葛艷紅,儲(chǔ) 靜(綜述),馬玉霞,張 興(審校)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 石家莊 050017)

個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療在GDM患者妊娠期和哺乳期的研究進(jìn)展與啟示

葛艷紅1,儲(chǔ) 靜1(綜述),馬玉霞2,張 興1(審校)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 石家莊 050017)

孕期和哺乳期營養(yǎng)；醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療；個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)

個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(individualized medical nutrition therapy, IMNT)是美國糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association,ADA)有關(guān)糖尿病(diabetes mellitus,DM)實(shí)踐建議中強(qiáng)調(diào)的主要治療方法，也是妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的預(yù)防教育、自我管理和積極治療的一個(gè)重要組成部分，是確保母體和子代安全的一項(xiàng)非藥物干預(yù)的重要措施。GDM是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或首次發(fā)生的糖代謝異常[1]，主要是由于妊娠期母體分泌的性激素、甲狀腺素、生長激素及腎上腺皮質(zhì)激素等分泌量較孕前明顯增加，并且外周組織產(chǎn)生拮抗胰島素的作用，使胰島素呈現(xiàn)相對不足的現(xiàn)狀，進(jìn)而表現(xiàn)出糖代謝異常而引起高血糖的癥狀，此癥狀不僅容易增加圍產(chǎn)期母兒妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，而且還影響母嬰未來的身體健康。現(xiàn)將國內(nèi)外對GDM患者妊娠期和哺乳期進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 IMNT干預(yù)的特點(diǎn)及制定依據(jù)

1.1 IMNT的特點(diǎn) IMNT是臨床上對某些病癥實(shí)施的營養(yǎng)治療方法，包括對患者自身的營養(yǎng)進(jìn)行評價(jià)、訂制特定的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在計(jì)劃時(shí)期內(nèi)實(shí)施并監(jiān)測[2]，其實(shí)施的重點(diǎn)是探索膳食的總熱量和食物結(jié)構(gòu)兩大方面，為每位GDM患者提供具有適宜的“總熱量”和合理的“膳食結(jié)構(gòu)”的個(gè)體化膳食，對于血糖的控制、藥效的發(fā)揮以及并發(fā)癥的預(yù)防起著至關(guān)重要的作用。IMNT主要是根據(jù)GDM患者孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、活動(dòng)量、孕期體質(zhì)量增長情況、血糖、用餐習(xí)慣等情況調(diào)整三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的比例，保證膳食纖維的攝入，利用膳食中可溶性膳食纖維與葡萄糖在體內(nèi)形成黏膠，不溶性膳食纖維可以包裹食物，以延緩糖類的消化與吸收，達(dá)到穩(wěn)定餐后血糖的目標(biāo)。同時(shí)，膳食纖維還具有清理腸道、軟化糞便、協(xié)助降脂等作用；其次利用水果中含有的果膠成分，紫菜和海帶含有的藻膠成分，豆類含有的胍膠成分等物質(zhì)使餐后血糖降低，改善葡萄糖耐量和降低血清總膽固醇；IMNT干預(yù)還改善胰高血糖素樣肽1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素多肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide,GIP)的分泌，可以控制過多的能量攝入，又不至于發(fā)生營養(yǎng)不良，從而調(diào)節(jié)血糖、血脂及體質(zhì)量等指標(biāo)[1]。

1.2 IMNT方案制定依據(jù)[1]

1.2.1 計(jì)算GDM患者日需總熱量 參考妊娠合并糖尿病診治指南(2014)推薦的GDM患者每日攝入熱量總數(shù)，均按妊娠前BMI計(jì)算。①孕前BMI<18.5，能量按照35～40 kcal/kg給予，每日總熱量在2 000～2 300 kcal，妊娠期體質(zhì)量增長保證在12.5～18.0 kg。②孕前BMI 18.5～24.9，能量按照30～35 kcal/kg給予，每日熱量在 1 800～2 100 kcal，妊娠期體質(zhì)量增長保證在11.5～16.0 kg。③孕前BMI≥25.0，能量按照25～30 kcal/kg給予，每日熱量在1 500～1 800 kcal，妊娠期體質(zhì)量增長保證在7.0～11.5 kg。根據(jù)每位GDM患者營養(yǎng)狀況評價(jià)綜合確定能量系數(shù),參考標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-105(cm)，用標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量乘以能量系數(shù)得出孕婦日需總能量，妊娠中晚期在計(jì)算出的能量基礎(chǔ)上增加200 kcal/d ；參照《中國居民膳食指南(2007)》哺乳期婦女每日要增加500 kcal/d的熱量，在制定食譜時(shí)，要保證熱量供給，同時(shí)注意食物的質(zhì)量，保證蛋白質(zhì)的供給。

