鄒冰+張悟棠

[摘要]冠心病是嚴(yán)重威脅人類健康、引起死亡的主要心血管疾病。近年來，隨著生活水平的不斷提高以及生活方式的轉(zhuǎn)變，冠心病的發(fā)病率逐年增高，并有進(jìn)一步向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)，因此，如何早期、準(zhǔn)確診斷冠心病顯得尤為重要。大量研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的發(fā)病及嚴(yán)重程度相關(guān)。彩色多普勒超聲以其經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)已成為臨床檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的主要方法，超聲檢測(cè)粥樣硬化的嚴(yán)重性可以有效判斷冠心病的病情發(fā)展，因此，通過頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及斑塊情況間接反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。本文通過閱讀大量文獻(xiàn)，對(duì)近年來超聲下頸動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)冠心病預(yù)測(cè)意義的研究進(jìn)展做如下綜述。

[關(guān)鍵詞]冠心??；超聲；頸動(dòng)脈；內(nèi)中膜厚度；斑塊

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（a）-0010-04

[Abstract]Coronary heart disease is a serious threat to human health which is also a primary cardiovascular disease that causes death.With rising living standards，lifestyle changes in recent years，the incidence rate increased year by year，there is a trend towards younger development，how early and accurate diagnosis of coronary heart disease is particularly important.A large number of studies shows that carotid artery atherosclerosis is relevant to the morbidity and severity of coronary atherosclerotic heart disease.Color Doppler ultrasound has become the main checking method of clinical detection of peripheral atherosclerosis on account to its merits of economy，simplification and noninvasiveness.The severity of atherosclerosis by ultrasonic inspection and measurement can effectively judge the development of coronary heart disease.Therefore，indirect reflected by peripheral artery ultrasound detection of arterial intima-media thickness and plaque of coronary atherosclerosis has become a hot research at home and abroad.Through reading a lot of literatures，this paper reviews the research progress of the predictive value of carotid atherosclerosis in patients with coronary heart disease in recent years.

[Key words]Coronary heart disease；Ultrasonic；Carotid artery；Intimal-medial thickness；Plaque

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心?。╟oronary heart disease，CHD）。動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是動(dòng)脈壁變厚并失去彈性的幾種疾病的統(tǒng)稱，是一種以中等和大動(dòng)脈斑片狀內(nèi)膜下增厚（動(dòng)脈粥樣化）為特征的病變。動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加與粥樣斑塊形成是動(dòng)脈硬化過程中的主要形態(tài)學(xué)改變[1]。CHD與頸動(dòng)脈粥樣硬化均為全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，兩者為同源性疾病。臨床上通過超聲定位斑塊、測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度可為預(yù)后、治療提供重要參考依據(jù)[2]。

1病因機(jī)制

目前動(dòng)脈粥樣硬化的病因尚未完全清楚，國內(nèi)外普遍認(rèn)為其為多病因疾病，多種危險(xiǎn)因素如代謝綜合征、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病和高胰島素血癥、年齡、性別、肥胖、遺傳、C-反應(yīng)蛋白增高、高同型半胱氨酸血癥、腎功能不全等均能促使AS及CHD的發(fā)生。

本病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，Ross所提出的損傷反應(yīng)學(xué)說為眾多學(xué)說中最具代表性的學(xué)說。損傷反應(yīng)學(xué)說認(rèn)為多種危險(xiǎn)因素對(duì)動(dòng)脈內(nèi)皮的損傷導(dǎo)致動(dòng)脈壁脂質(zhì)聚集和慢性炎癥反應(yīng)，逐漸形成粥樣斑塊。

2超聲技術(shù)

目前檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊的相關(guān)超聲檢查主要包括二維超聲檢查、實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)、血管內(nèi)超聲及超聲造影成像技術(shù)，其中二維超聲檢查對(duì)斑塊的判定主要依靠操作者的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷，在判斷斑塊內(nèi)出血方面存在著局限性；實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)不能對(duì)斑塊內(nèi)部鈣化成分占斑塊總體面積的百分比及斑塊內(nèi)部鈣化成分及纖維化成分分布情況進(jìn)行分析；血管內(nèi)超聲技術(shù)雖被認(rèn)為是診斷斑塊穩(wěn)定性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是易造成偽影干擾及并發(fā)癥等是其局限；超聲造影成像技術(shù)可以顯示斑塊內(nèi)的新生血管，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的形成及CHD不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防都具有重大意義。

3頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）

3.1 CIMT與CHD

超聲檢測(cè)的CIMT在臨床研究中被作為檢出動(dòng)脈粥樣硬化臨床前期病變的指標(biāo)，并在臨床及流行病學(xué)研究中作為CHD的替代終點(diǎn)[3]。一些研究表明，CIMT可以作為心血管事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Timoteo等[4]在300例穩(wěn)定CHD患者中測(cè)量最大CIMT和斑塊，發(fā)現(xiàn)最大CIMT值與年齡、性別、糖尿病均是CHD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Irie等[5]也發(fā)現(xiàn)最大CIMT是嚴(yán)重CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且對(duì)于行所有血運(yùn)重建術(shù)的嚴(yán)重CHD患者，CIMT均>1.6 mm。張峰[6]的研究結(jié)果顯示，CHD組的CIMT明顯高于對(duì)照組，且隨著CIMT的增加，冠脈受累支數(shù)增加，狹窄程度加重。早期研究表明，CIMT每增厚0.1 mm，急性心肌梗死的危險(xiǎn)性增加11%[7]。相關(guān)研究表明，無斑塊部位的CIMT不能預(yù)測(cè)CHD事件，如心絞痛、心肌梗死、CHD死亡、住院或行血管重建術(shù)[8]。產(chǎn)生這種矛盾的原因可能是由于相關(guān)測(cè)量方法和CIMT截止值存在相當(dāng)大的差異，選擇最大CIMT值或平均CIMT值對(duì)結(jié)果的影響也較大。

3.2 CIMT的測(cè)量

CIMT通常在頸總動(dòng)脈（common carotid artery，CCA）測(cè)量，而不是在頸動(dòng)脈球部（carotid bulb，CB）、頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA），因?yàn)镃CA容易被可視化超聲波束垂直[9]。O′Leary等[10]的研究證明，CCA和ICA的內(nèi)中膜厚度（IMT）均能顯著預(yù)測(cè)CHD和腦卒中。雖然在CCA的IMT測(cè)量比在ICA或分支測(cè)量的可重復(fù)性好，但在ICA和分叉部的疾病進(jìn)展更明顯[11]，因此，只測(cè)量頸總動(dòng)脈的IMT可能低估了頸動(dòng)脈粥樣硬化。Chao等[12]通過測(cè)量CCA、ICA、CB的IMT值發(fā)現(xiàn)，在>60歲的患者中，IMT-CB能弱預(yù)測(cè)CHD。Terzi等[13]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)測(cè)量涉及除了CCA之外的CB或ICA的IMT值時(shí)，IMT測(cè)量才具有較高的診斷準(zhǔn)確性，因此，這些結(jié)果表明應(yīng)該對(duì)所有的頸段進(jìn)行IMT測(cè)量，以避免低估頸動(dòng)脈粥樣硬化。

4粥樣硬化斑塊

4.1頸動(dòng)脈斑塊與CIMT

頸動(dòng)脈斑塊形成是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，頸動(dòng)脈斑塊患者病程較長(zhǎng)，冠脈血管動(dòng)脈硬化程度更嚴(yán)重，發(fā)生CHD事件率更大，且與CIMT增厚相比，頸動(dòng)脈斑塊對(duì)CHD事件的影響大于CIMT增厚。大多數(shù)研究認(rèn)為，頸動(dòng)脈斑塊與心血管死亡或非致死性心肌梗死相關(guān)，而CIMT不能預(yù)測(cè)任何心血管事件，頸動(dòng)脈斑塊可能比CIMT更精確地反映易損傷的冠狀動(dòng)脈病變[8，12，14]。Yuk等[15]的研究表明，CIMT和頸動(dòng)脈斑塊均是死亡和主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的重要因素，但頸動(dòng)脈斑塊有比CIMT更高的心臟病風(fēng)險(xiǎn)。有頸動(dòng)脈斑塊的患者比無頸動(dòng)脈斑塊患者具有更高的心臟病死亡率、再狹窄率、慢性心力衰竭住院率、外周動(dòng)脈疾病和MACE發(fā)生率[16]。相關(guān)薈萃研究也發(fā)現(xiàn)，與CIMT相比，斑塊對(duì)預(yù)測(cè)未來心肌梗死事件有更高的診斷準(zhǔn)確性[13，17]?？拙S敏等[18]在一項(xiàng)關(guān)于CIMT增厚、頸動(dòng)脈斑塊對(duì)中風(fēng)和CHD發(fā)生事件影響的研究中發(fā)現(xiàn)，有CIMT增厚的患者較無CIMT增厚患者的中風(fēng)事件發(fā)生率增加5.102倍，CHD事件的發(fā)生率增加2.082倍；有頸動(dòng)脈斑塊的患者較無頸動(dòng)脈斑塊的患者中風(fēng)事件的發(fā)生率增加4.728倍，CHD事件的發(fā)生率增加2.439倍，即CIMT增厚對(duì)中風(fēng)的影響更大，而頸動(dòng)脈斑塊對(duì)CHD的發(fā)生意義更大。

