劉 宣 徐 剛 劉 宇

華北理工大學(xué)研究生院 河北唐山 063000；①河北省唐山市工人醫(yī)院燒傷整形科

糖尿病足清創(chuàng)方法的研究進(jìn)展

劉 宣 徐 剛①劉 宇①

華北理工大學(xué)研究生院 河北唐山 063000；①河北省唐山市工人醫(yī)院燒傷整形科

糖尿病足 生物清創(chuàng) 自溶及化學(xué)清創(chuàng) 物理清創(chuàng) 蠶食清創(chuàng)

糖尿病足是糖尿病患者最常見且最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，是非外傷性截肢的首要原因，具有發(fā)病率高、愈合時(shí)間長(zhǎng)、治療難度大及治愈后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。因此越來(lái)越受到人們的廣泛關(guān)注和重視，是創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域亟待解決的難題之一。其中，清創(chuàng)是糖尿病足治療中的首要和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時(shí)清除影響愈合的失活或壞死組織、腐肉及異物等，并最大限度地保留有活性的組織，不但可以有效地控制創(chuàng)面感染，而且可以加速潰瘍創(chuàng)面的愈合。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及創(chuàng)面治療理念的不斷更新，糖尿病足清創(chuàng)方法也在不斷地豐富，這也使得人們將會(huì)面臨更多的選擇和挑戰(zhàn)。本文就糖尿病足的生物清創(chuàng)、化學(xué)清創(chuàng)、物理清創(chuàng)、蠶食清創(chuàng)、中醫(yī)中藥清創(chuàng)及聯(lián)合清創(chuàng)等方法予以綜述。

1 生物清創(chuàng)

即蛆蟲清創(chuàng)，是指通過(guò)將無(wú)菌蠅類幼蟲放在創(chuàng)面上，利用其有效地清除腐敗壞死組織、膿性分泌物及病原體并分泌抗菌物質(zhì)及一些蛋白水解酶而達(dá)到清潔創(chuàng)面、控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種古老而日益?zhèn)涫軞g迎的清創(chuàng)技術(shù)。目前最常用于傷口清創(chuàng)的蛆為絲光綠蠅的幼蟲。該幼蟲嚴(yán)格腐生，不會(huì)消化、損傷正常健康的人體組織，而且它可以進(jìn)入較深的孔洞或竇道等不易清創(chuàng)的部位；并通過(guò)其自身產(chǎn)生、分泌的抗菌物質(zhì)而發(fā)揮抗菌的作用，尤其對(duì)多重耐藥的金葡菌(MRSA)[1]的抗菌效果更顯著，同時(shí)它可阻止細(xì)菌生物膜的形成并可以清除已形成的細(xì)菌生物膜；此外，蛆蟲可以通過(guò)在創(chuàng)面蠕動(dòng)、腸道的分泌物及產(chǎn)生的多種生長(zhǎng)因子促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和生長(zhǎng)、刺激肉芽組織生長(zhǎng)進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。此種清創(chuàng)方法主要適用于不能耐受外科清創(chuàng)的、嚴(yán)重浸漬、壞死和感染的病情復(fù)雜的高齡糖尿病足患者[2]；凝血功能異常、對(duì)蛆過(guò)敏的患者、有很深洞孔或竇道的創(chuàng)面則禁用。生物清創(chuàng)操作簡(jiǎn)單；清除壞死組織快捷、干凈而徹底；有選擇性、對(duì)健康組織損傷??；不良反應(yīng)少；耐受性較好；不易產(chǎn)生耐藥性[3～5]等。但其外觀不雅[6]、部分患者對(duì)蛆蟲過(guò)敏。

2 自溶及化學(xué)清創(chuàng)

2.1 自溶性清創(chuàng)[7]是在濕性愈合理論和封閉性敷料的指導(dǎo)下，通過(guò)利用傷口自身所含的酶類及細(xì)胞(如吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞)和封閉性敷料，使失活或壞死組織逐漸軟化、液化及溶解進(jìn)而達(dá)到清潔創(chuàng)面的目的并能促進(jìn)肉芽組織快速生長(zhǎng)而產(chǎn)生的一種新型清創(chuàng)技術(shù)。其中，常用的封閉性敷料包括水膠體敷料[8]、水凝膠敷料及藻酸鹽敷料等，這些敷料的作用在封閉環(huán)境中能夠得到顯著增強(qiáng)。當(dāng)前，自溶性清創(chuàng)因其自然而且選擇性高而被認(rèn)為是一種新型理想的清創(chuàng)方法。該方法主要適用于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜的高齡糖尿病足患者，具有易于操作、組織損傷小、疼痛輕微、不良反應(yīng)少及減輕瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，但其清創(chuàng)速度緩慢、容易浸漬周圍正常的皮膚并禁用于感染性糖尿病足創(chuàng)面。

