徐林芳　廖雯

[摘要]目的 探討內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）后應(yīng)用生大黃對(duì)胰腺炎的預(yù)防作用。方法 選取2014年3月～2016年3月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的采用ERCP術(shù)治療的胰腺炎高危患者164例為研究對(duì)象，按照入院順序分成觀(guān)察組與對(duì)照組，每組各82例。對(duì)照組手術(shù)前后均實(shí)施常規(guī)治療，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)前1 d及術(shù)后3 h口服生大黃浸泡液進(jìn)行通便。比較兩組術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生情況，觀(guān)察兩組的通便時(shí)間及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀(guān)察組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為2.44%，較對(duì)照組（7.32%）顯著降低（P<0.05）；觀(guān)察組通便時(shí)間[（10.26±3.26）h]明顯短于對(duì)照組[（19.54±4.69）h]（P<0.01）；兩組術(shù)后均無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 生大黃可明顯降低患者ERCP術(shù)后的胰腺炎的發(fā)生率，縮短通便時(shí)間，對(duì)于胰腺炎有明顯預(yù)防作用，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)；生大黃；胰腺炎；預(yù)防；通便時(shí)間

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.51 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（a）-0021-03

[Abstract]Objective To investigate the preventive effect of Rhubarb on acute pancreatitis after ERCP.Methods From March 2014 to March 2016，164 patients with high-risk factors of pancreatitis who were treated by ERCP in Pingxiang People′s Hospital were selected as the study objects，and they were divided into observation group and control group，with 82 cases in each groups.The control group was given the routine treatment before and after operation，the observation group was given Rhubarb Soak Laxative oral 1 d preoperative and 3 h postoperative on the basis of routine treatment. The occurrence of postoperative pancreatitis and hyperamylasemia was compared between two groups；the defecation time and occurrence of other complications were observed.Results The incidence rate of postoperative pancreatitis in the observation group was 2.44%，was lower than that of the control group （7.32%） （P<0.05）；the hyperamylasemia of the observation group [（10.26±3.26）h] was significantly shorter than that of the control group [（19.54±4.69）h] （P<0.01）；there was no other serious complications happened in two groups.Conclusion Rhubarb can significantly reduce the incidence of postoperative pancreatitis in patients with ERCP，shorten the time of defecation，plays a significant role in the prevention of pancreatitis，and has high clinical application value.

[Key words]ERCP；Rhubarb；Pancreatitis；Prevention；Defecation time

逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是一種較為成熟、對(duì)于肝、膽、胰系統(tǒng)疾病具有明顯效果的診斷和治療措施，在臨床中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但因該手術(shù)可能存在嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，因此在基層醫(yī)院應(yīng)用具有一定的局限性。ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎在臨床中最為常見(jiàn)，也是最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)到1.8%～7.2%，部分胰腺炎高?；颊逧RCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率可高達(dá)40%，甚至造成患者的死亡[1]。在對(duì)患者實(shí)施ERCP手術(shù)的過(guò)程中，熟練的操作技術(shù)和嚴(yán)格的操作流程對(duì)于降低并發(fā)癥的發(fā)生率具有根本性作用，但予以藥物干預(yù)對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生同樣具有重要作用。本研究選取江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的ERCP術(shù)治療的胰腺炎高?；颊邽檠芯繉?duì)象，探討生大黃對(duì)胰腺炎的預(yù)防作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2016年3月我院收治的164例采用ERCP術(shù)治療的胰腺炎高?；颊?。按照入院順序分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各82例。觀(guān)察組患者ERCP診斷：膽總管結(jié)石67例，膽管癌7例，胰腺癌2例，其他膽管疾病4例，十二指腸乳頭癌2例。對(duì)照組患者ERCP診斷：膽總管結(jié)石66例，膽管癌7例，胰腺癌2例，其他膽管疾病4例，十二指腸乳頭癌3例。兩組患者性別、年齡、既往病史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

