吳東娟，康福霞，孫玫瑰，孟文靜，劉明會(huì)

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 泌尿外科，陜西 西安710032）

1例腎移植聯(lián)合脾窩異位輔助性肝移植治療高致敏尿毒癥患者的護(hù)理

吳東娟，康福霞，孫玫瑰，孟文靜，劉明會(huì)

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 泌尿外科，陜西 西安710032）

目的總結(jié)腎移植聯(lián)合脾窩異位輔助性肝移植治療高致敏尿毒癥患者的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。方法1例群體反應(yīng)性抗體陽性的高致敏尿毒癥患者,接受來源于同一供體的腎移植聯(lián)合脾窩異位輔助性肝移植。術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備及心理護(hù)理，術(shù)后在病情、群體反應(yīng)性抗體、排斥反應(yīng)、血漿置換、肝動(dòng)脈血栓預(yù)防及心理各方面做好嚴(yán)密觀察及護(hù)理。結(jié)果患者術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，術(shù)后第7天發(fā)生急性排斥反應(yīng)，經(jīng)過綜合性治療及護(hù)理，急性排斥反應(yīng)得以逆轉(zhuǎn)；群體反應(yīng)性抗體在術(shù)后第7天升高至80%，經(jīng)連續(xù)血漿置換后群體反應(yīng)性抗體仍維持在80%；術(shù)后15 d患者出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)對(duì)癥治療及護(hù)理，第21天癥狀好轉(zhuǎn)；術(shù)后患者情緒不穩(wěn)定，第42天出現(xiàn)短暫性記憶喪失，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員及家屬的心理疏導(dǎo)，相關(guān)科室專家會(huì)診給予藥物治療，患者最終恢復(fù)記憶。結(jié)論腎移植聯(lián)合脾窩異位輔助性肝移植治療高致敏尿毒癥在國內(nèi)屬于首例，術(shù)后敏銳的觀察及精心的護(hù)理，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)提高患者的長期存活率也至關(guān)重要。

高致敏； 腎移植；聯(lián)合移植；脾窩異位輔助性肝移植；護(hù)理

腎移植是臨床開展最早、技術(shù)最成熟的大器官移植，而部分尿毒癥患者由于輸血、妊娠和一次以上移植經(jīng)歷使體內(nèi)群體反應(yīng)性抗體 （panel reactive antibodies，PRA）增高。群體反應(yīng)性抗體＞30%可定義為高致敏狀態(tài)，在此狀態(tài)下進(jìn)行腎移植可能發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的超急性排斥反應(yīng)，因此高致敏狀態(tài)通常被視為腎移植禁忌[1]。對(duì)于高致敏尿毒癥患者的治療思路通常是等待人組織相容性抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型良好的供者及術(shù)前脫敏治療。而高水平的群體反應(yīng)性抗體腎移植受者在移植術(shù)后易發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，從而導(dǎo)致移植失敗。即使找到交叉配型陰性供者，常規(guī)腎移植術(shù)后超急性排斥反應(yīng)及早期移植物丟失的風(fēng)險(xiǎn)也很高[2]。瑞典1項(xiàng)研究對(duì)進(jìn)行了腎移植聯(lián)合原位輔助性肝移植術(shù)的23例高致敏尿毒癥患者平均隨訪5.5年，結(jié)果顯示70%的移植腎功能良好[3]。他們的做法是先切除受者肝臟左外葉，將這部分肝臟移植給需要肝移植兒童，然后將供者的肝臟左外葉進(jìn)行輔助性原位肝移植，供肝血液恢復(fù)灌注后行腎移植術(shù)，結(jié)果證實(shí)原位輔助性肝移植術(shù)能夠解決高致敏受者的腎移植難題[4]。然而，這一術(shù)式操作復(fù)雜，易發(fā)生肝動(dòng)脈栓塞及膽漏等并發(fā)癥，一旦失敗不但要重新透析，還要付出損失肝左外葉的代價(jià)。在此研究的基礎(chǔ)上，我院率先于2014年3月6日對(duì)1例群體反應(yīng)性抗體Ⅰ類31%、Ⅱ類63%的高致敏尿毒癥患者成功實(shí)施了腎移植聯(lián)合脾窩異位輔助性肝移植術(shù)，該手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于保留患者自身肝臟，切除脾臟，將劈裂后的供肝左外葉植入脾窩，通過脾窩異位輔助性的肝移植，既利用移植的部分肝臟吸附抗體，避免高致敏性受者發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，又能減少手術(shù)創(chuàng)傷及難度，提高了手術(shù)的安全性[5]。至今已隨訪32個(gè)月，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，31歲。2005年因慢性腎功能不全（尿毒癥期）行首次腎移植術(shù)，1年后移植腎失去功能，群體反應(yīng)性抗體升至50%～90%，開始規(guī)律血液透析。為降低群體反應(yīng)性抗體，于2013年1月切除移植腎，復(fù)查群體反應(yīng)性抗體：Ⅰ類31%，Ⅱ類63%。血肌酐976 umol/L，尿素氮22.1 mmol/L；抗結(jié)核抗體陰性；血紅蛋白129 g/L；病毒系列：巨細(xì)胞病毒IgG抗體陽性。B超檢查：雙腎小，實(shí)質(zhì)彌漫性病變，左腎動(dòng)靜脈、脾靜脈正常。與供者做移植配型試驗(yàn)顯示，6個(gè)位點(diǎn)中有2個(gè)相配（B60、DR4）。預(yù)存抗體檢測(cè)：存在供者特異性抗體 （donor specific antibody，DSA）DR8、DQ6,皆為強(qiáng)陽性。

