魏勇珍　王琛　葉春慧

【摘要】 目的：總結(jié)經(jīng)皮長尾可折U型空心椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的圍手術(shù)期配合。方法：對(duì)247例胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮長尾可折U型空心椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期配合。結(jié)果：247例患者手術(shù)順利，皮膚切口均為甲級(jí)愈合，無感染、神經(jīng)損傷、壓瘡等發(fā)生。結(jié)論：加強(qiáng)經(jīng)皮長尾可折U型空心椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的圍手術(shù)期配合是手術(shù)成功的保證。

【關(guān)鍵詞】 脊柱內(nèi)固定； 微創(chuàng)； 胸腰椎骨折； 圍手術(shù)期配合； 護(hù)理

Discussion and Experience of 247 Cases Operative Coordination of Percutaneous Long Tail Folded U-shaped Hollow Pedicle Screw Fixation System/WEI Yong-zhen，WANG Chen，YE Chun-hui.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：139-142

【Abstract】 Objective：To summarize the perioperative cooperation in the operation of the long tail folded U-shaped hollow pedicle screw fixation system.Method：247 cases of thoracolumbar fractures were treated with the long tail folded U-shaped hollow pedicle screw fixation system，simultaneously strengthening the perioperative coordination.Result：The operation was successful in 247 cases，the skin incisions were grade a healing，without infection，nerve injury，bedsore and so on.Conclusion：It is a guarantee for the success of the operation to strengthen the perioperative coordination of the long tail folded U-shaped hollow pedicle screw system in the treatment of thoracolumbar fractures.

【Key words】 Spinal internal fixation； Minimally invasive； Thoracolumbar fractures； Perioperative care； Nursing

First-authors address：Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)uan 355000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.041

胸腰椎骨折是臨床上最為常見的脊柱損傷，許多患者需要手術(shù)治療，手術(shù)方式多樣，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前最常用的后路微創(chuàng)手術(shù)方式之一，目的是通過椎弓根螺釘重建患者脊柱前、中、后柱的穩(wěn)定性。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡便、椎體復(fù)位效果滿意、恢復(fù)快等優(yōu)勢，解除患者痛苦的同時(shí)，有利于早期恢復(fù)生活、工作能力[1-4]。在手術(shù)過程中，除脊柱外科醫(yī)生嫻熟的手術(shù)技巧外，手術(shù)室護(hù)士的圍手術(shù)期配合同樣是非常重要的。2012年1月-2015年12月本院完成247例經(jīng)皮長尾可折U型空心椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，均取得滿意的療效，現(xiàn)將圍手術(shù)期配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年12月本院收治的247例胸腰椎骨折患者為研究對(duì)象，所有患者均在外傷后7 d內(nèi)入院。其中男162例，女85例，年齡18～65歲，平均（42.7±5.2）歲；受傷到手術(shù)時(shí)間2～14 d，平均（4.6±2.7）d；骨折部位T12 81例，L1 116例，L2 50例；均無神經(jīng)損傷癥狀；麻醉方式均為氣管內(nèi)插管靜脈全麻；手術(shù)時(shí)長35～120 min，中位手術(shù)時(shí)長55 min；出血量28～100 mL，中位出血量51 mL；隨訪時(shí)間為手術(shù)后1～3 d。該研究已獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) AO分型為A型無損傷或無明顯神經(jīng)損傷的單節(jié)段骨折伴椎體壓縮率>50%；或前中柱受累的爆裂性骨折，Wolter指數(shù)≤2且椎體后緣骨塊無明顯翻轉(zhuǎn)。

