陳悅　毛乾國

摘要：乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）是診斷乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染穩(wěn)定、可靠的標(biāo)志物。HBsAg檢測技術(shù)的發(fā)展，為我們能夠更好的認(rèn)識HBsAg提供了依據(jù)。HBsAg水平能夠反應(yīng)HBV共價閉合環(huán)狀DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）數(shù)目、預(yù)測發(fā)生肝癌的風(fēng)險及預(yù)測干擾素治療的療效。本文對HBsAg的基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用方面作一概述。

關(guān)鍵詞：肝炎表面抗原；乙型；肝炎病毒；乙型；預(yù)測價值

HBV感染呈世界性流行，2006年我國乙型肝炎血清流行病毒調(diào)查表明，1～59歲人群的HBsAg攜帶率為7.18%，據(jù)此估計我國有9300萬HBV攜帶者，其中約2000萬為慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者[1]。1965年Blumberg初次找到HBV相關(guān)病毒成分[2]“澳大利亞抗原”。因受檢驗方法的限制，HBsAg長久以來僅用于HBV感染的診斷。隨著血清HBsAg定量檢測試劑盒的推廣，HBsAg在臨床運(yùn)用上也揮發(fā)了其更大的用途。

1 HBsAg對于HBV感染的診斷

1.1 HBsAg的檢測方法的發(fā)展 血清HBsAg是臨床常規(guī)的檢查項目，對乙型肝炎的診斷、療效的評估和阻斷傳播有著相當(dāng)重要的意義。自1972年第一批HBsAg 檢測試劑盒問世至今，HBsAg的實驗室檢測經(jīng)歷了從定性、半定量到高定量的發(fā)展過程。

因受檢測方法的限制，2004年以前只能對HBsAg進(jìn)行定性檢測，常用的有膠體金免疫層析法、酶聯(lián)免疫吸附法、時間分辨熒光免疫法等方法。膠體金免疫層析法法檢測乙肝五項，因其快速便捷、可單人份檢測、便于保存等優(yōu)點(diǎn)，在一些初級實驗室廣泛采用，但對一些抗原、抗體滴度不高的標(biāo)本易造漏檢[3]。酶聯(lián)免疫吸附法雖然較其更靈敏，但對低水平HBV感染標(biāo)志物的漏檢率仍較高，對高水平的HBsAg可由于發(fā)生鉤狀效應(yīng)而誤讀檢測結(jié)果[4]。因其影響因素較多，所以無法使HBsAg陰陽性的正確度得到全面的體現(xiàn)。時間分辨熒光免疫法的靈敏度和特異度均高于前兩者，目前較常用于急診或術(shù)前檢查[5]。隨著新技術(shù)被用于檢驗學(xué)科中，國內(nèi)傳統(tǒng)的檢驗醫(yī)學(xué)也逐漸與國際醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)相接軌。血清HBsAg定量檢測試劑盒現(xiàn)已在臨床上普及，目前有商品化試劑盒的HBsAg定量檢驗系統(tǒng)主要包括雅培公司的Architect系統(tǒng)和羅氏公司的Elecsys系統(tǒng)，兩者檢測范圍分別是0～250IU/ml和0.05～52000IU/ml，兩者均能較好滿足臨床檢測需求。

1.2 HBsAg陰性的HBV感染 檢出HBsAg陽性診斷為HBV感染，然而因窗口期和隱匿性感染的存在，因此HBsAg陰性的肝炎無法排除HBV感染的可能性存在，所以不可以將HBsAg作為HBV唯一的病原診斷。HBsAg顆粒有高度免疫原性，“a”為共同抗原決定簇，亞型決定簇“d”、“y”，“w”、“r”因互相排斥而組合成不同的亞型[6]。HBV作為一種高變異病毒，接種乙型肝炎疫苗、使用乙型肝炎免疫球蛋白或是抗病毒治療，都可以影響S蛋白表達(dá)水平或抗原性質(zhì)，尤其是使“a”決定簇的序列發(fā)生改變，從而誘發(fā)病毒發(fā)生變異，出現(xiàn)HBsAg陰性的檢測結(jié)果。

通過對我國乙肝疫苗免疫后和未進(jìn)行免疫的乙肝攜帶者HBsAg基因變異的流行狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)：“a”抗原決定簇氨基酸的置換導(dǎo)致S基因區(qū)變異的病毒無法被抗-HBs完全中和，所以在乙肝疫苗接種后仍可出現(xiàn)HBV感染的現(xiàn)象[7]。房勇[8]納入393份受試者血清，檢測發(fā)現(xiàn)隱源性肝炎占215例、HBsAg陰性肝癌占178例，結(jié)果顯示隱匿性HBV感染率占有很大部分比重，是不可忽視的一個問題。何水珍[9]檢測4437例受試者的血清，結(jié)果顯示隱匿性HBV感染率為0.68%。病毒變異、免疫功能低下、免疫耐受狀態(tài)等因素，即多重變異的累加導(dǎo)致部分HBV感染的患者出現(xiàn)HBsAg陰性的檢測結(jié)果。

