彭慕建　沈建忠　周亮

[摘要]目的 探究雙額大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹的臨床效果。方法 選取我院2014年12月～2015年12月收治的60例腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者作為研究對象，采用隨機(jī)分方法將患者隨機(jī)分配為對照組、觀察組，每組30例。對照組采用常規(guī)降顱壓和脫水治療后效果不明顯，采取苯巴比妥法等措施進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上實(shí)施雙額大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療。從患者入院后到手術(shù)治療前記錄、觀察兩組患者顱內(nèi)壓變化情況；手術(shù)治療后兩組患者每月進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）并記錄相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況，連續(xù)觀察6個月。結(jié)果 兩組患者入院時的顱內(nèi)壓水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者顱內(nèi)壓水平治療后較入院前明顯降低，且治療后，觀察組顱內(nèi)壓明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組總有效率（93.33 %）明顯高于對照組（73.33 %）（P<0.05）。結(jié)論 雙額大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹具有顯著效果，能明顯降低患者顱內(nèi)壓，提高臨床有效率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]雙額大骨瓣減壓術(shù)；腦外傷；難治性彌漫性腦腫脹

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0037-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of double frontal and large bone flap decompression treating refractory diffuse brain swelling after brain injury.Methods 60 cases with refractory diffuse brain swelling after brain injury treated by our hospital from December 2014 to December 2015 were selected as the study subject.60 patients were randomly allocated to control group and observation group according to the random allocation method and there were 30 patients in each group.In control group， conventional reduction of intracranial pressure and dehydration was given but the curative effect was not obvious，Phenobarbital method and other measurses to further reduce the intracranial pressure.Observation group was treated by double frontal and large bone flap decompression on the basis of the treatment of control group.The change of intracranial pressure of patients in two groups was recorded and observed from the patients admitted to the hospital to before operation.Glasgow outcome scale （GOS） score was conducted per month and incidence of corresponding complication was recorded of patients in two groups after operation.Patients were observed for 6 consecutive months.Results There was no significant difference of the level of intracranial pressure between two groups on admission （P>0.05）.The level of intracranial pressure of patients in observation group after treatment was significantly reduced compared with before admission，and intracranial pressure in observation group after treatment was significantly than that of control group （P<0.05）.The total effective rate of observation group （93.33%） was significantly higher than that of control group （73.33%） （P<0.05）.Conclusion Double frontal and large bone flap decompression treating refractory diffuse brain swelling after brain injury has a significant effect，and it can significantly reduce the intracranial pressure of patients，improve clinical efficiency.It is worthy of clinical application.

[Key words]Double large bone flap decompression；Brain injury；Pefractory diffuse brain swelling

近年來，由于我國國民經(jīng)濟(jì)增長，現(xiàn)代汽車行業(yè)發(fā)展迅速，馬路上的意外事故頻發(fā)，使臨床上腦外傷患者數(shù)量增加，該現(xiàn)象引起社會各界人士的廣泛關(guān)注。本研究目的在于盡量挽救腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者的生命，將患者損傷降到最小[1]。以往臨床上使用常規(guī)的降顱內(nèi)壓方法，治療效果并不理想[2]，因此，我院采用雙額大骨瓣減壓術(shù)治療難治性彌漫性腦腫脹，效果顯著。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年12月～2015年12月收治的60例腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者作為研究對象，采用隨機(jī)分配方法將患者隨機(jī)分為兩組：對照組、觀察組，每組30例。其中，對照組男性患者有17例，女性患者有13例；年齡13～57歲，平均（35.5±6.9）歲；受傷原因：車禍傷20例，高處墜落傷5例，其他傷5例；GCS評分6～8分22例，3～5分8例。觀察組中男性患者14例，女性患者16例；年齡20～62歲，平均（37.6±7.3）歲；受傷原因：車禍傷18例，高處墜落傷7例，其他傷5例；GCS評分6～8分19例，3～5分11例。兩組患者的性別、年齡、GCS評分等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者家屬均知情同意并簽署知情同意書，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者GCS評分均≤8分，屬于重度昏迷；不伴有內(nèi)臟其他器官嚴(yán)重?fù)p傷者；在CT診斷中，顯示雙側(cè)側(cè)腦室和腦水腫均有不同程度縮小，第三、四腦室，側(cè)裂池和橋池均有閉塞，沒有明顯的挫裂傷灶。

排除標(biāo)準(zhǔn)：需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)的挫裂傷灶、顱內(nèi)血腫患者；在入院后的12 h內(nèi)死亡或處于瀕死狀態(tài)；具有其他系統(tǒng)性多發(fā)傷患者。