4.2頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)、成分、數(shù)量、大小、分布與CHD

CHD的發(fā)病與疾病的嚴(yán)重程度與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)相關(guān)。雷云[19]對(duì)斑塊內(nèi)成分進(jìn)行判別，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊在是否出現(xiàn)富脂質(zhì)核心、出血、血栓形成及纖維帽破裂方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，斑塊內(nèi)成分是影響斑塊穩(wěn)定性的因素。李國等[20]的研究顯示，不穩(wěn)定型心絞痛以脂質(zhì)斑塊為多，穩(wěn)定型心絞痛以纖維斑塊為多，且隨著不穩(wěn)定斑塊數(shù)量的增加，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)增加。另外一項(xiàng)研究則認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)，但與斑塊數(shù)量無關(guān)[6]；而另外的研究表明頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的新生血管數(shù)量、新生血管密度與罹患CHD的風(fēng)險(xiǎn)成正比，CHD組軟斑數(shù)量明顯多于健康組，軟斑內(nèi)新生微血管明顯多于硬斑[21]。丁滟[22]的研究也顯示，CHD組在軟斑、硬斑及復(fù)合型斑檢出率方面均更高。而相關(guān)報(bào)道顯示，斑塊面積是動(dòng)脈硬化的敏感指標(biāo)，當(dāng)斑塊面積>15 mm2時(shí)，冠脈存在粥樣硬化的可能性較大，大面積鈣化斑往往提示冠脈病變可能累及2支以上的血管；而若斑塊面積<15 mm2時(shí)，冠脈不一定有病變或病變較輕[23]。

動(dòng)脈粥樣硬化病變好發(fā)于動(dòng)脈的彎曲、分叉及分支部位[24]。李霞[25]的研究顯示，頸動(dòng)脈鈣化斑發(fā)生部位多見于頸總動(dòng)脈分叉處，而左右頸動(dòng)脈兩側(cè)對(duì)比，測(cè)量結(jié)果差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與黃錚等[26]所做的一項(xiàng)研究結(jié)果有分歧，其結(jié)果表明頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于頸動(dòng)脈分叉處，且以左側(cè)多見；而對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊在動(dòng)脈前、后、側(cè)壁的具體分布情況尚未見報(bào)道。

4.3斑塊的評(píng)估

目前，國內(nèi)外多采用斑塊積分（plaque score，PS）來評(píng)估斑塊水平進(jìn)行危險(xiǎn)分層，PS是CHD的重要預(yù)測(cè)因子[14，18，27]，而Zhang等[28]的研究顯示，動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)得分（ABS）用于CHD的檢測(cè)顯著優(yōu)于頸動(dòng)脈平均/最大厚度與頸動(dòng)脈PS。ABS是一種新的直接的超聲評(píng)分，通過計(jì)算頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈分支的斑塊數(shù)量總和來評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化情況。

5小結(jié)

隨著人口老齡化的加劇，CHD的發(fā)病率進(jìn)一步增多，早期、準(zhǔn)確診斷CHD成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)話題。目前，國內(nèi)外普遍認(rèn)為，通過超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、頸動(dòng)脈斑塊均能預(yù)測(cè)CHD的發(fā)展，但斑塊的預(yù)測(cè)價(jià)值更大；應(yīng)該對(duì)所有的頸段進(jìn)行CIMT測(cè)量，以避免頸動(dòng)脈粥樣硬化的低估；粥樣硬化斑塊的性質(zhì)、面積大小與CHD相關(guān)，不穩(wěn)定斑塊是導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等心血管事件發(fā)生的主要原因，而斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分、新生血管的形成、血栓形成及纖維帽破裂是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的相關(guān)因素；斑塊的數(shù)量是否與CHD相關(guān)還需進(jìn)一步證實(shí)。總體而言，目前關(guān)于左、右頸動(dòng)脈斑塊的對(duì)比研究較少，且多為小樣本研究，尚未形成統(tǒng)一共識(shí)，需要進(jìn)一步大樣本、多中心研究；而對(duì)于斑塊在頸動(dòng)脈血管壁的具體部位分布，上述研究均未涉及，具有一定局限性。

綜上所述，頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)作為一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的檢測(cè)手段，能為CHD的早期診斷、治療及預(yù)防提供重要依據(jù)，并能用于監(jiān)測(cè)其發(fā)生、發(fā)展及評(píng)估治療效果，值得廣泛應(yīng)用及推廣，但其測(cè)量精確度高度依賴于圖像的質(zhì)量和操作技巧，這是目前超聲檢測(cè)的主要缺點(diǎn)及不足。

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（收稿日期：2016-07-08 本文編輯：祁海文）