李俊明

【摘要】 目的：探究腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2013年3月-2015年3月收治的120例膽總管結(jié)石患者，按照患者住院尾號(hào)的奇偶數(shù)分成觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組通過(guò)腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療，對(duì)照組給予傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療，隨訪(fǎng)觀察12個(gè)月，對(duì)比兩組臨床療效。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)和住院的時(shí)間，均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組復(fù)發(fā)率分別為5%、15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膽總管結(jié)石經(jīng)腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療，治療效果較佳，且安全、可靠，值得臨床深入推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 膽總管切開(kāi)取石術(shù)； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.066 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）01-0118-02

膽石，即為膽總管內(nèi)產(chǎn)生的結(jié)石，為膽道系統(tǒng)中比較多發(fā)的結(jié)石癥，一般位于膽總管的下段[1]。主要的臨床表現(xiàn)為絞痛和高熱、寒戰(zhàn)、黃疸等，若未及時(shí)治療，會(huì)使得患者出現(xiàn)膽管梗阻、急性化膿性膽管炎，對(duì)患者的生存質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重的影響[2]。當(dāng)前，臨床方面對(duì)這類(lèi)病癥多通過(guò)手術(shù)取石術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)針對(duì)本次研究展開(kāi)具體的報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2013年3月-2015年3月收治的120例膽總管結(jié)石患者，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組男42例，女18例；年齡40～66歲，平均（53.4±4.4）歲。其中單發(fā)性結(jié)石22例，多發(fā)性結(jié)石38例。對(duì)照組男44例，女16例；年齡42～66歲，平均（54.7±4.5）歲。其中單發(fā)性結(jié)石24例，多發(fā)性結(jié)石36例。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有一定的可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療，患者行全身麻醉，于右上腹經(jīng)腹部切口，切開(kāi)腹腔后確定膽總管位置，游離膽囊動(dòng)脈，暴露膽總管前壁，于膽總管中段行膽總管切開(kāi)，通過(guò)膽道鏡輔助，將膽總管結(jié)石取出。取石后膽道沖洗，置T管。術(shù)后2～3周進(jìn)行T管造影，若無(wú)異常情況，可于造影后2～3 d將T管拔出，若發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，則行膽道鏡取石。

觀察組給予腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療。腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)操作的方法：實(shí)行氣管插管全身麻醉，確?；颊哳^高腳低位，右側(cè)保證高斜位。然后，建立人工氣腹，通過(guò)腹腔鏡設(shè)備將膽囊三角部分充分暴露，并將膽囊管、膽囊動(dòng)脈分離，利用吸收夾實(shí)行離斷處理后，將膽囊切除。通過(guò)腸耙將十二指腸牽拉于下端位置，確保十二指腸的韌帶部分可充分暴露于手術(shù)視野中。將膽總管前臂充分分離，于膽總管前臂無(wú)血管位置，做豎向1 cm的切口。膽汁全部吸出后，于腹腔鏡下直視結(jié)石，并將結(jié)石部分取出。通過(guò)Trocar將纖維膽道鏡置入，于膽總管和Trocar頭端相觸、停止推進(jìn)。采取腹腔鏡明確Trocar頭端的部位，并作以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，確保纖維膽道鏡進(jìn)到膽總管。纖維膽道鏡下，對(duì)膽總管和肝總管石鍋存在結(jié)石進(jìn)行檢查，若存在結(jié)石應(yīng)通過(guò)取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。對(duì)結(jié)石是否取盡進(jìn)行充分的觀察，取石網(wǎng)籃于封閉的狀態(tài)下，可順利通過(guò)膽胰壺腹括約肌，即為結(jié)石全部取盡。最后，需利用纖維膽道鏡對(duì)患者膽管內(nèi)是否存在腫瘤和結(jié)石情況進(jìn)行充分的檢查，并對(duì)膽道是否產(chǎn)生狹窄進(jìn)行嚴(yán)格檢查，若沒(méi)有產(chǎn)生上述的情況，應(yīng)留置T管實(shí)行引流，將膽總管、手術(shù)切口部分仔細(xì)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪(fǎng)觀察12個(gè)月，分析比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)和胃腸道功能恢復(fù)、住院的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較

隨訪(fǎng)12個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率為5%（3/60）；對(duì)照組復(fù)發(fā)率為15%（9/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