1.3 手術(shù)方法 全麻成功后將患者俯臥于U形墊上，使脊柱胸腰段處于過伸體位，必要時(shí)輔助手法復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視了解骨折椎體的復(fù)位情況，透視下定位骨折椎體相鄰的2個(gè)椎體4個(gè)椎弓根的位置用記號(hào)筆標(biāo)記出。常規(guī)消毒鋪無菌巾，于標(biāo)記處分別作4個(gè)2.5 cm長的縱形皮膚切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，鈍性分離通過肌間隙到達(dá)上關(guān)節(jié)突處。C型臂X線機(jī)透視下，空心手錐于椎弓根“眼睛”3和9點(diǎn)的位置開口，然后水平位上保持與上終板平行、矢狀位向內(nèi)傾斜8°～10°，沿椎弓根長軸用錘子將空心手錐敲入椎體，經(jīng)空心手錐插入導(dǎo)針，再次用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針的位置、方向與深度，導(dǎo)針測深后經(jīng)導(dǎo)針套入軟組織擴(kuò)張器，在工作套筒保護(hù)下經(jīng)導(dǎo)針套入空心錐形絲攻進(jìn)行攻絲，拔出導(dǎo)針，用探針探查釘?shù)浪谋谕暾螅匦虏寤貙?dǎo)針，取合適長度的長尾可折U形空心椎弓根釘順著導(dǎo)針擰入，此時(shí)空心椎弓根釘?shù)腢形開口暴露于皮膚切口外，可在直視下用一直的連接棒輔助調(diào)整U形開口的方向，根據(jù)骨折的節(jié)段對(duì)連接棒進(jìn)行折彎，連接在角形持棒器上后即可經(jīng)皮通過椎旁肌深層置入空心椎弓根的U形開口內(nèi)，先將近端的固定螺帽擰緊，應(yīng)用抗扭撐開器在撐開的同時(shí)擰緊遠(yuǎn)端的固定螺帽，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位、內(nèi)固定器械位置良好后折斷椎弓根釘U(kuò)形可折斷部分，沖洗切口，清點(diǎn)器械、紗布無誤后逐層縫合切口，無菌紗布覆蓋固定，切口不引流。手術(shù)結(jié)束后送患者到麻醉恢復(fù)室（Post Anesthesia Care Unit，PACU），協(xié)助麻醉醫(yī)師做好患者的復(fù)蘇工作，觀察病情變化[5]。待患者蘇醒完全后巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師護(hù)送患者返回病房，與病房醫(yī)護(hù)做好患者的交接工作，術(shù)后及時(shí)回訪。

1.4 手術(shù)器械

1.4.1 常規(guī)器械 脊柱后路手術(shù)器械包。

1.4.2 特殊器械 長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)包括長尾可折U形空心椎弓根釘、連接棒以及配套器械等組成（圖1）。長尾可折U形空心椎弓根螺釘?shù)耐鈴?.5～6.5 mm，長40～50 mm，其中有直徑2 mm的內(nèi)孔，螺釘?shù)捻敳縐形開口的可折斷部分30～50 mm；配套器械包括：軟組織擴(kuò)張器、空心手錐、空心打口器、角形持棒器、抗扭撐開器等。以上器械均由大博穎精醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)提供。

1.5 圍術(shù)期配合

1.5.1 手術(shù)前護(hù)理

1.5.1.1 術(shù)前訪視 手術(shù)前1 d巡回護(hù)士深入病房探視患者，了解病情，和患者及其家屬做好溝通交流，讓患者和家屬了解術(shù)前須知、手術(shù)環(huán)境、進(jìn)出手術(shù)室的過程及要求、手術(shù)方式、麻醉方法、手術(shù)體位、留置尿管的作用及留置時(shí)間等，通過閱讀病歷了解抗生素皮試結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，了解患者的既往史、手術(shù)史及有無褥瘡等[6]。術(shù)前訪視時(shí)根據(jù)患者的焦慮程度、年齡、職業(yè)、文化程度有針對(duì)性的做好心理護(hù)理[7]。與患者及家屬交流使他們?cè)黾訉?duì)手術(shù)的了解、減輕心理壓力、樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，提高手術(shù)配合度[8]。交流過程中應(yīng)使用通俗易懂的語言，盡可能讓患者減輕焦慮。同時(shí)通過術(shù)前訪視對(duì)患者的特殊情況如過敏史、精神障礙、有無安裝起搏器、是否金屬內(nèi)植入物等做到了心中有數(shù)，提早做好準(zhǔn)備。

