郎桂玲　付維利　臧福波　王希春　惠楊

【摘要】 目的：探討分析雙介入微創(chuàng)方法治療老年重癥膽源性胰腺炎（severe acute biliary pancreatitis，SABP）的臨床效果。方法：選取2013年1月-2015年10月收治的25例60歲以上老年重癥膽源性胰腺炎患者設(shè)為治療組，選取2010年1月-2012年12月收治的23例老年重癥膽源性胰腺炎患者設(shè)為對(duì)照組。治療組患者采用通過(guò)膽囊穿刺引流及腹腔穿刺灌洗雙介入方法治療，對(duì)照組采用單純藥物保守治療，觀察比較兩組的治療效果。結(jié)果：治療組患者的腹部體征消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治愈率為80.0%，明顯高于對(duì)照組的52.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%，明顯低于對(duì)照組的39.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組死亡率為8.0%，明顯低于對(duì)照組的30.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膽囊穿刺引流及腹腔穿刺灌洗雙介入方法治療老年重癥膽源性胰腺炎具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、易行、安全等優(yōu)點(diǎn)，效果較好，值得臨床廣泛推廣。

【關(guān)鍵詞】 雙介入； 微創(chuàng)； 老年； 膽源性胰腺炎

Efficacy Analysis of Double Interventional Minimally Invasive Treatment for Elderly Patients with Severe Gallstone Pancreatitis/LANG Gui-ling，F(xiàn)U Wei-li，ZANG Fu-bo，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：135-138

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of the double interventional minimally invasive treatment for elderly people with severe acute biliary pancreatitis（SABP）.Method：25 elderly patients with SABP in our hospital from January 2013 to October 2015 were selected treatment group，23 elderly patients with SABP in our hospital from January 2010 to December 2012 were selected as control group.The treatment group was treated by gallbladder puncture drainage and abdominal puncture lavage double interventional treatment，the control group was treated by simple medicine conservative treatment，the effects of the two groups were observed and compared.Result：The abdominal symptoms and signs disappeared time，temperature recovery time，white blood cells back to normal time，serum amylase returned to normal time，length of hospital stay of the treatment group were shorter than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The cure rate of the treatment group was 80.0%， was significantly higher than 52.2% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The complication rate of the treatment group was 12.0%，which was significantly lower than 39.1% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The mortality rate of the treatment group was 8.0%，which was significantly lower than 30.4% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The gallbladder puncture drainage and abdominal puncture lavage double interventional treatment has advantages of minimally invasive，simple and easy，safe on treating senile severe acute biliary pancreatitis（SABP），the effect is good，worthy of clinical promotion.

【Key words】 Double interventional； Minimally invasive； Elderly； Biliary pancreatitis

First-authors address：Dalian Friendship Hospital，Dalian 116001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.040

近年來(lái)隨著人們對(duì)重癥膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)制及病理生理的不斷認(rèn)識(shí)及探討，重癥膽源性胰腺炎的救治成功率得到不斷提升[1-2]。但對(duì)于老年患者的救治仍然會(huì)感到棘手，尤其對(duì)患多種合并癥的老年人，由于難以耐受或者家屬不接受手術(shù)治療而使病情難以控制[3-4]。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)日新月異的發(fā)展，筆者也為重癥膽源性胰腺炎的老年患者開辟了一條安全有效的治療途徑。下面將本院近年來(lái)采取膽囊穿刺置管引流及腹腔穿刺置管灌洗雙介入微創(chuàng)方法治療的25例老年重癥膽源性胰腺炎患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年10月收治的25例60歲以上老年重癥膽源性胰腺炎患者設(shè)為治療組，男16例，女9例，年齡62～77歲，平均（68.2±3.0）歲。選取2010年1月-2012年12月收治的23例老年重癥膽源性胰腺炎患者設(shè)為對(duì)照組，男15例，女8例，年齡61～78歲，平均（69.3±4.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批同意，且患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲以上，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)疾病不能耐受麻醉及開腹手術(shù)；淀粉酶高于正常值3倍及以上；膽紅素升高；影像學(xué)提示膽總管結(jié)石，膽總管增寬；胰腺水腫伴有滲出或出血壞死。

1.3 治療方法 （1）治療組：入院診斷明確，完善相關(guān)檢查，無(wú)穿刺禁忌。傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上采取膽囊穿刺置管引流減壓，同時(shí)腹腔置管灌洗。于病房?jī)?nèi)鏡操作室，患者床旁移動(dòng)彩超定位引導(dǎo)，局麻下將豬尾巴導(dǎo)管（F8～F10）置入高張力的膽囊內(nèi)。同樣方法彩超引導(dǎo)腹腔置入豬尾巴導(dǎo)管，常規(guī)左上腹、左下腹各1枚，上下反復(fù)交替灌洗引流。個(gè)別重癥入ICU的患者，在患者床旁采取同樣方法。腹腔灌洗采用1000 mL等滲生理鹽水，每12小時(shí)1次。（2）對(duì)照組：采取傳統(tǒng)保守治療，胃腸減壓、禁食水、抗感染、抑制胰腺分泌、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) 治療過(guò)程中，觀察并記錄兩組患者腹部癥狀體征消失時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 治療組患者的腹部體征消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組預(yù)后比較 治療組治愈率為80.0%（20/25），明顯高于對(duì)照組的52.2%（12/23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組術(shù)后并發(fā)癥分別為腹腔感染1例，急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能障礙綜合征各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%（3/25）；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥分別為腹腔感染3例，膿毒性休克3例，消化道出血、急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能障礙綜合征各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為39.1%（9/23），治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能障礙綜合征各死亡1例，死亡率為8.0%（2/25），對(duì)照組腹腔感染死亡2例、膿毒性休克死亡3例、急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能障礙綜合征各死亡1例，死亡率為30.4%（7/23），治療組病死率也明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