既往存在奧狄括約肌切開(kāi)史者；膽總管十二指腸吻合術(shù)后者；治療前患高淀粉酶血癥者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病者；哺乳、妊娠期婦女；嚴(yán)重結(jié)直腸病變無(wú)法灌腸；精神病患者[2]。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

胰腺炎指實(shí)施ERCP治療的患者血清淀粉酶提高超過(guò)3倍，且存在持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h的腹痛癥狀，患者住院時(shí)間增加時(shí)間超過(guò)2 d。依據(jù)Cotton標(biāo)準(zhǔn)[3]，將病情嚴(yán)重程度分為輕、中、重度，輕度：由于出現(xiàn)胰腺炎需住院治療或延長(zhǎng)原計(jì)劃入院時(shí)間2～3 d；中度：由于出現(xiàn)胰腺炎需住院治療>3～10 d；重度：由于出現(xiàn)胰腺炎需住院治療超過(guò)10 d，發(fā)生胰腺局部病變或全身并發(fā)癥，應(yīng)在ICU病房接受治療或?qū)嵤┣秩胄灾委?。術(shù)后高淀粉酶血癥指血清淀粉酶超過(guò)正常值的3倍，未發(fā)生腹痛、腹脹等胰腺炎癥狀及臨床體征。

1.4方法

ERCP手術(shù)治療時(shí)，兩組患者均應(yīng)在術(shù)前需嚴(yán)格的禁食，持續(xù)8 h后方可實(shí)施ERCP手術(shù)操作。手術(shù)治療時(shí)，患者取俯臥位，術(shù)前應(yīng)用安定10 mg，東莨菪堿20 mg靜脈注射，予以吸氧，采過(guò)生命體征監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。采用奧林巴斯jf-260v電子十二指腸鏡進(jìn)行常規(guī)操作，造影劑選用碘海醇。十二指腸側(cè)視鏡依次通過(guò)口、食管、胃，插入十二指腸降部，探查十二指腸乳頭開(kāi)口，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)切口刀插管，注入碘海醇實(shí)施胰膽管造影，注意應(yīng)用適宜劑量的造影劑，確保膽管得到清晰的顯影，然后按照實(shí)時(shí)X線(xiàn)影像進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，并與病史相結(jié)合實(shí)施合理治療。術(shù)中均需嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免發(fā)生醫(yī)源性感染。術(shù)后24 h均禁食，采用補(bǔ)液等ERCP術(shù)后常規(guī)處理，未發(fā)生胰腺炎前禁用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物或其他抑制胰腺分泌的藥物。

觀(guān)察組在ERCP術(shù)前1 d服用生大黃浸泡液3次，每次將50 g生大黃用開(kāi)水浸泡30 min，術(shù)后服用生大黃浸泡液每日3次至通便。對(duì)照組患者僅實(shí)施ERCP手術(shù)前后的常規(guī)處理。

1.5觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組患者術(shù)后排便時(shí)間；觀(guān)察兩組術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥；觀(guān)察術(shù)后消化道大出血、膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后胰腺炎發(fā)生情況比較

觀(guān)察組術(shù)后2例患者發(fā)生胰腺炎，發(fā)生率為2.44%，且均為輕度胰腺炎患者；對(duì)照組6例患者發(fā)生胰腺炎，發(fā)生率為7.32%，其中5例（83.33%）患者為輕度胰腺炎患者，1例（16.67%）為中度胰腺炎患者，兩組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.652，P<0.01），而兩組胰腺炎嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.862，P>0.05）。

2.2兩組術(shù)后通便時(shí)間比較

觀(guān)察組術(shù)后通便時(shí)間為（10.26±3.26）h，對(duì)照組術(shù)后通便時(shí)間為（19.54±4.69）h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.268，P<0.01）。

2.3術(shù)后其他并發(fā)癥

因生大黃性味苦寒，作用強(qiáng)烈，如服食過(guò)量極有可能導(dǎo)致惡心嘔吐、頭昏等并發(fā)癥的發(fā)生。觀(guān)察組患者未發(fā)生與生大黃相關(guān)的不良反應(yīng)。兩組患者住院過(guò)程中均未發(fā)生消化道出血、膽管炎等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，均治愈出院。