膽總管結(jié)石屬于臨床多發(fā)疾病，通常臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜，主要表現(xiàn)出膽總管梗阻及合并急性化膿性膽囊炎，清除結(jié)石之前，患者癥狀發(fā)作反復(fù)[3-4]。膽總管結(jié)石的典型臨床癥狀包括對(duì)穿性背部疼痛、上腹絞痛、高熱、寒戰(zhàn)等，部分患者會(huì)發(fā)生黃疸。如果膽管下部存在梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁并未出現(xiàn)纖維化萎縮，則表現(xiàn)出右上腹腫大，存在囊性包塊，且伴有壓痛。若患者表現(xiàn)出松弛性高熱，并伴有膽汁瘀滯、肝細(xì)胞損害等中毒癥狀，則可能為急性梗阻性化膿性膽管炎。如果就診治療較晚或者解除梗阻不及時(shí)，將發(fā)生感染加劇，造成全身毒血癥，發(fā)生中毒性休克，甚至直接危及患者的生命安全，因此，及時(shí)治療膽總管結(jié)石至關(guān)重要[5]。

以往臨床治療該疾病的方式主要是傳統(tǒng)開(kāi)腹取石手術(shù)治療，這種手術(shù)技術(shù)相對(duì)來(lái)講比較成熟，但是其治療的過(guò)程具有手術(shù)創(chuàng)傷性大、術(shù)中出血量多和術(shù)后恢復(fù)速度慢等特點(diǎn)，對(duì)患者的預(yù)后會(huì)構(gòu)成直接的影響。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)成為新的治療方式。這種微創(chuàng)治療方式在總膽管結(jié)石患者的治療中應(yīng)用廣泛。結(jié)合國(guó)內(nèi)、外相關(guān)的報(bào)道，這種手術(shù)取石清除率較高，約為95.2%左右，且病死率較低[6]。由此能夠看出，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)的臨床療效較好。

腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括：視野清晰、開(kāi)闊，可明確分離組織，降低對(duì)患者的損害，并減少術(shù)中出血量；微創(chuàng)，對(duì)腹壁切口不會(huì)構(gòu)成較大的損傷，并能夠降低腹腔鏡對(duì)其他臟器功能構(gòu)成的影響；手術(shù)應(yīng)激較小，不會(huì)對(duì)胃腸道構(gòu)成嚴(yán)重的干擾，且可促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)；手術(shù)后不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的疼痛感，利于提高患者的生活質(zhì)量。腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)，能夠在直視下對(duì)腹腔實(shí)行全面的探查，所以，手術(shù)療效顯著，且安全、可靠[7]。

腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)需要注意的事項(xiàng)包括：電鉤對(duì)腹膜組織實(shí)行分離，并將膽總管切開(kāi)，這時(shí)易于使得膽總管發(fā)生狹窄的現(xiàn)象。這時(shí)，對(duì)于膽總管直徑較小者，需謹(jǐn)慎使用腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療；存在膽囊切除史和右上部手術(shù)史者，應(yīng)結(jié)合患者具體的情況，合理的使用腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)；塊狀非沙泥狀結(jié)石應(yīng)低于5個(gè)，若手術(shù)中產(chǎn)生嚴(yán)重的膽囊三角粘連情況，需在第一時(shí)間中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽總管探查取石。手術(shù)的過(guò)程，應(yīng)實(shí)行膽道方面的檢查，確保手術(shù)操作輕盈、準(zhǔn)確，并加強(qiáng)對(duì)患者動(dòng)脈搏動(dòng)情況的檢查。若出現(xiàn)黃色膽汁，可再將膽總管切開(kāi)，防止對(duì)血管構(gòu)成嚴(yán)重的損傷。膽總管切開(kāi)的時(shí)候，應(yīng)保持謹(jǐn)慎，避免穿透膽總管壁構(gòu)成后方門(mén)靜脈損傷，使得患者發(fā)生大出血的情況。取石的解讀那，應(yīng)確保將結(jié)石取盡。確保膽總管下端通暢條件下，合理的放置T管，并做好膽漏的預(yù)防工作。

付登云[8]在《腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)膽總管切開(kāi)取石臨床療效觀察》中對(duì)腹腔鏡手術(shù)方式進(jìn)行研究。該研究選取158例患者隨機(jī)分兩組，分別采用腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，方法本次研究相似。研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后腸梗阻、術(shù)后出血及術(shù)后膽瘺發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而腹腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、傷口感染發(fā)生率及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組的傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其研究結(jié)果表明，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，本次研究結(jié)果與其結(jié)果相近。本次研究中，觀察組患者采取腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量，明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較，觀察組均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率，顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢?jiàn)，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石治療，療效較佳，且明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹總管切開(kāi)取石術(shù)治療的效果。同時(shí)，能夠有效的降低患者術(shù)中出血量，縮短其住院和手術(shù)時(shí)間，并可促使患者及早恢復(fù)胃腸道功能。

綜上所述，膽總管結(jié)石經(jīng)腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療，療效顯著，同時(shí)安全、可靠，可作為膽總管結(jié)石手術(shù)的首選術(shù)式。

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（收稿日期：2016-09-01）