1.2 效果 患者于2014年3月6日在全麻下行腎移植聯(lián)合脾窩異位輔助性肝移植術(shù)。手術(shù)歷時(shí)505 min，術(shù)中出血約700 mL。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，術(shù)后24 h尿量4 060 mL，群體反應(yīng)性抗體降至8%。術(shù)后第6天血肌酐降至141 umol/L，術(shù)后第7天群體反應(yīng)性抗體升至80%，移植腎發(fā)生臨床急性排斥反應(yīng)，給予利妥昔單抗治療1 d，術(shù)后第8天起兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白50 mg加入0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，連用5 d。術(shù)后第9天連續(xù)血漿置換共6次。術(shù)后第19天起血肌酐逐漸下降，至術(shù)后60 d降至正常，群體反應(yīng)性抗體一直持續(xù)在80%。術(shù)后第15天出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)積極抗感染治療，至術(shù)后第25天肺部感染控制。術(shù)后第42天出現(xiàn)短暫性記憶喪失，及時(shí)請(qǐng)心身科專家會(huì)診，醫(yī)護(hù)人員及家屬與患者積極溝通，3天后記憶恢復(fù)。術(shù)后第68天康復(fù)出院，至今隨訪32個(gè)月，移植腎、移植肝血流灌注正常，功能良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前選取移植護(hù)理組經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士成立特護(hù)小組，進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)肝腎移植手術(shù)前后護(hù)理，參與術(shù)前全院專家教授大會(huì)診，了解手術(shù)方式、術(shù)后可能并發(fā)癥、需要注意的相關(guān)事項(xiàng)等，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。配合醫(yī)生改善患者術(shù)前身體狀況，充分做好術(shù)前各項(xiàng)檢查。

2.1.2 心理護(hù)理 該患者經(jīng)歷了腎移植手術(shù)及移植腎切除手術(shù)，對(duì)第3次手術(shù)預(yù)后又是未知，加之手術(shù)失敗有可能威脅到患者的生命，因此心里難免存在恐懼。護(hù)理人員與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)術(shù)前知識(shí)宣教，講解瑞典1所醫(yī)院應(yīng)用肝臟的免疫吸附作用成功解決高致敏尿毒癥患者不能行移植手術(shù)的難題。請(qǐng)我科成功實(shí)施國內(nèi)首例肝胰腎聯(lián)合移植手術(shù)10年的患者現(xiàn)身說法，把患者及家屬的擔(dān)憂、顧慮、恐懼降到最低限度。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情 （1）術(shù)后多功能監(jiān)護(hù)儀24 h持續(xù)監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血壓、脈搏、呼吸、心率、指脈氧、中心靜脈壓，按時(shí)按需監(jiān)測(cè)體溫、血糖；（2）密切觀察患者意識(shí)、瞳孔變化，四肢感覺與活動(dòng)情況；（3）術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助通氣，定時(shí)給予吸痰，以保持氣道通暢。清醒后自主呼吸良好，停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管，改用面罩持續(xù)給氧5 L/min；（4）保持各引流管引流通暢，妥善固定，密切觀察引流液顏色、量及性質(zhì)變化，及時(shí)報(bào)告異常，尤其是尿量及腹腔引流量；（5）做好各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，術(shù)后早期每日抽血化驗(yàn)肝腎功、血常規(guī)、血凝全套、血糖、電解質(zhì)及群體反應(yīng)性抗體等項(xiàng)目，標(biāo)本采集要及時(shí)、準(zhǔn)確。動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，將每次結(jié)果記錄并制作曲線圖，有利于對(duì)比性觀察和總結(jié)。

