熊美雪

[摘要]目的 探討不分離離斷膽囊動脈主干左側入路腹腔鏡下膽囊切除的臨床效果。方法 選擇2011年3月～2015年6月共青城市人民醫(yī)院收治的膽囊結石患者80例，按照隨機數(shù)字法分為兩組，每組各40例。對照組實施常規(guī)手術，觀察組實施不分離離斷膽囊動脈主干左側入路腹腔鏡下膽囊切除術。觀察兩組患者圍術期情況；比較兩組患者手術相關情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及術后恢復情況。結果 觀察組分離膽囊時間及手術時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，術后肛門排氣時間及術后下床時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論 針對結石性膽囊炎患者實施不分離離斷膽囊動脈主干腹腔鏡下膽囊切除，能有效縮短手術時間，減少術中及術后出血及術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術后恢復。

[關鍵詞]不分離離斷膽囊動脈主干；腹腔鏡；膽囊切除

[中圖分類號] R657.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0027-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of regardless of the cystic artery with left side of laparoscopic cholecystectomy.Methods Eighty patients with gallstone from March 2011 to June 2015 in Gongqingcheng People′s Hospital were selected and divided into two group according to the random number method，with 40 cases in each group.The control group was implemented with conventional surgery，the observation group was given the operation that regardless of the cystic artery with left side of laparoscopic cholecystectomy.Perioperative condition of patients in the two groups was observed；conditions of surgery-related，postoperative complications，postoperative recovery of patients in the two groups were compared.Results Time of isolated gallbladder and operation in the observation group was shorter than the control group，intraoperative blood loss was less than the control group，the differences were statistically significant （P<0.01）；the total incidence of postoperative complications in the observation group was lower than the control group，the anal exhaust time and the time of getting out of bed in the observation group were earlier than the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）；the time of postoperation hospital stay in the observation group was less than the control group，the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion Regardless of the cystic artery with left side of laparoscopic cholecystectomy can effectively short the operation time，reduce intraoperative and postoperative bleeding，and postoperative complications，promote postoperative recovery of patients with calculous cholecystitis.

[Key words]Regardless cystic artery；Laparoscopic；Cholecystectomy

腹腔鏡膽囊切除術術中結扎膽囊動脈時需要將膽囊三角鈍性分離，辨別膽總管、膽囊管以及肝總管[1-2]，同時了解膽囊動脈走行，作為腹腔鏡下膽囊切除術最關鍵亦是難度最大的步驟，一旦遇到解剖變異者將顯著增加手術操作難度甚至導致術后并發(fā)癥的發(fā)生。對于膽囊動脈的處理[3]，如盲目結扎膽囊動脈則有可能導致膽囊動脈損傷而出血。以往研究證實[4-5]，對于腹腔鏡膽囊切除困難而中轉(zhuǎn)開腹的患者，有接近60%的患者為術中膽囊動脈的損傷所致。故術中如何有效避免損傷膽囊動脈，對于提高手術質(zhì)量、增加手術安全性具有重要價值[6]。本研究探討了不分離離斷膽囊動脈主干左側入路腹腔鏡下膽囊切除術在老年急性結石性膽囊炎患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年3月～2015年6月江西省共青城市人民醫(yī)院收治的膽囊結石患者80例，所有患者均經(jīng)術前超聲檢查診斷，并均實施手術治療后確診。納入標準：①年齡60～80歲，且入院后均確診合并心腦血管疾病或心腦血管疾病相關危險因素者；②知情同意者。排除標準：①血小板功能異常，存在明顯凝血功能障礙者；②藥物過敏者；③有精神疾病史及腹部手術史者。采用隨機數(shù)字法將患者分為兩組，每組各40例。觀察組男11例，女29例；年齡60～80歲，平均（71.1±2.3）歲；病程1～30年，平均（5.1±2.3）年；合并癥：高血壓病33例，糖尿病35例，高甘油三酯血癥31例，慢性阻塞性肺疾病35例。對照組男10例，女30例；年齡60～80歲，平均（71.0±2.3）歲；病程1～30年，平均（5.2±2.4）年；合并癥：高血壓病34例，糖尿病34例，高甘油三酯血癥30例，慢性阻塞性肺疾病33例。兩組性別、年齡、病程及合并癥比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

對照組實施常規(guī)手術，行3孔法腹腔鏡下膽囊切除術，術中順行鈍性切除膽囊。觀察組實施不分離離斷膽囊動脈主干左側入路腹腔鏡下膽囊切除術。術前留置胃管與尿管，于氣管插管全身麻醉下，采用3孔法進行手術操作。患者取頭高腳低左側傾斜約30°的體位，術中二氧化碳氣腹控制在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。首先于膽囊三角部位使用超聲刀進行鈍性分離，解剖分離出膽囊管走形，并于膽囊側使用4號絲線對膽囊管進行妥善結扎。然后使用鈦夾結扎膽囊管膽總管側，選擇鈦夾與結扎線之間位置，使用超聲刀離斷膽囊管，并通過適當張力牽引，將膽囊壺腹部提高，術中使用腹腔鏡下扁鉗提出膽囊，并配合左右擺動對膽囊進行鈍性分離，分離膽囊時注意仔細辨認膽囊動脈主干，最后緊貼膽囊壁肌層用超聲刀行鈍性分離，對于膽囊動脈淺支與深支所發(fā)出的分支，選擇膽囊動脈主干2～3 cm平面凝斷膽囊動脈淺支次主干，進而將膽囊完全游離并切除。