1.2手術(shù)方法

所有腦外傷患者入院后均進(jìn)行常規(guī)降低顱內(nèi)壓治療，并密切觀察患者生命體征變化情況，詳細(xì)記錄所有數(shù)據(jù)信息，必要時對嚴(yán)重腦外傷患者給予機(jī)械輔助治療，維持患者的生命體征平穩(wěn)。對照組患者采用常規(guī)降低顱內(nèi)壓方法治療：鎮(zhèn)靜、頭抬高+呋塞米+甘露醇+地塞米松等，若對照組常規(guī)治療效果不明顯，需進(jìn)一步降低患者顱內(nèi)壓則給予苯巴比妥法、亞低溫治療。另外需要做好抗感染、預(yù)防并發(fā)癥等治療[3]，同時配合維持患者血糖、水、電解質(zhì)平衡等方法綜合治療。治療效果較差則給予常規(guī)去骨瓣減壓手術(shù)治療。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予雙額大骨瓣減壓術(shù)治療，具體手術(shù)方法為：讓患者平躺后仰面向上，頭顱正中部位墊高15°～30°沿著冠狀縫劃線，兩側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)至顎弓上緣耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿著正中線向前至前額發(fā)際下。骨窗上緣緊鄰皮緣，下緣盡量平前顱底及中顱底，兩側(cè)至翼點(diǎn)，整塊取下骨瓣[4]。然后清除硬腦膜外血腫。從顳前部開始切開硬腦膜，再做“T”字切開硬腦膜，徹底清除硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫，清除后止血。術(shù)后取人工硬膜對硬腦膜進(jìn)行減張修補(bǔ)縫合，然后逐步逐層縫合手術(shù)切口。

1.3觀察指標(biāo)及臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者入院至手術(shù)前的顱內(nèi)壓水平變化情況，比較分析兩組患者的記錄數(shù)據(jù)；所有患者手術(shù)后觀察生命各項體征變化情況，連續(xù)觀察6個月。依據(jù)兩組患者術(shù)后6個月格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）[5]記錄情況：GOS評分5分為恢復(fù)狀況良好，生活正常可以自理；4分為有輕度殘疾，但生活可以自理；3分為中度殘疾，生活可以部分自理；2分為半植物狀態(tài)，清醒狀態(tài)但生活無法自理；1分為死亡?？傆行?GOS 3～5分患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者顱內(nèi)壓變化情況的比較

兩組患者入院時顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者顱內(nèi)壓水平治療后較入院前明顯降低，且治療后，觀察組顱內(nèi)壓明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后GOS評分的比較

兩組患者術(shù)后術(shù)后6個月隨訪并進(jìn)行GOS評分，觀察組總有效率為93.33 %，遠(yuǎn)高于對照組患者的73.33 %，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組手術(shù)后發(fā)生腦積水1例，無其他明顯不良現(xiàn)象及并發(fā)癥。對照組未出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）.

3討論

難治性彌漫性腦腫脹是腦外傷后常見并發(fā)癥之一，也一直是臨床上極為棘手的疑難病癥，即使是在現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)的時期，難治性彌漫性腦腫脹依舊沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)的定義[6-8]。該疾病的診斷主要依據(jù)是頭顱CT，一般情況下是指顱腦外部受到嚴(yán)重傷害后，數(shù)小時檢查顱內(nèi)即出現(xiàn)明顯持續(xù)性腫脹，側(cè)腦室明顯縮小，同時顱內(nèi)壓不斷升高，對顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測顯示1 h內(nèi)有20 min顱內(nèi)壓>20 mmHg時，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療，對患者進(jìn)行常規(guī)的降顱內(nèi)壓方法治療后效果不明顯，而必須要經(jīng)過手術(shù)清除顱內(nèi)出血或挫裂傷，因此被稱為難治性彌漫性腦腫脹[9-11]。

雙額大骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)：①掌握手術(shù)患者適應(yīng)證，該種手術(shù)適合用于彌漫性腦腫脹患者，或患者出現(xiàn)腦室受壓環(huán)池縮小、消失等現(xiàn)象，而發(fā)生單側(cè)、局限性腦腫脹患者不宜采用該種術(shù)式；②骨瓣范圍相對較大，去骨范圍在24 cm×10 cm左右，在進(jìn)行開骨窗和鉆骨孔時，避免開放額竇，并盡量保留住額竇附近的骨島；③去除雙額整塊骨瓣，在中線位置處不保留骨橋，以此利用減壓；④結(jié)扎上矢狀竇的同時剪開大腦鐮，保證充分減壓效果，避免出現(xiàn)腦組織嵌頓；⑤硬膜外實(shí)施前端“十”字的過矢狀竇切開，切開范圍接近骨窗；⑥嚴(yán)密縫合創(chuàng)口，避免發(fā)生皮下積液與腦脊液漏。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在入院時顱內(nèi)壓水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組治療后顱內(nèi)壓明顯下降，且明顯低于對照組（P<0.05），觀察組患者術(shù)后6個月，總有效率為93.33 %，遠(yuǎn)高于對照組的73.33 %，因此，雙額大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷難治性彌漫性腦腫脹具有良好的效果[12-13]，可以明顯降低患者的顱內(nèi)壓，提高臨床救治率，明顯提高患者生命質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用[14-15]。

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（收稿日期：2016-09-06 本文編輯：許俊琴）