1.2.2 運(yùn)用食物交換法進(jìn)行營養(yǎng)素能量分配 ①碳水化合物的攝入量占總熱量的50%～60%為宜，即谷薯類每天總量不低于150 g，盡量選擇生糖指數(shù)低的食物。②蛋白質(zhì)的攝入量占總熱量的15%～20%為宜，不但要滿足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)的需要，還要滿足胎兒生長發(fā)育的需要。③脂肪的攝入量占總熱量的20%～30%為宜；盡量避免過多攝入動(dòng)物油脂、紅肉類等飽和脂肪酸含量高的食物，攝入量比例不應(yīng)超過總熱量的7%；應(yīng)攝入如橄欖油、山茶油等單不飽和脂肪酸的食物，應(yīng)占脂肪的1/3以上。④膳食纖維攝入量應(yīng)達(dá)到25～30 g/d，多選用蕎麥片、燕麥片、全麥片等富含膳食纖維的粗雜糧，以及新鮮低糖水果、綠葉蔬菜及藻類食物等。⑤GDM患者妊娠期應(yīng)有計(jì)劃地增加富含維生素及礦物質(zhì)的物質(zhì)。每日的早餐應(yīng)占總熱量的10%～15%、中餐應(yīng)占30%、晚餐應(yīng)占30%的比例來進(jìn)行分配，每次加餐的能量可以占總熱量的5%～10%的比例，總之GDM患者日常生活餐次要保證安排合理、定時(shí)定量、少量多餐，才有助于防止餐前過度饑餓引起低血糖發(fā)生，保證血糖良好的控制。

2 GDM的診治及其相關(guān)內(nèi)容

2.1 GDM的診治 GDM是一種特殊的DM，具體是指在妊娠24～28周就診時(shí)，行75 g葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)進(jìn)行診斷，測定孕婦服糖前及服糖后1 h、2 h血糖，3項(xiàng)的靜脈血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L，其中任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM[1]。

2.2 GDM的流行病學(xué)及影響因素 國外報(bào)道該病的發(fā)病率在2%～12%。刁英飛等[3]于2015年6—9月調(diào)查石家莊市某醫(yī)院分娩的孕產(chǎn)婦4 431例中的GDM的發(fā)病率為8.4%。張瓊梅等[4]研究顯示GDM除與其年齡、孕周有關(guān)外，還與孕婦孕前BMI、是否有DM家族史、孕期母嬰并發(fā)癥、孕期體質(zhì)量增加過快、嗜好甜食的個(gè)人生活習(xí)慣等危險(xiǎn)因素及文化教育程度、晚婚晚育等社會(huì)現(xiàn)象相關(guān)，更證實(shí)年齡較大的孕產(chǎn)婦糖尿病遺傳性顯著更早更強(qiáng)。而GDM患者宮內(nèi)的高血糖環(huán)境又會(huì)增加其后代患DM的風(fēng)險(xiǎn)，也就是說GDM可對母體和胎兒既可產(chǎn)生近期的嚴(yán)重危害，也可產(chǎn)生遠(yuǎn)期的健康風(fēng)險(xiǎn)，故國內(nèi)外均高度重視GDM的研究。