急性重癥胰腺炎具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高的特點(diǎn)，其中膽源性胰腺炎占40%～60%[5-6]。SABP是由于結(jié)石等因素致膽道下段梗阻而引起Oddi括約肌痙攣水腫，阻塞了膽胰管共同通道而導(dǎo)致高壓的膽汁逆流入胰管，進(jìn)而激活胰酶而誘發(fā)或加重急性胰腺炎的發(fā)作。其在臨床上發(fā)病率較高，僅次于急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽道感染及胃十二指腸潰瘍。重癥胰腺炎可引起多器官、系統(tǒng)的損傷，尤其老年人急性重癥膽源性胰腺炎并發(fā)癥多、病死率高[7-10]。因此早期去除梗阻，膽道引流減壓，終止反流等治療能夠明顯減低SABP的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率已得到廣大學(xué)者共識(shí)。壺腹部梗阻持續(xù)的時(shí)間與膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。24 h內(nèi)幾乎所有的病變都是可逆的，24～48 h可見部分出血、脂肪壞死，超過(guò)48 h出現(xiàn)廣泛出血壞死。李力等[11]認(rèn)為，治療越早，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率越低，早期解除梗阻，恢復(fù)膽流，減少膽汁返流，可使病情迅速改善并可減少?gòu)?fù)發(fā)。

對(duì)于老年患者，本身合并基礎(chǔ)病多，各臟器代償功能差，難于耐受手術(shù)甚至內(nèi)鏡治療等所需要的麻醉過(guò)程，重癥膽源性胰腺炎單純藥物治療又不能保證及時(shí)完全控制[12-14]，那么如何采取一種既簡(jiǎn)單快捷、創(chuàng)傷又小、老人又能耐受的方法來(lái)治療一直是普外科臨床醫(yī)生努力追尋的。近2年本院利用移動(dòng)超聲機(jī)，采用膽囊穿刺和腹腔灌洗的方法，配合藥物及相關(guān)治療措施，達(dá)到治愈及控制病情的滿意療效。此項(xiàng)治療只需局部麻醉，患者不必離床，無(wú)須搬動(dòng)，簡(jiǎn)單易行，且微創(chuàng)。即做到膽道減壓，緩解膽胰管壓力，減輕梗阻，又能清除腹腔的炎性介質(zhì)，雙向快速地去除胰腺炎的病因及阻遏炎性介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而控制病情。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGBD），引流出化膿的膽汁同時(shí)減輕膽囊及膽管的壓力，減輕膽道壓力，防止膽汁逆流入胰管，停止胰酶激活，不再加重胰腺炎。胰腺炎癥已經(jīng)滲出的炎性介質(zhì)隨著腹腔灌洗及引流被清除或稀釋，及時(shí)阻遏了炎性介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，盡可能地避免了全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，也即炎性介質(zhì)引發(fā)的“瀑布效應(yīng)”[15-16]。

已有的研究顯示急性胰腺炎常合并各種胰液積聚，其中約有50%以上可自行吸收[17]，未吸收部分常合并組織壞死、膿腫及假性胰腺囊腫形成，而一旦上述并發(fā)癥發(fā)生，其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較輕型急性胰腺炎上升[18]。因此，本院的腹腔穿刺引流及灌洗盡量爭(zhēng)取在發(fā)病24～48 h內(nèi)進(jìn)行，減少滲液積聚，避免膿腫及假性囊腫并發(fā)癥發(fā)生，提高了治愈率。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者的腹部體征消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治愈率為80.0%，明顯高于對(duì)照組的52.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%，明顯低于對(duì)照組的39.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組死亡率為8.0%，明顯低于對(duì)照組的30.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

隨著重癥胰腺炎發(fā)病機(jī)理的深入研究和損傷控制（damage control）理念在外科界的普遍認(rèn)同，目前重癥胰腺炎治療總的趨勢(shì)是微創(chuàng)（minimally invasive）手術(shù)優(yōu)于常規(guī)開放手術(shù)[19-21]。正是遵循這種理念，同時(shí)也是因?yàn)楦啐g老年患者機(jī)體狀態(tài)很難提供給外科醫(yī)生大刀闊斧開放手術(shù)的機(jī)會(huì)，所以采取這種床旁可完成的操作治療凸顯了其臨床應(yīng)用價(jià)值，患者勿需搬動(dòng)，只需局部麻醉，痛苦小、可耐受、微創(chuàng)、安全，不必?fù)?dān)心麻醉誘發(fā)的心肺功能障礙，又可避免內(nèi)鏡治療可能出現(xiàn)的誤吸等意外發(fā)生，而且達(dá)到了既去除病因又阻遏炎性介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)的目的，適宜臨床廣泛推廣。

關(guān)于此項(xiàng)技術(shù)治療，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：（1）膽道減壓、腹腔灌洗時(shí)間要盡早（最好發(fā)病48 h內(nèi)）。（2）力求操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、快速。（3）采取全面保守治療措施，特別是支持治療。（4）積極治療老年合并基礎(chǔ)病。

雙介入微創(chuàng)治療為合并多發(fā)合并癥的老年重癥膽源性胰腺炎患者提供了一條有效的治療途徑，既避免了患者及家屬承受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生面對(duì)術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥的棘手治療，又能盡早短時(shí)間內(nèi)使病情得以控制。這使筆者對(duì)老年重癥膽源性胰腺炎的治療，在非手術(shù)治療和常規(guī)手術(shù)治療選擇中找到了平衡點(diǎn)，開辟了一條安全、有效的新的治療途徑。

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（收稿日期：2016-09-29） （本文編輯：張爽）