值得注意的是，臨床醫(yī)師在使用自溶性清創(chuàng)處理糖尿病足潰瘍創(chuàng)面時(shí)，如發(fā)現(xiàn)有膿性滲出物、異常氣味及紅腫、疼痛加劇時(shí)必須予以停用，否則可能會(huì)引起創(chuàng)面感染加重甚至導(dǎo)致敗血癥、截肢的發(fā)生。

2.2 化學(xué)清創(chuàng) 即酶清創(chuàng)，是指通過(guò)使用某些具有蛋白水解作用的外源性酶類分解、溶解和清除創(chuàng)面壞死或失活的組織同時(shí)又不損傷周圍正常的組織而達(dá)到清創(chuàng)目的的方法[9]。此種清創(chuàng)方法是在自溶性清創(chuàng)的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)的。目前臨床上常用的蛋白水解酶種類繁多，主要包括菠蘿蛋白酶[10]、木瓜蛋白酶、膠原蛋白酶、胰蛋白酶、枯草桿菌蛋白酶、人纖維蛋白溶解酶及糜蛋白酶等。化學(xué)清創(chuàng)[11]適用于結(jié)痂、痂下積膿、干性壞死組織覆蓋的糖尿病足創(chuàng)面、較小的糖尿病足創(chuàng)面及不能耐受傳統(tǒng)清創(chuàng)方法的糖尿病足患者；具有選擇性高、疼痛輕微及易于操作等優(yōu)點(diǎn)；但是其價(jià)格昂貴、清創(chuàng)周期長(zhǎng)，可能損傷創(chuàng)口和創(chuàng)緣有活力的正常組織，而且酶的活性易受外界溫度、pH值或其它藥物的影響。

3 物理清創(chuàng)

是指通過(guò)水流沖洗或使用鑷子、血管鉗、刮勺等手術(shù)器械靠機(jī)械外力清除創(chuàng)面壞死組織、組織碎片、微生物和異物的方法。該方法主要分為外科手術(shù)清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)和水刀清創(chuàng)。

3.1 外科手術(shù)清創(chuàng) 即銳性清創(chuàng)，是指由擁有豐富的清創(chuàng)臨床經(jīng)驗(yàn)、熟悉組織解剖結(jié)構(gòu)的臨床醫(yī)師通過(guò)使用手術(shù)刀、剪刀及鑷子等手術(shù)器械清除創(chuàng)面死亡的細(xì)胞、失活或壞死組織、異物及滋生的微生物的方法。該方法既可以使慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙?、可愈的?chuàng)面，又可以降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生，故以往被認(rèn)為是清創(chuàng)的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。在進(jìn)行外科手術(shù)清創(chuàng)前為了減輕患者的痛苦，通常需要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。但是有的糖尿病足患者對(duì)痛覺(jué)不敏感，故也可以不進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。比較小的糖尿病足創(chuàng)面可以在床旁進(jìn)行清創(chuàng)；而比較大的創(chuàng)面最好在手術(shù)室并且在對(duì)生命體征的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。此種清創(chuàng)方法清創(chuàng)快捷而徹底，但常需在麻醉下進(jìn)行，清創(chuàng)后擴(kuò)大了傷口，而且可能損傷或切除有活性的正常組織，同時(shí)有出血和疼痛的表現(xiàn)，此外，病情危重及高齡患者常不耐受。清創(chuàng)時(shí)臨床醫(yī)師需正確判斷組織的活性和創(chuàng)口的愈合能力。處于抗凝治療或凝血障礙的患者應(yīng)禁用。