2.2.2 動(dòng)態(tài)觀察群體反應(yīng)性抗體變化 術(shù)后群體反應(yīng)性抗體監(jiān)測(cè)是護(hù)理觀察重點(diǎn)之一。術(shù)后早期采血化驗(yàn)2次/d，分別為6：00和20:00，對(duì)化驗(yàn)結(jié)果做到動(dòng)態(tài)觀察、實(shí)時(shí)匯報(bào)，并將數(shù)值繪制成曲線圖，以便更直觀看出群體反應(yīng)性抗體值與血肌酐、尿量之間的關(guān)系。該患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，移植肝血流開放后3 h所有抗體水平轉(zhuǎn)為陰性，測(cè)群體反應(yīng)性抗體8%。隨后群體反應(yīng)性抗體逐漸上升，術(shù)后第7天群體反應(yīng)性抗體上升至80%，同時(shí)尿量減少，血肌酐上升，伴有低熱（37～38℃），移植肝B超提示血流灌注正常，移植腎B超提示：移植腎體積略增大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，腎血流阻力指數(shù)升高，考慮發(fā)生急性排斥反應(yīng)。在免疫誘導(dǎo)治療同時(shí)給予血漿置換。連續(xù)血漿置換6次，但群體反應(yīng)性抗體值并未下降，一直穩(wěn)定在80%。隨訪至今，患者的群體反應(yīng)性抗體一直為80%，而移植物血流灌注及功能均維持正常。該患者群體反應(yīng)性抗體的變化，說明了移植肝在移植腎恢復(fù)血流灌注時(shí)起保護(hù)作用，避免超急性排斥反應(yīng)發(fā)生，在誘導(dǎo)遠(yuǎn)期免疫耐受方面也發(fā)揮作用。作為護(hù)理人員，對(duì)群體反應(yīng)性抗體每日監(jiān)測(cè)的數(shù)值要做到心中有數(shù)，及時(shí)匯報(bào)，以便醫(yī)生及時(shí)采取干預(yù)措施。

2.2.3 排斥反應(yīng)觀察及護(hù)理 移植肝臟對(duì)腎臟有免疫保護(hù)作用，能減少移植腎急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，延長移植腎的存活時(shí)間，使排斥反應(yīng)較輕微，但發(fā)生率并不低[6]。移植肝排斥反應(yīng)表現(xiàn)為晨寒、發(fā)熱、乏力、肝區(qū)疼痛、黃疸及血膽紅素、肝酶急劇上升；移植腎排斥反應(yīng)表現(xiàn)為腎區(qū)腫脹、疼痛及觸痛、發(fā)熱、尿量減少、浮腫、血壓升高、血肌酐值上升[7]。該患者術(shù)后第7天出現(xiàn)尿量銳減，肌酐上升，尤其群體反應(yīng)性抗體升至80%，B超檢查：移植肝血流灌注正常，移植腎體積略大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，動(dòng)脈血流阻力指數(shù)升至0.8，考慮發(fā)生移植腎急性排斥反應(yīng)，立即給予單劑利妥昔單抗375 mg/m3靜脈滴注1 d。術(shù)后第8 d起兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白靜脈滴注，50 mg/d，連用5 d。術(shù)后第9 d連續(xù)血漿置換，共6次。術(shù)后第19 d起血肌酐逐漸下降，至術(shù)后60 d血肌酐降至131 umol/L，尿量達(dá)2 000 mL/d。出院前加強(qiáng)對(duì)患者免疫抑制劑用藥的健康宣教，指導(dǎo)其正確服用免疫抑制劑，提高其服藥的依從性,避免未遵醫(yī)囑服藥而引起排斥反應(yīng)[8]。隨訪至今再未發(fā)生排斥反應(yīng)。