1.5.1.2 手術(shù)器械準(zhǔn)備 得知手術(shù)安排后，按常規(guī)準(zhǔn)備基礎(chǔ)手術(shù)器械及長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)和配套器械，及時(shí)將手術(shù)器械送供應(yīng)室高壓滅菌，本手術(shù)器械為內(nèi)植入物手術(shù)器械，應(yīng)在生物監(jiān)測合格后方可使用。將此手術(shù)安排在具有防射線的潔凈手術(shù)間，具有可透X線的骨科手術(shù)床，備齊手術(shù)中所需的C型臂X線機(jī)、C臂防護(hù)套，U型墊、軟墊、頭圈、鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、電刀、吸收器等。

1.5.2 手術(shù)中護(hù)理

1.5.2.1 巡回護(hù)士配合 （1）術(shù)晨繼續(xù)心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，了解昨日飲食與睡眠情況，是否有禁食，女性還應(yīng)注意月經(jīng)情況，注意為患者保暖，并常規(guī)給予留置尿管。（2）配合做好三方核查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）認(rèn)為所有的錯(cuò)誤手術(shù)都是可以而且必須預(yù)防的[9]。手術(shù)安全核查制度明確規(guī)定了要進(jìn)行手術(shù)安全三方核查[10]。認(rèn)真執(zhí)行好Time out程序可以有效預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，確保手術(shù)患者的安全[11]。經(jīng)皮長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折患者均采取全麻，患者處于無法交流狀態(tài)，術(shù)中利用手腕帶按規(guī)定做好三方核查確?；颊甙踩浅Ｖ匾?。（3）預(yù)防性使用抗生素：在手術(shù)室應(yīng)用抗生素比在病房應(yīng)用抗生素更接近切皮時(shí)間所以能夠更有效降低術(shù)后感染[12]。行經(jīng)皮長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)固定的患者預(yù)防性抗生素使用給藥時(shí)間為切皮前0.5 h。

（4）麻醉配合：本組所有患者均采用氣靜全麻?；颊呷胧中g(shù)間后，建立好靜脈通路，協(xié)助麻醉師在緊靠手術(shù)床的推車上行誘導(dǎo)麻醉完成氣管插管的操作。在麻醉起效的過程中配合麻醉師密切監(jiān)測患者血壓和心率的變化情況[13]。（5）安放患者體位：根據(jù)患者體型在手術(shù)床的相應(yīng)部位安置好“U”型軟墊，麻醉成功后，由麻醉師保護(hù)患者的頭頸部，扶好氣管導(dǎo)管防止脫落，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)保護(hù)好動(dòng)靜脈置管及導(dǎo)尿管。翻轉(zhuǎn)患者時(shí)由站在推車側(cè)的醫(yī)護(hù)人員托扶起患者的兩臂和腰骶部，將患者翻轉(zhuǎn)到站在手術(shù)床另一側(cè)伸出兩臂的兩位醫(yī)務(wù)人員的手臂上，將以呈俯臥狀的患者輕輕地放置在U型軟墊上。瘦小體型者二側(cè)可加用軟墊，翻轉(zhuǎn)過程中維持患者脊柱的中立位[14]?；颊吒┡P于U型軟墊上后，注意保持胸腹部的懸空，頭轉(zhuǎn)向一邊，一邊眼睛露于外面，另一邊眼睛懸空于頭圈內(nèi)[15]，患者眼睛滴生理鹽水后用一次性輸液貼粘住眼瞼使其閉合[16]。牢靠固定好氣管導(dǎo)管，防止滑脫。調(diào)整患者姿勢使其雙上肢放置于頭部兩側(cè)，雙膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端下方墊一軟墊，讓踝關(guān)節(jié)及足趾懸空，膝關(guān)節(jié)用約束帶約束。妥善放置電刀負(fù)極板，電刀負(fù)極板盡可能貼在大腿前后側(cè)和小腿后方肌肉較豐富的地方，不能放置于骨突處、傷疤處及體毛多的地方，以免產(chǎn)生皮膚灼傷[17]。男性患者不能讓其陰莖受壓，同時(shí)保持導(dǎo)尿管的通暢，女性患者要避免乳房受壓，手術(shù)期間應(yīng)維持床單的平整，避免產(chǎn)生壓瘡，并使身體各部位都不接觸到金屬。（6）術(shù)中嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，保持手術(shù)間安靜整潔，減少污染機(jī)會(huì)。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況及時(shí)供應(yīng)手術(shù)臺(tái)上所需物品，并注意尿管、尿袋及負(fù)壓吸引器的通暢情況，并記錄尿量，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)[18]。（7）術(shù)中C型臂X線機(jī)使用為手術(shù)室職業(yè)危險(xiǎn)因素之一，因此應(yīng)做好防護(hù)。此類手術(shù)應(yīng)在有鉛防護(hù)的手術(shù)間進(jìn)行，所有參與配合手術(shù)的人員須穿戴好鉛衣、鉛脖、和防護(hù)目鏡，必要時(shí)暫時(shí)撤離手術(shù)間。操作時(shí)關(guān)閉手術(shù)間門，在手術(shù)間外掛“電離輻射”標(biāo)識(shí)。

