為單純性頜面軟組織挫傷650例（70.7%），口腔頜面部骨折150例（16.3%），合并傷120例（13%），其中有248例（27%）伴隨神經(jīng)損傷。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，冶固軍等[6]研究重度口腔頜面部外傷臨床診治中26%為墜落傷，58%為交通事物及撞擊傷，19.5%為上頜骨折，38.5%為下頜骨折，11%為顴骨顴弓骨折，2%為鼻骨骨折，4.5%為腮腺導(dǎo)管損傷，3%為神經(jīng)損傷，21.5%為單純性軟組織挫傷，劉偉東等[7]研究因生產(chǎn)操作不當(dāng)使得砂輪爆裂導(dǎo)致的頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷的9例事故。由此可見(jiàn)，交通意外損傷是導(dǎo)致重度口腔頜面部外傷的主要致傷原因，而輕度外傷一般為軟骨組織挫傷，頭面部骨折為下頜骨折較多，致傷部位一般多為合并傷，嚴(yán)重者有合并神經(jīng)損傷。

3 臨床治療研究進(jìn)展

一般針對(duì)口腔頜面部外傷的治療手段分為閉合性治療和開(kāi)放性治療，即是手術(shù)和非手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)外針對(duì)口腔頜面部的治療手段選擇中，學(xué)術(shù)界對(duì)于這兩種治療手段存在非常大的爭(zhēng)議，這可能與對(duì)患者骨折類型的診斷、患者外傷的差異性和手術(shù)方式的選擇有直接關(guān)系。

3.1閉合性治療進(jìn)展 在920例重度口腔頜面部外傷患者中，有98例（10.7%）患者選擇保守治療，即是閉合性治療。這種治療方式主要分為兩種：一是牽引治療，二是自然愈合。當(dāng)患者外傷處出現(xiàn)咬合困難，咀嚼行為指數(shù)下降，以及頜面部出現(xiàn)不對(duì)稱的情況時(shí)，需要選擇牽引治療；而當(dāng)患者咬合、咀嚼正常及頜面部無(wú)畸形時(shí)則可選擇通過(guò)密切觀察選擇自然愈合的治療方式。由于重度口腔頜面部的外傷特殊行，98例患者保守治療的患者均采用的是牽引治療。主要方法是通過(guò)頜面部彈性牽引、夜間彈性牽引固定和正畸托槽牽引等方法進(jìn)行牽引治療，治療結(jié)束后均糾正患者咬合、咀嚼困難等癥狀，創(chuàng)傷處愈合性良好。

3.2開(kāi)放性治療進(jìn)展 在920例重度口腔頜面部外傷患者中，有822例（89.3%）患者選擇手術(shù)治療，即是開(kāi)放性治療。在開(kāi)始手術(shù)前需做好清創(chuàng)工作，一般采用2.5%的過(guò)氧化氫溶液加入生理鹽水中反復(fù)沖洗患處，使傷口處殘留異物徹底消除后，選用最小號(hào)縫合針進(jìn)行皮膚破損處縫合。在清創(chuàng)過(guò)程中盡量使患者皮膚組織保有活性，針對(duì)軟組織挫傷嚴(yán)重的患者，嚴(yán)謹(jǐn)使其皮膚牽拉力過(guò)度，需就對(duì)患者鄰近皮瓣組織實(shí)施修復(fù)術(shù)。由于患者外傷部位的個(gè)性化：前庭溝入路的路勁適用上頜骨折，前庭溝及口外切口入路路勁適用下頜骨折，冠狀切口入路路徑適用顴骨顴弓骨折，針對(duì)復(fù)雜性外傷骨折則多根據(jù)患者外傷骨折部位實(shí)施手術(shù)治療，常見(jiàn)的為冠狀切口、口內(nèi)切口和眶下切口聯(lián)合入路的路勁選擇。

在相關(guān)文獻(xiàn)資料中均有顯示，譚繁勝等[8]研究老年口腔頜面部損傷救治320例臨床分析中則對(duì)不同頜面部骨折采取不同術(shù)式切口的救治處理，高耀斌[9]在口腔頜面部外傷治療的體會(huì)中根據(jù)患者損傷類型采取針對(duì)性治療。開(kāi)放性治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)就在于術(shù)前、術(shù)后患者的抗感染治療，除了術(shù)后創(chuàng)口感染外，其余感染部位多為頜下就、眶下、咀嚼肌和咽喉旁等口腔頜面部的間隙內(nèi)，治療方法主要采取局部和全身控制治療為主，局部采用中草藥外敷抗炎治療，形成膿腫的患處需采取引流沖洗等措施；全身治療需要選優(yōu)適合廣譜抗菌藥物，并加以少量激素實(shí)施治療。

