姚惠　曾麗　李曉慶　淳鳳　胡靈鳴　補(bǔ)菊芳　仇雪

摘要：目的 探討品管圈活動(dòng)在降低神經(jīng)外科住院病人治療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤次數(shù)中的作用，減少工作失誤和經(jīng)濟(jì)損失，提高工作效率和病人的滿意度。方法 依照品管圈十大步驟：主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬定、對策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討及改進(jìn)。以降低住院病人治療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤次數(shù)的發(fā)生。結(jié)果 ①有形成果：住院病人治療項(xiàng)目的計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤次數(shù)由對策實(shí)施前的29.5次/w降至7.25次/w。②無形成果：和諧程度、積極性、責(zé)任感、溝通配合、愉悅感、凝聚力、解決問題的能力、品管圈手法8個(gè)方面得到顯著提高。結(jié)論 本科室的住院病人治療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)是以電子醫(yī)囑為依據(jù)，開展品管圈活動(dòng)，不僅規(guī)范了電子醫(yī)囑的開具及計(jì)費(fèi)流程，保證了醫(yī)療質(zhì)量的安全，同時(shí)使醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)誤次數(shù)明顯減少，提高了病人的滿意度。也大大提高了圈員的質(zhì)量管理意識和團(tuán)隊(duì)精神。

關(guān)鍵詞：品管圈；質(zhì)量管理；計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤

醫(yī)療收費(fèi)是患者除病情外最關(guān)心的問題，也是醫(yī)患糾紛的原因之一[1]。我科護(hù)士承擔(dān)著住院患者治療項(xiàng)目收費(fèi)的錄入工作。盡管醫(yī)院的電子信息化系統(tǒng)在不斷的完善中，但因醫(yī)囑錄入的不準(zhǔn)確和護(hù)士沒有認(rèn)真審核導(dǎo)致了住院費(fèi)用計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤的發(fā)生，影響了患者和醫(yī)院的利益，也降低了患者對醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的信任度。我科于2014年11月～2015年4月將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于降低住院患者治療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤次數(shù)中取得了很好的效果現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 品管圈成員采用自愿報(bào)名，能力競聘的方式選拔8名，主管護(hù)師1名，護(hù)師2名、護(hù)士3名、醫(yī)生2名。博士1人、碩士1人，本科2人，大專4人。護(hù)士長擔(dān)任此次品管圈活動(dòng)的輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)對圈的活動(dòng)進(jìn)程給予指導(dǎo)和建議。圈長由一名高年資且工作經(jīng)驗(yàn)和協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)并且參與過一期品管圈活動(dòng)的護(hù)士擔(dān)任。負(fù)責(zé)圈活動(dòng)計(jì)劃的擬訂和執(zhí)行。值得一提的是，我們?nèi)哂袃晌淮T士學(xué)歷的醫(yī)生加入，可以看出我們是一個(gè)醫(yī)護(hù)共同合作的圈。圈員負(fù)責(zé)積極參與圈的活動(dòng)，提出自己的建議，執(zhí)行圈的計(jì)劃。通過全體圈員發(fā)揮腦力激蕩，投票選出品管圈圈名、圈徽、圈歌。本品管圈圈名為"護(hù)腦圈"，喻意："用愛心為生命加油，用真心喚醒大腦"。

1.2方法

1.2.1 主題的選定 圈長負(fù)責(zé)召集圈員開品管圈會(huì)議，各圈員針對本科現(xiàn)目前存在有待急需解決的問題，提出5個(gè)待選項(xiàng)目：降低醫(yī)囑漏執(zhí)行率、提高護(hù)士輸液操作流程的依從性、提高入院患者健康教育知曉率、降低留置針意外拔管率、降低住院患者治療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的錯(cuò)誤次數(shù)。通過腦力激蕩法，從問題的迫切性，上級重視程度、可行性、圈能力等方面圈員采用3個(gè)等級打分，每項(xiàng)按5分、3分、1分進(jìn)行打分[2]。得分最高的主題為"降低住院患者治療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的錯(cuò)誤次數(shù)"。上述4個(gè)方面的評分為30分、18分、28分、28分，總分為104分。因此選中其為本次品管圈活動(dòng)的主題。

1.2.2活動(dòng)計(jì)劃擬訂 圈長負(fù)責(zé)此次圈活動(dòng)的計(jì)劃擬訂并制作甘特圖，決定活動(dòng)日程及工作安排。擬定在2015年3月30日之前完成活動(dòng)。活動(dòng)計(jì)劃書上報(bào)科室，取得科室審批后立即展開品管圈活動(dòng)。