1.5.2.2 器械護(hù)士的配合 （1）術(shù)前與主刀醫(yī)生溝通，確認(rèn)手術(shù)方案，并注意有無特別要求，以保證臺(tái)上配合準(zhǔn)確順利。翻閱相關(guān)資料，熟悉該手術(shù)涉及的解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)固定器械的性能、使用方法以及手術(shù)配合過程。（2）手術(shù)臺(tái)上配合：術(shù)時(shí)提早20 min洗手上臺(tái)整理清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)臺(tái)整理要求將手術(shù)器械與特殊器械分門別類放置，做到一目了然。按照手術(shù)步驟及流程，及時(shí)傳遞手術(shù)器械及紗布等，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、配合默契；注意無菌操作，用無菌巾覆蓋暫時(shí)不用的器械，減少器械暴露時(shí)間，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。

1.5.3 手術(shù)后護(hù)理 術(shù)后1～3 d由巡回護(hù)士下病房術(shù)后隨訪，了解患者康復(fù)情況，陰囊（男性）、乳房（女性）有否不適，觀察局部皮膚有無因體位和使用電刀不當(dāng)而壓傷、受損、切口恢復(fù)情況等?；卮鸹颊哧P(guān)于其手術(shù)的護(hù)理問題。并在訪視中征求患者對(duì)手術(shù)室的反饋意見，針對(duì)問題與不足及時(shí)整改。

2 結(jié)果

247例患者的手術(shù)切口均達(dá)甲級(jí)愈合，無切口感染、脊髓神經(jīng)損傷、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 經(jīng)皮長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)的優(yōu)勢 1995年Mathews等[19]在X射線透視下實(shí)施了腰椎經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)，開創(chuàng)了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的先河。王春等[4]、苗潔等[20]研制的經(jīng)皮長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)（國家專利號(hào)ZL201020142371.0）具有獨(dú)特的創(chuàng)新之處。設(shè)計(jì)的U形空心椎弓根釘尾部U形開口較長，術(shù)中椎弓根螺釘完全擰入椎體內(nèi)后，U形開口的尾部仍超出切口，露出體外邊，方便裝棒及撐開、復(fù)位、固定；長尾可折斷，可折斷部分長度達(dá)30～50 mm，可折斷設(shè)計(jì)解決軟組織遮擋問題；該螺釘設(shè)計(jì)為單向螺釘，撐開效果好，有利于復(fù)位；空心椎弓根釘?shù)目勺⑸涔撬嘣O(shè)計(jì)，也可適用于骨質(zhì)疏松患者的內(nèi)固定；長尾可折斷U形空心椎弓根釘采用雙芯雙線設(shè)計(jì)，提高螺釘強(qiáng)度和擰入速度，負(fù)角度螺紋設(shè)計(jì)有利于增強(qiáng)骨釘界面的把持力，從而增強(qiáng)了系統(tǒng)的穩(wěn)定性，U形開口尾部露于切口外邊，術(shù)者可以直視下調(diào)整螺釘U(kuò)形開口的方向，方便連接棒的置入，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間和減少X線透視的次數(shù)；配套器械-空心錐形絲攻的頂端為尖錐結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，攻絲后，U形椎弓根釘能準(zhǔn)確地置入；配套器械-定向折彎器可根據(jù)固定節(jié)段及置釘狀況調(diào)整連接棒的弧度，而且定向折彎器與連接棒的六邊形尾端相匹配的卡口連接，保證每次折彎都完全在同一方向進(jìn)行，為快速準(zhǔn)確放棒提供基礎(chǔ)；配套器械-角形持棒器的手柄尾部設(shè)有方形卡口，此卡口與持棒器縱軸成30°角，用于把持連六邊形設(shè)計(jì)的連接棒，可以在體外輕松完成連接棒的置入與鎖定，同時(shí)又能避免已折彎好的連接棒的旋轉(zhuǎn)，從而引起椎體復(fù)位不良；配套器械-抗扭撐開器解決了微創(chuàng)手術(shù)中套入兩枚完全不同平面的椎弓根釘?shù)膯栴}，并集合了抗扭與撐開或加壓的性能，有利于椎體高度的恢復(fù)，從而簡化了手術(shù)步驟。