2.3 GDM的異常代謝指標(biāo)及其嚴(yán)重危害

2.3.1 血糖控制不理想的后果 血糖控制不理想進(jìn)一步增加剖宮產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、早產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生率，因此血糖的達(dá)標(biāo)對母體及胎兒的健康至關(guān)重要[5]。主要原因是:①高血糖的狀態(tài)會(huì)通過減少胎兒胎肺Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致胎肺成熟延遲，從而會(huì)增加新生兒患呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率[6]；②高血糖會(huì)刺激胎兒胰腺β細(xì)胞增生，增生的β細(xì)胞會(huì)分泌大量的胰島素，從而會(huì)使胎兒加速對氨基酸、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，最終形成巨大兒，造成產(chǎn)傷、難產(chǎn)等不良結(jié)局，研究表明巨大兒的發(fā)生率與血糖控制不理想有密切的關(guān)系[7]，張迪等[8]研究還表明GDM患者新生兒易發(fā)生多種皮膚問題。

2.3.2 糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c) HbA1c可以反映6～8周血糖控制水平，是判定DM長期血糖控制情況的宏觀指標(biāo)，因其檢測操作簡單方便、數(shù)據(jù)穩(wěn)定可靠而受到臨床的高度重視，ADA已將其作為監(jiān)測DM血糖控制達(dá)標(biāo)與否的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2.3.3 蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)在胎兒生長發(fā)育中起著至關(guān)重要的作用，是不可或缺的營養(yǎng)物質(zhì)，低蛋白血癥會(huì)增加胎兒生長發(fā)育受限、早產(chǎn)、胎盤早期剝離等風(fēng)險(xiǎn)[10]。

2.3.4 血清鈣水平 姚潤斯等[11]研究證實(shí)GDM糖代謝紊亂伴隨著體內(nèi)血鈣離子水平的變化，血清鈣水平與患者的胰島素抵抗關(guān)系密切，臨床應(yīng)對血清鈣定期監(jiān)測，這對指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

3 IMNT干預(yù)對GDM患者孕期和哺乳期的影響

3.1 IMNT干預(yù)能夠及時(shí)調(diào)整不合理的膳食結(jié)構(gòu) 隨著生活水平的提高，人們更加重視孕婦妊娠期營養(yǎng)的補(bǔ)充，只注意保證合理充足的營養(yǎng)質(zhì)量，卻忽略對營養(yǎng)素的調(diào)整和合理搭配食物，將導(dǎo)致孕期能量過剩，均衡營養(yǎng)很難保證[12]；哺乳期GDM患者產(chǎn)后血糖較產(chǎn)前好轉(zhuǎn)，因此不注意膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，以至于能量過剩引起超體質(zhì)量，將為發(fā)展成DM埋下隱患。IMNT根據(jù)不同個(gè)體孕期特點(diǎn)，有針對性地制定個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)和飲食治療方案，是幫助患者合理控制體質(zhì)量增長和降低血糖水平、達(dá)到良好的妊娠結(jié)局的重要保障[13]。

3.2 IMNT可改善妊娠結(jié)局 對于GDM患者而言，科學(xué)的膳食和營養(yǎng)調(diào)控是調(diào)整GDM異常生化指標(biāo)、改善母嬰不良妊娠結(jié)局的重要措施[14]。陳慧[15]研究證明GDM經(jīng)個(gè)體化膳食調(diào)控后，可有效改善血糖、HbA1c、血清總膽固醇和三酰甘油等代謝指標(biāo)，通過IMNT可有效提高靶組織對胰島素的敏感度，從而改善GDM的高血糖狀態(tài)。李華[16]研究也顯示對GDM患者實(shí)施IMNT和BMI管理可以有效控制血糖水平及BMI增加。張瑞芳等[17]研究表明GDM患者在糖脂營養(yǎng)代謝方面發(fā)生紊亂時(shí)，其總蛋白、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)含量明顯低于正常孕婦。個(gè)性化、連續(xù)性的營養(yǎng)治療方案，是保證GDM患者母嬰安全、改善妊娠結(jié)局的重要措施[18]。IMNT有效改善了不良妊娠結(jié)局、維護(hù)了母嬰健康，孕期的合理化飲食營養(yǎng)能有效減少妊娠期疾病的發(fā)生以及低體質(zhì)量兒和巨大兒的出生率，提高孕產(chǎn)婦及胎兒的健康水平[19]。