2 HBsAg對臨床醫(yī)學(xué)的價值

2.1 HBsAg水平能較好反應(yīng)HBV cccDNA的活性 HBV為嗜肝DNA病毒科，是包膜病毒，侵入肝細(xì)胞后首先在在細(xì)胞質(zhì)中脫去外膜蛋白，釋放出松弛環(huán)狀DNA從胞漿內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞核，進(jìn)一步發(fā)育形成HBV cccDNA[10]。HBsAg的形成途徑有兩條：HBsAg除了由轉(zhuǎn)錄活性HBV cccDNA的信使核糖核酸翻譯外，與宿主DNA發(fā)生整合的HBV DNA也可以合成HBsAg。李偉杰[11]和陳嵬[12]的研究均表明，血清HBsAg水平與肝組織HBV cccDNA水平呈高度正相關(guān)。與HBV DNA對比，HBsAg定量反應(yīng)出了HBV cccDNA轉(zhuǎn)錄的活性，補(bǔ)充了HBV DNA只能反映病毒復(fù)制活性的不足，可以更好的觀察患者的感染狀況[13]。

2.2 HBsAg水平與肝癌的相關(guān)性 流行病學(xué)資料顯示，因HBV感染而發(fā)生肝癌的比例為45%，在我國這個比例更是高達(dá)80%[14]。高載量的HBV DNA已明確為疾病進(jìn)展的危險因素之一，HBsAg水平在低滴度HBV DNA的患者中更有預(yù)測價值。較低的HBsAg水平常反應(yīng)宿主對HBV復(fù)制和感染具有較好的免疫控制，2015年版的《慢性乙型肝炎防治指南》中依然將停用抗病毒藥后獲得持久的HBsAg清除或發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換作為理想的治療終點(diǎn)[16]。Sliva[17]發(fā)現(xiàn)在HBsAg<1000IU/ml、HBV DNA及血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶低水平的情況下，HBV感染患者進(jìn)展為肝癌的概率相當(dāng)?shù)汀Ｏ嚓P(guān)研究[18]也表明，HBsAg≥1000 IU/mL與肝癌的發(fā)生呈正相關(guān)。

然而盡管HBsAg低水平，甚至被清除，疾病仍有可能進(jìn)一步進(jìn)展。陳麗萍[19]發(fā)現(xiàn)1例血清HBsAg及HBV DNA陰性的患者，但肝組織中乙肝核心抗原陽性，病理提示高分化肝癌。目前尚未明確HBV感染導(dǎo)致肝癌發(fā)病的具體機(jī)制，可能是在肝癌發(fā)生的早期階段，HBV已將自身DNA整合至宿主的肝細(xì)胞基因內(nèi)了，從而在癌變中起關(guān)鍵作用[20]。

2.3 HBsAg水平對干擾素療效的預(yù)測價值 美國肝病學(xué)會、歐洲肝病學(xué)會、亞太肝病學(xué)會以及中國CHB防治指南均提出CHB治療的最高目標(biāo)是血清HBsAg消失甚至HBsAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換。如何實現(xiàn)更高的乙型肝炎e抗原（hepatitis B eantigen，HBeAg）、HBsAg的陰轉(zhuǎn)或血清學(xué)轉(zhuǎn)換，這一問題困擾著臨床醫(yī)生。探索核苷（酸）類似物和干擾素的聯(lián)合或序貫治療逐漸成了追求更高HBeAg和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率的熱門話題，近年來專家們的對此的研究也取得了一定的結(jié)果。寧琴[21]開展的OSST研究收集200例HBeAg陽性的恩替卡韋經(jīng)治患者，經(jīng)治9～36個月后達(dá)到HBeAg<100PEIU/ml且HBV DNA≤1000copies/ml者，隨機(jī)分組，一組換用聚乙二醇干擾素α-2a治療48 w，其中前8 w聯(lián)合恩替卡韋，另一組繼續(xù)恩替卡韋單藥治療48 w。治療48 w時，兩組的HBsAg清除率為8.5%和0，HBsAg轉(zhuǎn)換率為4.3%和0。聚乙二醇干擾素α-2a治療組，基線時HBeAg消失和HBsAg<1500IU/ml的患者中，治療結(jié)束時HBsAg清除率高達(dá)22.2%。Peng Hu[22]開展的NEW SWITCH研究，納入300例HBeAg陽性CHB患者，恩替卡韋治療1～3年達(dá)到HBeAg清除且HBV DNA<200IU/ml者，序貫聚乙二醇干擾素治療48 w或96 w，其中前12 w繼續(xù)聯(lián)合恩替卡韋。中期分析顯示，基線時HBsAg<1500IU/ml患者經(jīng)治療后可以獲得更高的HBsAg清除率。HBsAg水平逐漸被認(rèn)為是預(yù)測療效的有效因子，基線時其水平越低，治療后HBsAg陰轉(zhuǎn)或血清學(xué)轉(zhuǎn)換率越高，無論是在基線時或治療過程中，HBsAg水平都能發(fā)揮其重要的指導(dǎo)作用。

3 總結(jié)與展望

HBV cccDNA難以清除是HBV感染慢性化和抗病毒治療停用后病情復(fù)發(fā)的重要原因，因此目前迫切需要可用于評估抗病毒療效及預(yù)測治療終點(diǎn)的指標(biāo)。HBsAg水平可以較好反映病毒復(fù)制活躍程度，但因多種因素的影響而導(dǎo)致無法檢測HBsAg定量或出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，并且HBsAg定量可作為預(yù)測應(yīng)答的指標(biāo)仍需更多臨床驗證。

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編輯/趙恒德