3討論

目前，采用ERCP術(shù)對(duì)膽胰疾病進(jìn)行治療具有較為廣泛的應(yīng)用價(jià)值，ERCP已逐漸在臨床中取代了傳統(tǒng)手術(shù)方法，對(duì)于膽道和胰腺疾病來(lái)講是一種較為適用的治療方法。ERCP在臨床治療中具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，但因其術(shù)后并發(fā)癥具有較高的發(fā)生率，導(dǎo)致其臨床使用存在一定的局限性。在ERCP的術(shù)后并發(fā)癥中，急性胰腺炎是最為常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。

導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生的機(jī)制較多，目前尚無(wú)清晰明確的解釋。ERCP手術(shù)治療往往導(dǎo)致胰腺受到損傷，由此誘發(fā)胰腺炎，而機(jī)械、造影劑、熱損傷，感染等也均有可能導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。在ERCP手術(shù)操作過(guò)程中，造影劑注入胰腺時(shí)胰管顯影是胰腺炎發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立高危因素，極有可能與胰管壓力上升、胰腺細(xì)胞遭受破壞、胰液流出不暢具有一定相關(guān)性，造影劑自身極有可能導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。而且反復(fù)的插管操作、經(jīng)胰管括約肌預(yù)切開(kāi)等均有可能導(dǎo)致胰液流出困難，由此促使胰腺炎的發(fā)生[4]。

通過(guò)本研究可知，觀(guān)察組患者術(shù)后胰腺炎與高淀粉酶血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀(guān)察組通便時(shí)間也較對(duì)照組明顯縮短（P<0.05）；兩組術(shù)后均無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。提示生大黃對(duì)于胰腺炎具有較為明顯的預(yù)防作用。

生大黃是臨床中使用較為廣泛的一種傳統(tǒng)中藥，在《神農(nóng)本草經(jīng)》《本草綱目》等醫(yī)學(xué)著作中均有詳細(xì)記載，且評(píng)價(jià)較高。大黃是一種蓼科草本植物掌葉大黃、唐古絳大黃或藥用大黃的干燥根莖，其味苦性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，可發(fā)揮瀉下積滯、清熱瀉火、涼血解毒，逐瘀通經(jīng)的重要作用。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中提到，此藥物“味苦寒，主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。在《別錄》中提到，大黃可“平胃，下氣，除痰實(shí)，腸間結(jié)熱，心腹脹滿(mǎn)，女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結(jié)”[5-7]。

在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中，大黃可有效提高腸道的蠕動(dòng)能力，對(duì)于減輕腸內(nèi)壓力具有明顯促進(jìn)作用，對(duì)于腸麻痹也有明顯的消除效果。大黃對(duì)于胰酶的大量分泌、釋放及活性具有顯著抑制效果，可明顯減少血尿淀粉酶，而且達(dá)到抑菌抗感染、改善腸道微循環(huán)的作用，對(duì)于小腸屏障具有較強(qiáng)的保護(hù)力[8-10]；大黃對(duì)于膽汁、胰液的引流通暢及膽道炎癥得到有效控制具有明顯的促進(jìn)效果，對(duì)于膽源性胰腺炎誘發(fā)因素具有明顯的消除作用[11-12]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：大黃瀉下效果明顯，經(jīng)抑制鈉離子由腸壁轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞使得水分在腸腔中得以滯留，由此腸道擴(kuò)張使得腸壁受到刺激，可明顯縮短排便時(shí)間；此外，大黃可廣譜抑菌[13-17]，可促進(jìn)照影劑、胰液的排出，防止感染，避免胰酶大量釋放及激活，降低胰腺炎發(fā)生率。在本此研究中，手術(shù)前后患者均服用生大黃浸泡液，對(duì)于改善腸道環(huán)境，預(yù)防胰腺炎發(fā)揮出極為重要的作用，臨床價(jià)值較高。

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（收稿日期：2016-08-04 本文編輯：任 念）