1.3觀察指標及評價方法

統(tǒng)計觀察兩組患者的圍術期情況；比較兩組患者的手術相關情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及術后恢復情況。分離膽囊時間指手術開始處理膽囊，到膽囊完全與膽囊床游離；手術時間指建立氣腹開始至對3個腹部穿刺鞘卡孔縫合并覆蓋敷料的時間；術中出血采用承重法進行；術后肛門排氣時間與術后下床時間均以患者術后送回病房的時間為起點進行計算；術后住院時間則以患者手術當日設定為術后住院第1天。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術相關情況比較

觀察組分離膽囊時間及手術時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生術后出血、膽漏及傷口感染發(fā)生例數(shù)均少于對照組，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術后恢復情況比較

觀察組術后肛門排氣時間及術后下床時間均早于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表3）。

3討論

目前，膽囊結石治療上首選膽囊切除術[7-8]，且隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術已經(jīng)十分成熟[9]。但鑒于膽囊動脈的特殊解剖位置，其位于膽囊三角深部甚至完全隱藏于膽囊管后方[10]，或與膽囊管后壁緊密粘連[11]，此時如果患者膽囊管相對纖細，很容易被誤認為膽囊管而被一同夾閉后離斷，但動脈彈性優(yōu)于膽囊管，可能于術后回縮至肝十二指腸韌帶深部，導致術后出血以及術中止血困難[12]。故腹腔鏡膽囊手術時膽囊動脈異常出血是導致中轉(zhuǎn)開腹的主要原因[13-14]。本研究從以往針對直徑較小的膽囊動脈使用電凝刀處理后未見出血的臨床經(jīng)驗出發(fā)，采用不分離離斷膽囊動脈主干左側入路腹腔鏡下膽囊切除術，術中無需結扎與斷離膽囊動脈主干，其手術操作更為簡單，有效地減少或避免針對膽囊動脈主干于膽囊三角部位操作的風險，從而顯著降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究對兩組患者手術相關情況進行比較后發(fā)現(xiàn)，觀察組分離膽囊時間及手術時間均短于對照組，術中出血少于對照組。提示實施不分離離斷膽囊動脈主干相關操作能顯著縮短手術時間，減少術中出血，與梁朝陽等[15]的研究結果一致。究其原因可能為實施不分離離斷膽囊動脈主干手術操作對膽囊動脈進行處理時，將操作部位遠離了膽囊三角，緊貼膽囊體的位置，同時避免了對膽囊動脈主干的處理，選擇對主干分支及次主干進行處理，減少了因手術操作導致的膽囊動脈主干損傷，以及因斷離膽囊動脈分支時出現(xiàn)的血管回縮而導致的出血[16]；且針對分支進行處理，減少了手術操作難度，縮短了手術時間。腹腔鏡膽囊切除術后最常見的并發(fā)癥為出血和傷口感染，而最嚴重的并發(fā)癥為膽漏，本研究則主要統(tǒng)計了以上3種術后并發(fā)癥，結果發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于對照組，與李卓[17]研究結果一致。證實實施不分離離斷膽囊動脈主干相關操作，對于減少術后出血、膽漏及傷口感染的發(fā)生有重要價值。究其原因可能為不分離離斷膽囊動脈主干的手術操作是由膽囊三角起始部開始對膽囊動脈的淺、深支進行分離后離斷，遠離膽囊三角危險部位，且離斷平面位于膽囊三角以上2～3 cm，該處血管分布相對較細，加之使用超聲刀處理后有效地斷離了血管，并形成組織結痂進而顯著減少了術后出血的發(fā)生。同時此部位遠離肝門，無重要管道走行，故發(fā)生術中誤傷膽道的可能性顯著降低，且手術時間縮短，因此有利于減少術后感染的發(fā)生。本研究對兩組患者術后恢復情況進行比較后發(fā)現(xiàn)，觀察組術后肛門排氣時間及術后下床時間均早于對照組，住院時間少于對照組，與柳己海等[18]研究結果相一致，從而進一步證實了實施不分離離斷膽囊動脈主干相關操作更有利于患者術后恢復，縮短住院時間。

綜上所述，針對結石性膽囊炎患者實施不分離離斷膽囊動脈主干腹腔鏡下膽囊切除，能有效縮短手術時間，減少術中、術后出血及術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術后恢復。

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（收稿日期：2016-08-04 本文編輯：任 念）