3.3 IMNT符合GDM患者心理意愿 隨著人們生活水平的逐漸提高，人們的生活習(xí)慣以及飲食方式隨之改變，孕婦在孕期的膳食結(jié)構(gòu)以及運(yùn)動(dòng)情況也發(fā)生了變化[20]，科學(xué)合理地安排妊娠期和哺乳期婦女的膳食，對母兒都是非常重要的[21]。湯敏等[22]對孕婦營養(yǎng)知識態(tài)度的研究顯示，93.20%的孕婦表示愿意接受營養(yǎng)知識宣教，僅6.80%的孕婦表示不愿意或無所謂。這表明絕大多數(shù)孕婦具有良好的、積極的營養(yǎng)態(tài)度，除了與我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人文的發(fā)展有關(guān)外，母愛的天性和對未來寶寶健康的擔(dān)憂也起著主要的作用。張萍等[23]研究顯示營養(yǎng)治療能提高GDM患者的依從性，是一項(xiàng)低成本、高效益、理想的治療方案。

3.4 IMNT持續(xù)干預(yù)有利于GDM患者產(chǎn)后健康恢復(fù) 2011年ADA的糖尿病診療指南提出，GDM患者在產(chǎn)后6周時(shí)大多可完全恢復(fù)正常，但仍有約1/3的患者于產(chǎn)后10～20年轉(zhuǎn)為DM[24]。因此，應(yīng)定期給予隨訪管理，并在產(chǎn)后6～12周督促其進(jìn)行血糖監(jiān)測。國外學(xué)者提出未來的研究方向是對如何預(yù)防GDM、規(guī)范治療目標(biāo)和提高干預(yù)措施的有效性，有效指導(dǎo)孕期保健和預(yù)防代謝疾病對嬰兒和母親的延續(xù)損害[25]。國外研究也證實(shí)所有DM患者應(yīng)該接受個(gè)體化的營養(yǎng)指導(dǎo)[26]。

4 IMNT對GDM營養(yǎng)干預(yù)方式的探討與啟發(fā)

ADA在糖尿病營養(yǎng)治療指南中建議，所有GDM患者確診后應(yīng)盡可能給予營養(yǎng)意見，根據(jù)其個(gè)人目前的飲食習(xí)慣、嗜好及血糖控制目標(biāo)制定具體的營養(yǎng)素分配比例[27]。但在制定個(gè)體化營養(yǎng)治療方案時(shí)，務(wù)必要考慮個(gè)體性，包括其文化程度、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)條件等因素；要根據(jù)母體孕前BMI和血糖控制水平、孕胎兒的大小等因素綜合考慮GDM患者的膳食熱量[28]。IMNT對GDM患者的治療與管理十分必要，無論是否注射胰島素，均需堅(jiān)持營養(yǎng)療法[29]。同時(shí)在網(wǎng)絡(luò)信息日益發(fā)達(dá)的今天，應(yīng)借助現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)公眾平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)患的不間斷交流、疾病治療消息發(fā)送，縮短醫(yī)患溝通的距離，方便患者獲取正確的信息，并結(jié)合多種教育形式，提高干預(yù)效果。目前面臨的問題是如何制定出一套規(guī)范的系統(tǒng)的持續(xù)的干預(yù)模式，不但有利于GDM患者在妊娠期的指標(biāo)控制，而且還有益于GDM患者在哺乳期的健康管理。

綜上所述，IMNT干預(yù)是治療GDM的重要措施和管理基礎(chǔ)[30]，對GDM患者實(shí)施IMNT正受到越來越多的關(guān)注，而且隨著國家全面推行“二胎”政策，完善人口發(fā)展戰(zhàn)略則需要更多的大型的前瞻性研究，進(jìn)一步對GDM患者妊娠期和哺乳期實(shí)施合理的營養(yǎng)干預(yù)，以減少GDM妊娠并發(fā)癥的發(fā)生、改善妊娠結(jié)局，對促進(jìn)GDM健康轉(zhuǎn)歸、節(jié)省醫(yī)療資源、提高GDM患者疾病的預(yù)防和健康水平具有深遠(yuǎn)意義。

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(本文編輯：許卓文)

2016-11-25；

2016-12-20

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150689)

葛艷紅(1978-),女,河北景縣人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

R714.256

A

1007-3205(2017)01-0111-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.027