3.2 圍手術(shù)期護(hù)理配合體會(huì) 本組應(yīng)用經(jīng)皮長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)治療247例胸腰椎骨折患者均取得滿意的療效，圍手術(shù)期護(hù)理配合需注意以下幾點(diǎn)：（1）本術(shù)式為一種新的手術(shù)方法，與常規(guī)開放手術(shù)不同，手術(shù)配套器械比較多，手術(shù)步驟比較繁瑣，器械護(hù)士在術(shù)前應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)后方可勝任，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)方法、手術(shù)步驟及手術(shù)器械的熟悉等，并且術(shù)前巡回護(hù)士參與手術(shù)前討論，了解手術(shù)方式及注意要點(diǎn)，方便做好術(shù)前充分的準(zhǔn)備。（2）本著省力、易操作原則，將患者安置在緊靠手術(shù)床旁的推車上全麻后再行手術(shù)體位擺放，在患者翻轉(zhuǎn)擺放手術(shù)體位的過程中，要維持脊柱的軸線翻身，防止醫(yī)源性損傷。男患者注意保持陰囊懸空并注意負(fù)極板貼放位置，防止燒傷，體型特別瘦小的適當(dāng)?shù)卦趦蓚?cè)髂前上棘處以軟墊高防止患者陷入U(xiǎn)型墊中不利于傷椎復(fù)位，肥胖的胸部前上方以軟墊墊高，不僅有利于椎體高度的復(fù)位，而且可以避免增加腹腔內(nèi)的壓力，以減少手術(shù)中滲血，同時(shí)胸腹部懸空，有利于麻醉呼吸壓力控制。（3）經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中需借助X線透視完成置釘，在手術(shù)前需保證C型臂X光機(jī)處于良好狀態(tài)，為預(yù)防感染手術(shù)中應(yīng)注意無菌操作，每例患者均應(yīng)用C型臂X線機(jī)保護(hù)套，并且每次透視都應(yīng)更換大的手術(shù)鋪巾進(jìn)行保護(hù)。（4）器械護(hù)士應(yīng)掌握過硬的專業(yè)技能，配合醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣，爭取準(zhǔn)確無誤地跟上手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)步驟，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中損傷及并發(fā)癥。與巡回護(hù)士認(rèn)真核對(duì)手術(shù)器械和敷料等物品，特別是折下的螺釘U(kuò)形可折斷部分的個(gè)數(shù)，做到心中有數(shù)。（5）嚴(yán)格無菌操作。脊柱外科對(duì)無菌操作要求極為嚴(yán)格，術(shù)前0.5 h可應(yīng)用抗菌的藥物預(yù)防感染，術(shù)中植入器械需在生物監(jiān)測合格后方可使用。各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌要求，還應(yīng)嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，減少人員的流動(dòng)，避免交叉感染。

總之，經(jīng)皮長尾可折U形空心椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折具有切口小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，良好的圍術(shù)期護(hù)理配合是手術(shù)成功的保證。

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（收稿日期：2016-11-14） （本文編輯：張爽）