1.2.3現(xiàn)狀把握 根據(jù)目前神經(jīng)外科住院患者計(jì)費(fèi)是依據(jù)醫(yī)囑來執(zhí)行，各圈員畫出醫(yī)囑開具后計(jì)費(fèi)流程圖通過品管圈會(huì)議統(tǒng)一討論后找出此次活動(dòng)的重點(diǎn)并制定住院患者治療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)查檢表。內(nèi)容包括9類：不應(yīng)實(shí)施的治療項(xiàng)目有醫(yī)囑、治療項(xiàng)目醫(yī)囑漏下、治療項(xiàng)目醫(yī)囑數(shù)量錯(cuò)誤、藥品與治療醫(yī)囑沒有配套下、護(hù)士計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤、治療項(xiàng)目醫(yī)囑歸屬錯(cuò)誤、實(shí)施的治療項(xiàng)目無醫(yī)囑、治療項(xiàng)目醫(yī)囑重復(fù)下、治療項(xiàng)目醫(yī)囑護(hù)士未審核。從2014年12月23日～2015年1月4日，對691項(xiàng)住院治療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)情況進(jìn)行檢查， 錯(cuò)記59次，錯(cuò)計(jì)費(fèi)率29.5次/w。

1.2.4目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)查檢表統(tǒng)計(jì)結(jié)果制作柏拉圖（圖1）列出錯(cuò)誤計(jì)費(fèi)項(xiàng)目，可見不應(yīng)實(shí)施的治療項(xiàng)目有醫(yī)囑、治療項(xiàng)目醫(yī)囑漏下、治療項(xiàng)目醫(yī)囑數(shù)量錯(cuò)誤、藥品與治療醫(yī)囑沒有配套下這幾項(xiàng)列在前4位。根據(jù)"80-20法則"[3]。可將這4項(xiàng)作為子目標(biāo)，設(shè)定為本次品管圈活動(dòng)主要要解決的問題。

圖1 改善前住院患者治療項(xiàng)目錯(cuò)誤計(jì)費(fèi)柏拉圖

總目標(biāo)值設(shè)定：根據(jù)公式設(shè)定總目標(biāo)值[4]：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力）。此次品管圈的圈能力設(shè)定為50%。根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查統(tǒng)計(jì)改善重點(diǎn)為86.4%?，F(xiàn)況值為住院患者治療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)差錯(cuò)率29.5次/w。故本次活動(dòng)的目標(biāo)值=29.5-（29.5×86.4%×50%）=16.76。在2015年3月20日前將住院患者治療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)之差錯(cuò)率由29.5次/w降低至16.76次/w。

子目標(biāo)值設(shè)定：在2015年3月20日之前將不應(yīng)實(shí)施的治療項(xiàng)目有醫(yī)囑的從9.5次/w降到5.4次/w；治療項(xiàng)目醫(yī)囑漏下的從9次/w降到5.1次/w；治療項(xiàng)目醫(yī)囑數(shù)量錯(cuò)誤的從3.5次/w降到1.95次/w；藥品與治療醫(yī)囑沒有配套下的從3.5次/w降到1.95次/w。

1.2.5解析 通過頭腦風(fēng)暴列出特性要因圖（魚骨圖）[5]，從人員、材料、環(huán)節(jié)、方法4個(gè)方面進(jìn)行分析。找出住院患者治療項(xiàng)目錯(cuò)誤計(jì)費(fèi)的各種因素，然后再進(jìn)行原因分析找出真因，制定真因調(diào)查表在醫(yī)生和護(hù)士間進(jìn)行問卷調(diào)查。最終找出導(dǎo)致錯(cuò)誤計(jì)費(fèi)的根本原因是無正確的治療項(xiàng)目電子醫(yī)囑模板和電腦沒有自動(dòng)生成計(jì)費(fèi)數(shù)量和捆綁計(jì)費(fèi)。

1.2.6對策實(shí)施與檢討 我們沒有辦法更改信息系統(tǒng)就只有規(guī)范我們自己的操作和行為。針對無正確的治療項(xiàng)目電子醫(yī)囑模板和電子醫(yī)囑錄入和計(jì)費(fèi)規(guī)范這2個(gè)問題點(diǎn)逐個(gè)設(shè)計(jì)PDCA計(jì)劃[6]。由圈內(nèi)的醫(yī)生和護(hù)士共同制定神經(jīng)外科治療項(xiàng)目公共電子醫(yī)囑模板。將特殊和常用的治療項(xiàng)目醫(yī)囑模板制定成文檔打印出來粘貼在每位醫(yī)生的電腦桌上一份，供醫(yī)生錄入醫(yī)囑時(shí)參考。制作一份圖文并茂的神經(jīng)外科治療項(xiàng)目醫(yī)囑錄入的PPT教程在每位醫(yī)生和護(hù)士站的電腦上拷貝一份供醫(yī)生和護(hù)士參考。醫(yī)囑錄入教程的PPT由圈長和圈內(nèi)的醫(yī)生每月定期維護(hù)。將醫(yī)囑錄入培訓(xùn)納入每一位新入科的醫(yī)生（本院的、進(jìn)修的、實(shí)習(xí)的）的入科教育并指定由一名圈員醫(yī)生負(fù)責(zé)。每月的醫(yī)護(hù)溝通會(huì)上例行進(jìn)行一次電子醫(yī)囑錄入和計(jì)費(fèi)規(guī)范的培訓(xùn)。圈長負(fù)責(zé)對全科護(hù)士進(jìn)行電子醫(yī)囑審核和計(jì)費(fèi)流程的培訓(xùn)力爭做到人人知曉和會(huì)運(yùn)用。