3.2 超聲清創(chuàng) 20世紀(jì)80年代初，國(guó)外開始研究并應(yīng)用超聲清創(chuàng)機(jī)[13]，90年代以后，其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)展。目前該技術(shù)在歐美國(guó)家已普遍用于各種慢性創(chuàng)面的輔助治療，并被認(rèn)為是一種理想的創(chuàng)面處理方法[14,15]。近年來(lái)，超聲清創(chuàng)作為一項(xiàng)新的創(chuàng)面處理手段，在糖尿病足的治療中取得了非常滿意的治療效果。

超聲清創(chuàng)主要通過(guò)將一定劑量的超聲波作用于人體組織，使之產(chǎn)生生物效應(yīng)，如空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、止血效應(yīng)、熱效應(yīng)等，并利用這些生物效應(yīng)改變創(chuàng)面組織的結(jié)構(gòu)、狀態(tài)及功能，進(jìn)而去除失活或壞死組織、異物、細(xì)菌及真菌等物質(zhì)[16]以達(dá)到清創(chuàng)的目的。超聲清創(chuàng)設(shè)備操作簡(jiǎn)便、安全；無(wú)痛、耐受性良好；出血少、不良反應(yīng)少；有殺菌作用；能有效地清除創(chuàng)面壞死組織，對(duì)周圍健康組織基本無(wú)損傷[17]、改善局部組織血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；在無(wú)菌生理鹽水中加入敏感抗生素及生長(zhǎng)因子，使抗菌效果及促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合的效果更加明顯；清創(chuàng)刀頭多樣化設(shè)計(jì)，可直接到達(dá)竇道或深部創(chuàng)面，全面徹底清潔創(chuàng)面。超聲清創(chuàng)[18,19]尤其適用于有狹長(zhǎng)瘺道或腔孔的糖尿病足潰瘍創(chuàng)面。然而，對(duì)于患有慢性下肢靜脈功能不全的糖尿病足患者應(yīng)慎重使用該方法。

3.3 水刀清創(chuàng)[20]是指通過(guò)利用文丘里效應(yīng)[21]及超音速可調(diào)控的高壓水流切割并回吸創(chuàng)面上的失活組織、污染物、生物膜及細(xì)菌并最大限度地保留正常組織的一種新型清創(chuàng)方法。水刀在工作時(shí)產(chǎn)生的廢液通過(guò)負(fù)壓吸引器吸收到廢液箱中不但不會(huì)污染手術(shù)區(qū)域而且可以保持手術(shù)室的清潔。此外，通過(guò)控制系統(tǒng)改變流速和壓力，不但可以達(dá)到有選擇性地分離人體組織的目的，同時(shí)還可以最大程度地保護(hù)神經(jīng)、血管及肌腱等組織。水刀清創(chuàng)具有組織選擇性高[22]，對(duì)周圍正常組織損傷小[23]；快速清除創(chuàng)周被清除的壞死組織、污染物、生物膜及細(xì)菌以防二次污染；有效保護(hù)神經(jīng)、血管和周圍組織；具有殺菌作用；利于傷口愈合；清創(chuàng)徹底迅速；減少術(shù)中出血；縮短清創(chuàng)時(shí)間等[24]優(yōu)點(diǎn)。然而，術(shù)者在術(shù)中操作時(shí)應(yīng)盡量避免高速水射流噴濺導(dǎo)致的交叉感染的發(fā)生。此外，清創(chuàng)水刀的機(jī)頭部位無(wú)法消毒滅菌后重復(fù)使用以至設(shè)備重復(fù)使用率低，而且其價(jià)格相對(duì)昂貴。

4 蠶食清創(chuàng)法

是指對(duì)創(chuàng)面壞死組織或黑痂常規(guī)消毒后，按照自軟到韌、自周邊到中央的原則分次逐步清除壞死組織或黑痂的方法[25]。有竇道或腔洞的糖尿病足創(chuàng)面應(yīng)先充分引流再行上述操作。目前，蠶食清創(chuàng)法在糖尿病足的治療中取得了較滿意的效果，尤其是結(jié)合其他清創(chuàng)方法。蠶食清創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)主要包括避免了一次性清創(chuàng)術(shù)所造成的組織損傷過(guò)大的缺點(diǎn)；分次逐步清除壞死組織或黑痂有利于新鮮肉芽組織的生長(zhǎng)；少量多次去除創(chuàng)面壞死組織有利于保護(hù)足部的肌腱和韌帶，進(jìn)而最大程度地恢復(fù)足部的功能，提高患者生活質(zhì)量。然而，蠶食清創(chuàng)有時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致糖尿病足壞死創(chuàng)面繼續(xù)加深。