2.2.4 血漿置換觀察及護(hù)理 普通腎移植及肝腎移植術(shù)后由于群體反應(yīng)性抗體為陰性，幾乎不需要行血漿置換。該患者術(shù)中及術(shù)后早期群體反應(yīng)性抗體下降，但術(shù)后第7天群體反應(yīng)性抗體突然升至80%，尿量減少，發(fā)生急性排斥反應(yīng)，立即給予血漿置換。（1）血漿置換前簽署知情同意書，遵醫(yī)囑備好置換液，包括新鮮血漿1 600～2 000 mL，0.9%氯化鈉溶液500 mL 內(nèi)加 10%人血白蛋白 10～20 g；（2）血漿置換開始先輸入人血白蛋白稀釋液，再輸入新鮮血漿，輸入血漿前肌內(nèi)注射苯海拉明預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生。血漿開始輸入時(shí)速度宜慢40滴/min，無不良反應(yīng)再調(diào)節(jié)速度至80～100滴/min；（3）置換過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，測(cè)量血壓、心率1次/30 min，同時(shí)密切觀察有無過敏反應(yīng)發(fā)生；（4）置換完成后，及時(shí)將置換過程及病情詳細(xì)記錄于護(hù)理記錄中。該患者血漿置換共6次，無過敏及不良反應(yīng)的發(fā)生，急性排斥反應(yīng)也得以逆轉(zhuǎn)。

2.2.5 感染觀察及護(hù)理 感染是多器官聯(lián)合移植術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為30.3%，也是常見的致命性并發(fā)癥[9]。本例患者術(shù)前經(jīng)歷1次腎移植和1次移植腎切除，又經(jīng)歷長期血液透析，術(shù)后大量糖皮質(zhì)激素及抗人體胸腺細(xì)胞免疫球蛋白使用，更易造成多重感染。本例患者采取的綜合護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離。術(shù)后安置于層流潔凈病房，病室空氣培養(yǎng)1次/周，保證各指標(biāo)符合微生物監(jiān)測(cè)要求；（2）加強(qiáng)肺部護(hù)理?；颊咔逍寻纬龤夤懿骞芎?，定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)吹氣球。本例患者術(shù)后第15天發(fā)生肺部感染，立即加強(qiáng)拍背、鼓勵(lì)深呼吸、吹氣球，遵醫(yī)囑及時(shí)正確使用藥物治療，術(shù)后第21天癥狀緩解；（3）加強(qiáng)泌尿系護(hù)理。該患者術(shù)后留置尿管14 d，尿道口清洗1次/4 h，無菌紗布包裹尿道外口，尿管連接抗逆流引流袋，3 d更換1次。大便后用10倍稀釋碘伏擦拭肛周及會(huì)陰部；（4）加強(qiáng)口腔護(hù)理。術(shù)后早期5%碳酸氫鈉溶液、3%硼酸溶液、制霉菌素稀釋液交替進(jìn)行口腔護(hù)理，1次/4 h，同時(shí)觀察口腔黏膜有無潰瘍及出血。術(shù)后5 d鼓勵(lì)進(jìn)食前后刷牙，并用上述溶液漱口；（5）飲食護(hù)理。嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)食，避免進(jìn)食生、涼、影響血藥濃度及增強(qiáng)免疫力的食物。