2結(jié)果

2.1有形成果 再次制定查檢表統(tǒng)計(jì)2015年3月10日～24日，對787項(xiàng)住院治療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)情況進(jìn)行檢查， 錯(cuò)記14.5次，錯(cuò)計(jì)費(fèi)率3.68次/w。

2.1.1總目標(biāo)改善成果 住院患者治療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤次數(shù)名由改善前的29.5次/w降低至7.25次/w。

2.1.2子目標(biāo)改善成果 不應(yīng)實(shí)施的治療項(xiàng)目有醫(yī)囑的從9.5次/w降到3.5次/w；治療項(xiàng)目醫(yī)囑漏下的從9次/w降到3.5次/w；治療項(xiàng)目醫(yī)囑數(shù)量錯(cuò)誤的從3.5次/w降到1.5次/w；藥品與治療醫(yī)囑沒有配套下的從3.5次/w降到1.5次/w。均顯著低于目標(biāo)值，見表1。

2.2無形成果 用評估問卷表，對8項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評價(jià)，內(nèi)容為：和諧程度、積極性、責(zé)任感、溝通配合、愉悅感、凝聚力、解決問題的能力、品管圈手法運(yùn)用。分別由各圈員評分，最高5分、最低1分。統(tǒng)計(jì)圈員評分，改善前后對比，在以下8個(gè)方面取得顯著的無形成果（圖2），由圖2可見，通過本次品管圈活動(dòng)成員的整體素質(zhì)明顯提高。

圖2 無形成果

3 討論

品管圈活動(dòng)降低了神經(jīng)外科住院病人治療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤次數(shù)，計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤次數(shù)由品管圈活動(dòng)前的29.5次/w降至品管圈活動(dòng)后的7.25次/w。品管圈圈員采取科學(xué)的方法分析原因，針對要因制定對策、實(shí)施對策，通過效果確認(rèn)、評價(jià)，取得了良好的成效。住院病人治療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤次數(shù)明顯減少。即維護(hù)了患者的合法權(quán)益也減少了科室和醫(yī)院的損失[7]。

通過開展此次品管圈活動(dòng)，首先完善醫(yī)囑錄入和計(jì)費(fèi)流程，規(guī)范了醫(yī)生錄入醫(yī)囑和護(hù)士審核醫(yī)囑及計(jì)費(fèi)的行為。因?yàn)獒t(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)信息的不完善，治療項(xiàng)目醫(yī)囑錄入不準(zhǔn)確就直接影響醫(yī)療收費(fèi)，再者醫(yī)生對收費(fèi)的治療項(xiàng)目醫(yī)囑錄入不熟悉也就影響了護(hù)士的計(jì)費(fèi)。所以為了把住源頭關(guān)，制定神經(jīng)外科醫(yī)囑錄入培訓(xùn)教材和治療項(xiàng)目電子醫(yī)囑模板以及醫(yī)囑審核規(guī)范對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員熟悉收費(fèi)項(xiàng)目，掌握收費(fèi)規(guī)范，維護(hù)費(fèi)用。避免因計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的不足之處引起的費(fèi)用誤差。

通過開展此次品管圈活動(dòng)，使圈員的個(gè)人綜合素質(zhì)得到提升。個(gè)別圈員對于圖表的制作和繪圖技能較前大大提高。思考問題和分析問題的能力也較前有所提升。圈員的和諧程度、積極性、責(zé)任感、溝通配合、愉悅感、凝聚力、解決問題的能力、品管圈手法運(yùn)用等方面均有不同程度的提高。

醫(yī)療收費(fèi)的正確與否關(guān)系到患者的切身利益和醫(yī)院的正常業(yè)務(wù)收入。有報(bào)道稱醫(yī)療費(fèi)用爭議約占各種醫(yī)療糾紛的1/4[8]。將品管圈活動(dòng)運(yùn)用于科室醫(yī)療收費(fèi)管理中，做到不多收費(fèi)、少收費(fèi)使病人滿意，也大大提升了醫(yī)院的服務(wù)形象。該次品管圈活動(dòng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑錄入及計(jì)費(fèi)流程、醫(yī)囑錄入規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療費(fèi)用管理建立長效機(jī)制，并在以后工作中不斷完善[7]。

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編輯/孫杰