臨床上，缺血性糖尿病足主要由下肢動(dòng)脈硬化致血管狹窄閉塞而引起，基于此治療上應(yīng)優(yōu)先改善下肢局部血運(yùn)，采用蠶食清創(chuàng)的方法分次、逐步地去除壞死組織；待下肢局部血運(yùn)改善后，再采用比較積極的創(chuàng)面清創(chuàng)方法，否則會(huì)導(dǎo)致清創(chuàng)區(qū)域的組織因缺血而漸進(jìn)性壞死，區(qū)域亦逐漸擴(kuò)大。對(duì)于干性壞疽采用蠶食清創(chuàng)的方法可以避免因一次性清創(chuàng)而可導(dǎo)致的創(chuàng)面缺血壞死及加重局部感染的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于嚴(yán)重感染的濕性壞疽,必要時(shí)可行一次性清創(chuàng)術(shù),以后視創(chuàng)面情況采用蠶食清創(chuàng)的方法少量多次的清除壞死組織；對(duì)于混合性壞疽，多數(shù)學(xué)者[26]推薦采用蠶食清創(chuàng)及局部清理處理創(chuàng)面的方法。因此，臨床工作中必須正確區(qū)分糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的類型，采用適宜的清創(chuàng)處理方式，才會(huì)收到比較滿意的臨床效果，而不能盲目一味地采用常規(guī)清創(chuàng)方法或蠶食清創(chuàng)法。

5 中醫(yī)、中藥清創(chuàng)[27]

如回陽(yáng)生肌膏、橡皮生肌膏、生肌膏、生肌玉紅膏、中藥熏洗療法或中藥足浴等作為一種輔助清創(chuàng)方法，臨床療效確切，極大地發(fā)揮了中醫(yī)的臨床特色與優(yōu)勢(shì)。

6 聯(lián)合清創(chuàng)法

是指臨床醫(yī)生在清創(chuàng)過(guò)程中聯(lián)合使用上述2種或2種以上的清創(chuàng)方法處理創(chuàng)面，以便取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而達(dá)到縮短清創(chuàng)期時(shí)間、改善治療效果及促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合的目的。王如然等[28]采用超聲清創(chuàng)聯(lián)合中醫(yī)中藥清創(chuàng)治療糖尿病足難治性潰瘍，結(jié)果顯示二者聯(lián)合應(yīng)用有明顯促進(jìn)肉芽組織增生的作用。另外化學(xué)性清創(chuàng)聯(lián)合中醫(yī)、中藥清創(chuàng)及自溶性聯(lián)合外科手術(shù)清創(chuàng)等也是糖尿病足常用的清創(chuàng)組合方式。鑒于臨床工作中糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的復(fù)雜性與多樣性，為確保有效清創(chuàng)、促進(jìn)愈合，聯(lián)合清創(chuàng)不失為一種明智的清創(chuàng)選擇方式。

7 展望

綜上所述，創(chuàng)面清創(chuàng)在糖尿病足的治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。然而，每種清創(chuàng)方法都各有特色。臨床工作中需清楚了解不同清創(chuàng)方法的適用范圍，認(rèn)識(shí)每種清創(chuàng)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，比較不同清創(chuàng)方法的安全性、有效性、實(shí)用性和經(jīng)濟(jì)性。同時(shí)，臨床工作中臨床醫(yī)生應(yīng)綜合考慮創(chuàng)面、患者及自身等多方面的因素進(jìn)而選擇適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)方法。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，清創(chuàng)方式亦成多樣化，聯(lián)合清創(chuàng)則是大勢(shì)所趨[29]。此外，清創(chuàng)方法需要嚴(yán)格堅(jiān)持個(gè)體化治療方案，方能為糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的早期愈合發(fā)揮最大作用。

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(2016-12-02 收稿)(王一伊 編輯)

劉 宣(1988-)，女,碩士研究生。研究方向：慢性創(chuàng)面的愈合。

徐 剛。

R 587

A

2095-2694(2017)04-323-05