2.2.6 肝動(dòng)脈血栓的預(yù)防及護(hù)理 肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為5.6%～20%，死亡率高達(dá)15%～18%。術(shù)后2周是血栓形成的高危期，此時(shí)恰當(dāng)?shù)目鼓委熓欠乐寡ㄐ纬伞⒈ＷC移植成功的關(guān)鍵時(shí)刻[10]。本例患者術(shù)后使用60 mL丹參注射液24 h內(nèi)微量泵均勻泵入，皮下注射低分子肝素鈣注射液0.2 mL，2次/d，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體及血小板等。根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整抗凝藥物的劑量，術(shù)后第11天調(diào)整丹參注射液劑量為30 mL/24 h，術(shù)后15 d停止，改為阿司匹林腸溶片口服100 mg/d。同時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能和肝腎動(dòng)脈彩色超聲波檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈血栓形成。在使用抗凝藥物的過程中，重點(diǎn)觀察引流液及傷口敷料的滲液情況，每日根據(jù)傷口敷料滲出血性液體的潮濕程度進(jìn)行抗凝藥物劑量的調(diào)整，以防抗凝過度導(dǎo)致出血。本例患者由于護(hù)理人員觀察到位，及時(shí)匯報(bào)及時(shí)調(diào)整用藥，未發(fā)生肝動(dòng)脈血栓。

2.2.7 心理護(hù)理 患者術(shù)后長期處于隔離病房，經(jīng)歷群體反應(yīng)性抗體升高、急性排斥反應(yīng)、肺部感染等變化，病情跌宕起伏，情緒波動(dòng)較大，對(duì)預(yù)后沒有信心，術(shù)后第42天出現(xiàn)短暫性記憶喪失。護(hù)理人員首先密切觀察患者病情及情緒的變化，及時(shí)與其進(jìn)行溝通、安撫，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；其次是在不影響治療的前提下，讓家屬在病房進(jìn)行陪伴，緩解患者壓力，家庭的支持對(duì)患者心理影響起到很大作用；另外請(qǐng)心身科專家會(huì)診，給予專科藥物治療。在醫(yī)護(hù)人員及家屬的共同努力下，該患者記憶喪失的癥狀在3 d后緩解，并以積極的態(tài)度戰(zhàn)勝了各種心理障礙，最終康復(fù)出院。

[1]Montgomery R A,Lonze B E,King K E,et al.Desensitization in HLA-incompatible Kidney Recipients and Survival[J].N Engl J Med,2011,365(4):318-326.DOI:10.1056/NEJMoa 1012376.

[2]Susal C,Dohler B,Opelz G.Presensitized Kidney Graft Recipients with HLA Class I and II Antibodies Are at Increased Risk for Graft Failure: A Collaborative Transplant Study Report[J].Hum Immunol,2009,70(8):569-573.DOI:10.1016/j.humimm.2009.04.013.

[3]Ingelsten M,Karlsson-Parra A,GranqvistA B,etal.Postischemic Inflammatory Response in an Auxiliary Liver Graft Predicts Renal Graft Outcome in Sensitized Patients[J].Transplantation,2011,91(8):888-894.DOI:10.1097/TP.0b013e3182100f19.

[4]Olausson M,Mj?rnstedt L,Nordén G,et al.Successful Combined Partial Auxiliary Liver and Kidney Transplantation in Highly Sensitized Cross-match Positive Recipients[J].Am J Transplant,2007,7(1):130-136.DOI:10.1111/j.1600-6143.2006.01592.x.

[5]尤 楠,劉衛(wèi)輝,季 茹,等.脾窩異位輔助性部分肝移植治療遺傳代謝性肝病的臨床研究進(jìn)展[J].中華器官移植雜志,2012,33（8）：506-508.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1785.2012.08.018.

[6]于立新,苗 蕓,鄧文鋒,等.18例肝腎聯(lián)合移植的圍手術(shù)期治 療 [J].廣 東 醫(yī) 學(xué) ,2007,28(1)：53-56.DOI:10.3969/j.issn.1001-9448.2007.01.023.

[7]葉海丹,何小鳳,豆秋江,等.肝腎聯(lián)合移植患者的觀察與護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18（21）：2535-2537.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2012.21.019.

[8]蘇慶東,董建輝,李壯江,等.1-12歲兒童逝世后單只供腎腎移植33例患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22（2）:41-43.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.041.

[9]高淑鳳.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)活體肝腎聯(lián)合移植并發(fā)癥的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29（2）：140-141.

[10]沈蒙文.肝腎聯(lián)合移植術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2012(11)：40-41.

[本文編輯：陳伶俐 王 影]

R473

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.062

2016-09-18

吳東娟（1977-），女，陜西西安人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

康福霞（1962-），女，陜西長安人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。