在相關(guān)文獻(xiàn)中，徐金標(biāo)等[10]對(duì)口腔頜面部間隙感染的診斷及治療效果評(píng)價(jià)中發(fā)生58例感染患者，賈娟等[11]對(duì)口腔頜面部損傷患者手術(shù)感染的相關(guān)因素分析中術(shù)中注意與預(yù)防能有效控制術(shù)后感染發(fā)生，胡晨等[12]研究463例口腔頜面部間隙感染臨床病例發(fā)現(xiàn)感染發(fā)生大部分為鏈球菌屬，么遠(yuǎn)[13]研究口腔頜面部間隙感染的臨床特征及治療效果評(píng)價(jià)中顯示感染易引發(fā)各種并發(fā)癥，可對(duì)患者采用廣譜抗菌劑外加一定量激素治療，鄭凌艷等[14]研究影響口腔頜面部多間隙感染中感染間隙數(shù)量是治療轉(zhuǎn)歸因素之一。

3.3輔助治療研究進(jìn)展 在治療重度口腔頜面部外傷中，必不可少的需要采用各種輔助治療手段，當(dāng)前運(yùn)用較為普遍有錐形束CT和內(nèi)窺鏡技術(shù)。錐形束CT專業(yè)用于口腔頜面部影像學(xué)方面，能較清晰的對(duì)患者口腔頜面部進(jìn)行成像，為患者治療提供了必要基礎(chǔ)；而內(nèi)窺鏡技術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)非常適用于手術(shù)視野狹窄的口腔頜面部的手術(shù)實(shí)施，且對(duì)患者神經(jīng)損傷也相對(duì)較少，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥也較少。相關(guān)文獻(xiàn)中，唐海淞[15]研究重癥頜面部外傷的早期觀察與治療體會(huì)中手術(shù)治愈率達(dá)97.6%。

3.4合并神經(jīng)損傷治療研究進(jìn)展 重度口腔頜面部外傷中有27%的患者伴隨有神經(jīng)損傷，一般采取面神經(jīng)功能HB分級(jí)法進(jìn)行判定，從1～6個(gè)等級(jí)分別為正常（100分）、輕度（76～99分）、中度（51～75分）、中重度（26～50分）、重度（1～25分）、完全麻痹（0分）。在248例伴隨神經(jīng)損傷的患者中，有眶下神經(jīng)損傷104例（41.9%），牙槽神經(jīng)損傷93例（37.5%），面神經(jīng)損傷51例（20.6%）。眶下神經(jīng)損傷是由于眶下骨質(zhì)較薄，當(dāng)骨折發(fā)生時(shí)，發(fā)生位移的骨折部位壓迫眶下神經(jīng)導(dǎo)致的神經(jīng)損傷；牙槽神經(jīng)損傷多由下頜角等處骨折形成；而面神經(jīng)屬于混合神經(jīng)，處于的位置較為深，造成損傷的主要原因主要為銳器損傷，易導(dǎo)致多種功能不全，所以因盡早實(shí)施修復(fù)。在實(shí)施手術(shù)治療中還容易形成神經(jīng)的二次創(chuàng)傷，雖然這是手術(shù)中不可避免的情況，但是為了規(guī)避這一現(xiàn)象的發(fā)生，在實(shí)施治療時(shí)往往應(yīng)選擇損傷較小的入路路勁進(jìn)行手術(shù)治療。

4 討論

臨床治療重度口腔頜面部外傷的方式主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種，非手術(shù)治療時(shí)通過(guò)牽引療法對(duì)患者進(jìn)行傷處復(fù)位，避免了手術(shù)治療可能產(chǎn)生的神經(jīng)損傷和術(shù)后感染等現(xiàn)象，降低了患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是這種治療方法的預(yù)后效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如手術(shù)治療，復(fù)位效果并不十分理想；手術(shù)治療已經(jīng)得到廣泛的臨床驗(yàn)證，復(fù)位效果佳，預(yù)后良好，但易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥。

回顧分析920例重度口腔頜面部外傷的治療方式的綜述選擇中，有10.7%的患者為非手術(shù)治療，其療效為優(yōu)的患者僅為非手術(shù)治療患者的8.2%，為全部患者中的0.8%，而手術(shù)治療的患者有89.3%，其中療效為優(yōu)的患者占手術(shù)治療患者的45%，占全部患者的40.2%，兩種治療方式的比較中，手術(shù)治療的療效為優(yōu)的比例比非手術(shù)治療的比例高39.4%，由此可見(jiàn)，手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。重度口腔頜面部外傷的臨床治療是具有較強(qiáng)的綜合性和復(fù)雜性，治療醫(yī)師應(yīng)具備良好的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用專業(yè)技能進(jìn)行救治工作，在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而不斷提高對(duì)重度口腔和面部外傷的診治水平。

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編輯/金昊天